Клініко-морфологічні прояви класичної форми грибоподібної мікозу Alibert-Bazin і ерітродерміческой форми грибоподібної мікозу Hallopeau, найбільш поширених клінічних варіантів ТЗЛК, досить добре вивчені.Певні труднощі викликає діагностика первинних пухлинних форм ТЗЛК. Можливість розвитку пухлинних (вузлуватих) вогнищ на шкірі без предсуществующих і тривало протікають еритематозних і еритематозно-інфільтратів-них вогнищ (класична форма) була показана ще в 1885 р. М. Vidal і L. Brock. Протягом багатьох років до цієї групи відносили різні пухлинні форми ЗЛК, визначаючи їх назвою «mycosis fungoides a tumeurs de'emblee» («обезголовлений грибоподібний мікоз»). Останнімчас за допомогою іммунофенотіпірованія клітин пухлинного проліферати показана морфологічна гетерогенність первинних пухлинних форм ЗЛК. У науковій літературі групу цих лімфом іноді позначають як «поп mycosis fungoides» ЗЛК. Диференціальний діагноз зазвичай проводиться з пухлинної стадією класичної форми грибоподібної мікозу, лімфоцітомой, лейкеміди, саркоїдоз, лепру, глибокими мікозами. Найбільш вірогідно діагноз захворювань, які відносять до цієї групи, встановлюється напідставі комплексної оцінки клінічних проявів, морфологічних і імунофенотипових ознак.
В останні роки як особливий морфологічний варіант Т-клітинної злоякісної лімфоми шкіри стали виділяти крупноклеточние лімфоми. У перших повідомленнях про крупноклеточной лімфомі вказувалося про високу частоту цієї лімфоми серед дітей (так звана Ki-1-лімфома дітей), проте в подальших роботах було показано, що цялімфома може бути у хворих всіх вікових груп.
В даний час розрізняють наступні самостійні клініко-морфологічні варіанти пухлинних форм Т-клітинної злоякісної лімфоми шкіри великоклітинна анапластіческій. плеоморфну і їм-мунобластную. Крім того, крупноклеточние лімфоми поділяють на два класи за здатністю більшості клітин проліферати експресувати CD30-антиген: CD30-позитивні іCD30-негативні пухлини. До першого класу відносять великоклітинна анапластіческій CD30 + лімфому, плеоморфние (з малих, середніх або великих клітин) і імунобластні CD30 + лімфоми, до другого класу - імунобластні і лімфобластні CD30-лімфоми. Експресія CD30-MapKepoB на лімфоцитах можлива при всіх морфологічних типах крупноклітинних лімфом, але частіше це буває при анапластіческом і готеоморфном варіанті.
Великоклітинна лімфому можна діагностувати, коли розміри злоякісних клітин, типових для даного процесу, в 4 рази і більше перевищують розміри малого лімфоцита, а в інфільтраті такі клітини складають не менше 25% від загального клітинного складу.
Крупноклеточние лімфоми можуть виникати на шкірі первинно (як самостійний клініко-морфологічний варіант злоякісної лімфоми шкіри) або розвиватися внаслідок трансформації зінших дрібноклітинних типів при таких захворюваннях, як грибоподібний мікоз, педжетоідную ретикульоз, лімфоматоідний папулез, що розглядається як перехід цих захворювань до морфологічно більш високого ступеня злоякісності. Зазвичай трансформація грибоподібної мікозу в великоклітинна лімфому настає в запущених стадіях захворювання, зокрема при розвитку вузлуватих пухлинних вогнищ, хоча в окремих випадках вона може виникнути і на більш ранніх стадіях. Морфологічно це проявляєтьсязаміщенням в проліферати ураженої шкіри атипових лімфоцитів малих і середніх розмірів на великі анапластіческіе лімфоїдні клітини.
