Людмила Михайлівна Огородова
Професор, зав. кафедрою факультетської педіатрії Сибірського державногомедичного університету (м. Томськ)
Тетяна Анатоліївна Євдокимова
Канд. мед. наук, ас. кафедри
В останні роки велика увага приділяється вивченню впливу паразитарних інвазій на розвиток і перебіг алергічних захворювань. Такий підвищений інтерес до даної проблеми виник у зв'язку з висунутої F. Martinez і P. Holt в 1994 р. "hygiene hypothesis",пояснюватиме парадоксально низьку частоту алергічних захворювань в країнах з низьким рівнем життя[8]. Згідно даної "гігієнічної гіпотезі", рецидивуючі інфекції дають потужний стимул імунній системі на переорієнтацію імунної відповіді в бік Th1-профілю лімфоцитів, що сприяє попередженню розвитку алергенної сенсибілізації у дітей. На відміну від інших інфекцій, в патогенезі гельмінтозів велику роль відіграють алергічні реакції негайного й уповільненого типів,визначаючи стереотипність клініки гельмінтозів та їх схожість з алергічними захворюваннями[1, 4]. Еволюційної основою імунної відповіді при гельмінтозах є підвищена продукція імуноглобулінів Е (IgE) і виражена активність Th2-популяції лімфоцитів. Дослідження, проведені у Венесуелі, припускають, що паразитарні хвороби стимулюють вироблення IgE. Однак повторні і хронічні інвазії пригнічують синтез реагінових антитіл[7]. Переважання активності Th2-лімфоцитів ввідповідь на алергени характерно і для атопічної бронхіальної астми (БА).
Західна Сибір є гіперендемічних вогнищем опісторхозу. Ураженість місцевого населення даними гельмінтом на окремих територіях досягає 97%[2, 3, 5]. Враховуючи, що в останні десятиліття відзначається збільшення поширеності БА серед дітей Західно-Сибірського регіону, "гігієнічна гіпотеза" вимагає додаткового обговорення в аспекті впливу супутньоїопісторхозной інвазії на ризик розвитку та запальна відповідь при атопічної БА.
З цією метою в Томській області в 1998-2001 рр проведено проспективне клініко_патогенетіческое дослідження, в рамках якого було обстежено 150 дітей у віці від 6 до 16 років, що спостерігалися на базі Обласної дитячої лікарні. Оцінювали клінічний перебіг атопічної БА в двох групах пацієнтів в залежності від наявності (БА, що протікає на тлі опісторхозу, n = 40) або відсутності(Ізольована БА, n = 40) опісторхозной інвазії. Крім того, вивчалася клінічна характеристика опісторхозу у хворих, що мають хронічний перебіг даного паразитоза при одночасній відсутності алергічних захворювань і алергічного анамнезу (хронічний Опісторхоз , N = 40).
У цих групах проводилось визначення маркерів алергічного запалення: IgE, ІЛ-4 ІЛ-5 ФНП-альфа та ІФ-гамма, еозинофілів індукованої мокротиння (ЕІМ), еозинофілівназального секрету (Енс); досліджувалися функція зовнішнього дихання і ступінь бронхіальної гіперреактивності в метахоліновом тесті. Вимірювання проводили початково і в динаміці через 6 місяців після антигельминтной терапії.
Комплексне клініко-імунологічне спостереження за пацієнтами, включеними в дослідження, здійснювалося протягом 1 року. Контрольну групу склали 30 практично здорових дітей того ж віку, які не мають алергічних захворювань і гельмінтозів.
Спостереження показало, що для пацієнтів з БА, поєднаної з опісторхозу, було характерно неконтрольоване протягом БА, на відміну від хворих без інвазії. Поява симптомів астми у хворих БА, що протікала на тлі опісторхозу, як правило, співпадало з симптомами з боку желудочно_кішечном тракту (ШКТ), причому у них була зареєстрована більш висока частота гастроезофагеального рефлюксу у порівнянні з хворими ізольованою БА або хронічним описторхозом.
Дляінвазованих пацієнтів з БА були характерні достовірно нижчі, ніж при ізольованій БА, значення таких маркерів запалення, як ІЛ-4 ІЛ-5 ФНП-альфа, ІФ-гамма, ЕІМ і Енс. Порівняно низька активність алергічного запалення у пацієнтів з БА, що протікає на тлі опісторхозной інвазії, підтверджувалася також і даними, що характеризують протягом БА: зниженням бронхіальної гіперреактивності (PC20 метахоліном 49 ± 07 мг /мл) і рівня ЕІМ (129 ± ± 21%) порівняно з групоюізольованою БА (18 ± 10 мг /мл; 245 ± ± 27% відповідно).