Анапластіческая великоклітинна CD30 + лімфома тільки недавно стала розглядатися як самостійний варіанту лімфоми і рідко діагностується як первинна шкірна лімфома. Ця лімфома розвивається переважно у чоловіків у віці 60-70 років. Клінічно процес проявляєтьсясолітарні, рідше множинними вогнищами, локалізованими зазвичай в якійсь певній частині тіла, у вигляді папул, вузлів або пухлин, схильних до виразки. Поширений процес знаходять тільки у 10% хворих цією формою ЗЛК, так само як рідко буває ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Певною переважної локалізації вогнищ ураження немає. Пухлинні вузли відрізняються схильністю до спонтанного регресу, низькою метастазуючою активністю і високою чутливістю дорадіотерапії. Іноді вузли поширюються в підшкірну жирову клітковину і мають клінічне схожість із злоякісною фіброзної гістіоцитоми.
Гістологічно в біоптатах таких пухлин під епідермісом з вираженими ознаками атрофії розташовується густий, частіше поліморфноклітинний проліферати, що складається як з власне пухлинних клітин, так і з лімфоцитів реактивного характеру. Пулпухлинних клітин плеоморфен і може містити різні пропорції анапластіческіх клітин, які можуть бути розсіяними або у вигляді кластерів. Анапластіческіе пухлинні клітини мають ядра округлої, овальної або неправильної форми, широку зону цитоплазми. При імуногістохімічному дослідженні великі клітини демонструють виражене мембранне і точкове парануклеарное фарбування комплексу Гольджі з антитілами до CD30. Пул реактивних клітин може містити імунобласти - клітини з круглими абоовальними світлими ядрами, в яких проглядаються центрально розташовані ядерця. Епідермотропность проліферати може бути, але може й не бути. Визначаються також морфологічні ознаки запального процесу.
При іммунофенотіпірованіе клітинного складу проліферати за допомогою моноклональних антитіл зазвичай виявляється Хелперно фенотип проліферуючих лімфоцитів, хоча може спостерігатися і Т-супресорний фенотипатіпічнихлімфоцітов. Серед клітин проліферати багато аберантних лімфоцитів, а також лімфоцитів, що характеризуються втратою маркерів пан-Т-клітинних антигенів: (CD2 CD3. CD5 і CD7) і маркерів CD45RO. Крім того, спостерігається значна кількість клітин, активно експресуються СОЗО-антиген та інші маркери активації. Зустрічаються також кластери (скупчення) CD30 + анапластіческіх пухлинних клітин. Крім зазначених маркерів великі анапластіческіе клітини можуть експресувати епітеліальнімембранні антигени. Причому пухлинні клітини при первинних крупноклітинних анапластіческіх лімфомах експресують ці маркери значно рідше, ніж при системних анапластіческіх крупноклітинних лімфомах, коли шкіра втягується в патологічний процес вдруге, що має значення в диференційній діагностиці. Іншим відмітною ознакою є відсутність специфічних генетичних ознак при первинній шкірної анапластичної лімфомі, в той час як при системному процесі знаходятьхарактерні міжхромосомні транслокації t (2; 5) (р23; q35).
Клінічно встановити перехід одного морфологічного типу лімфоми в інший буває досить складно. Найчастіше трансформація в великоклітинна лімфому виникає у хворих з пухлинними варіантами ТЗЛК, що робить прогноз для таких хворих менш сприятливим, особливо якщо трансформація настає рано, тобто протягом перших двох років розвитку захворювання.Більшість хворих з крупноклеточной анапластичної CD30 + лімфомою мають відносно сприятливий прогноз для життя, середня тривалість якої становить близько 4 років з моменту констатації даного морфологічного діагнозу.
Плеоморфние Т-лімфоми поділяють в залежності від переважання в проліфератеатіпічних лімфоцитів різних розмірів на дрібноклітинні, среднеклеточние і крупноклеточние лімфоми. Клінічноплеоморфние лімфоми є бляшкової та /або вузлуваті вогнища різних розмірів, які зазвичай мають тенденцію до угруповання і із'звленію. Найчастіше діагноз верифікується на підставі морфологічних і імунофенотипових даних. Пухлинні клітини експресують фенотип Т-лімфоцитів (CD3 +, CD4 +, CD8 + /-). Експресія цими клітинами СОЗО-антигенів відзначається рідко і в тих випадках, коли захворювання позначається як СОЗО-позитивна (CD30 +) плеоморфна Т-клітинна лімфома.
Плеоморфние лімфоми можуть протікати як відносно спокійно, так і носити агресивний характер. Відзначають, що прогноз більш сприятливий, коли процес виникає de novo, ніж при трансформації грибоподібної мікозу в цей морфологічний варіант ЗЛК.
Як самостійні морфологічні варіанти крупноклітинних пухлинних форм Т-клітинної злоякісної лімфоми шкір і розглядаються імунобластні і лімфобластний типи, які також поділяються на CD30 + і CD30-, тобто на більш-менш сприятливі за даним фе-нотіпіческому маркеру. Належність захворювання до ТЗЛК підтверджується фенотипування проліферуючих клітин, які найчастіше мають фенотип хелперно-індукторних Т-клітин.
У групі пухлинних варіантів Т-клітинної злоякісної лімфоми шкіри в останніроки стали виділяти пухлини, ідентифікація яких також заснована переважно на імунофенотипових маркерах. До таких пухлин відносяться лімфоми з цитотоксическим фенотипом, при яких більшість пухлинних клітин експресують CD8 маркери; лімфоми шкіри, обумовлені проліферацією натуральних кілерів, які характеризуються експресією злоякісними лімфоцитами маркерів CD56 CD16.
Дані пухлини розвиваються в шкірі досить рідко, клінічно є плямисті і бляшкової вогнища, дуже подібні до грибоподібним мікозом, нерідко протікають агресивно і швидко закінчуються летальним результатом. Їх необхідно диференціювати зі специфічними проявами в шкірі системних лімфом з аналогічним фенотипом проліферуючих клітин, які спостерігаються значно частіше, ніж первинні шкірні лімфоми з таким фенотипом. ТЗЛК, що характеризуються переважною проліферацією CD8 + лімфоцитів, необхідно диференціювати з педжетоідную ретикульоз, при якому також може визначатися проліферація лімфоцитів з маркерами CD8.
Гістологічно при даних пухлинах визначаються виражений епідермотропізм лімфоцитів з інфільтрацією базального шару епідермісу церебріформнимі клітинами, дифузний проліферати в дермі, виражений набряк колагену, ангіодеструкція.
При пухлинних формах Т-клітинної злоякісної лімфоми шкіри визначення клона злоякісних лімфоцитів може підтверджуватися генотипічними дослідженнями, виявляють перебудову структур Т-клітинного рецептора на мембранах проліферуючих лімфоцитів. При цьому може бути діагностований дуже рідкісний іммуногенотіпіческій тип ЗЛК - у /5 Т-клітинна лімфома, при якій проліферуючі Т-клітини несуть на своїй поверхні у /5 Гете-родімер Т-клітинного рецептора.
Клінічно такі пухлини характеризуються численними бляшками і вузлами, що локалізуються переважно на нижніх кінцівках. Проте зустрічаються випадки з множинними генералізованими вогнищами поразки. Гістологічна картина може бути схожою з грибоподібним мікозом, визначається характерний епідермотропний інфільтрат, що складається в основному з церебріформних клітин, або дифузний інфільтрат в дермі, в клітинному складі якого визначається велика кількість лімфоїдних клітин з плеоморфние ядрами. Захворювання характеризується агресивним перебігом, вираженою резистентністю до проведеної цитостатичної терапії і швидко (протягом 15-2 років) закінчується смертельним результатом.
Таким чином, група пухлинних форм Т-клітинної злоякісної лімфоми шкіри (Поп mycosis fungoides) досить різнорідна, і діагноз таких лімфом ставиться швидше за морфологічними, фенотипическим і генотипів ознаками, ніж по клінічній картині захворювання.
Нижче представлені інші, більш рідко зустрічаються клінічні варіанти Т-клітинної злоякісної лімфоми шкіри.