Контрольне клініко-імунологічне обстеження хворих, проведений через 6 місяців після антигельминтной терапії, показало позитивну динаміку клінічного перебігу БА у пацієнтів з поєднаною патологією, які отримували адекватну протизапальну базисну терапію. Так, у них достовірно зменшилася частота денних і нічних симптомів, а також потреба в бронхолітиків; не зареєстровано звернень за невідкладною допомогою.
Поряд з цим у пацієнтів з поєднаною патологією зазначалося наростання рівня маркерів запалення в порівнянні з вихідними значеннями до дегельмінтизації. Одночасно відбувалося підвищення рівня бронхіальної гіперреактивності (28 ± 08 мг /мл) і збільшення числа ЕІМ (224 ± 16%). Навпаки, у хворих на хронічний описторхозом в динаміці відзначалося зниження значень досліджуваних маркерів алергічного запалення, і через 6 місяців після антигельминтной терапії вони були порівнянні з контрольними (малюнок).
Динаміка маркерів запалення на тлі антигельминтной терапії.
Таким чином, обговорюючи проведене дослідження з точки зору "гігієнічної гіпотези", можна зробити висновок, що отримані результати не повною мірою відповідають її основним положенням. Зрозуміло, що дана гіпотеза розглядає інфекційні чинники ризику в аспекті їх впливу на частоту формування атопічних захворювань, у той час як наше дослідження виконано при вже сформувалася атопічної БА. У такій ситуації можна оцінювати опісторхоз тільки як супутнє захворювання, яке, як показали результати роботи, справляє негативний вплив на клінічну характеристику БА, приводячи до її неконтрольованого течією.
З іншого боку, дослідження, виконане в дизайні "випадок-контроль", дозволило позначити базисні механізми атопічною БА, що протікає на тлі опісторхозу. Определявшиеся маркери запалення мали достовірно більш низькі значення у хворих БА, інвазованих опісторхісамі. По всій видимості, інфікування даними гельмінтом може розглядатися як фактор, що запобігає прогресуванню запалення при атопічної БА у дітей. Отримані дані узгоджуються з результатами виконаних за останні 5 років робіт, що стосуються інших паразитарних інвазій (шистосомоз, аскаридоз, токсокароз)[1, 6, 9].
Здавалося б, результати дозволяють з оптимізмом поглянути на поширеність БА на території ОбьІртишского басейну - самого великого і інтенсивного світового вогнища опісторхозу. Але, згідно з проведеними в Росії епідеміологічним дослідженням, поширеність БА в Томську, Новосибірську, Барнаулі, ендемічних по опісторхозу, становить від 65 до 8%, в той час як в неендемічних місцевостях: Іркутську - 94%, Ангарську - 10% , у Воронезькій області - 127%. Згідно епідеміологічним даними, наведеними на підтвердження положень "гігієнічної гіпотези" F. Martinez і P. Holt, в країнах Заходу з високим рівнем життя відзначається найбільша захворюваність БА і, навпаки, зниження її поширеності у країнах, де висока ураженість населення гельмінтами.
Таким чином, опісторхоз, аналогічно до інших вивченим гельмінтозів, вносить істотний вклад протягом атопічної БА у дітей, знижуючи активність запалення і рівень бронхіальної гіперреактивності.
Однак порівняльні епідеміологічні дані по регіонах Росії, ураженим і неураженої цим гельмінтом, не дозволяють стверджувати, що опісторхозная інвазія надає значущий вплив на поширеність БА. У цій частині "hygiene hypothesis" не відповідає реальній клінічній практиці в Росії і вимагає подальшого вивчення.
Cписок літератури
1. Мазманян М.В. та ін //Мед. паразітол. 1997. № 4. С. 54.
2. Павлов Б.А. та ін //Мед. паразітол. 1982. № 5. С. 24.
3. Стреліс А.К. та ін Туберкульоз і бронхіальна астма на тлі опісторхозу. Томськ, 1988. 270 с.
4. Чебишева Н.В. та ін Гельмінтози: органно-системні процеси в їх патогенезі та лікуванні. М., 1998. 236 с.
5. Яблоков Д.Д. Опісторхоз людини. Томськ, 1979. 239 с.
6. Biggelaar A.H.J. et al. //Lancet. 2000. V. 356. P. 1723.
7. Lynch N.R. et al. //J. Allergy Clin. Immunol. 1998. V. 101. P. 217.
8. Martinez F.D., Holt P.G. //Lancet. 1994. V. 354. P. 12.
9. Perez M. et al. //Trans. R. Soc. Trop. Med. Hygiene. 1993. V. 87. P. 16.