Медичні статті » Пульмонологія » Принципи антибактеріальної терапії пневмонії | Пульмонологія


алкоголізм і т. д.);
  • хворі з клінічно важко протікає пневмонією незалежно від віку.

У пацієнтів першої групи виражений клінічний ефект може бути отриманий при пероральному прийомі антибактеріальних препаратів. В якості засобів вибору рекомендуються амінопеніцилінів (амоксицилін по фармакокінетичними параметрами краще ампіциліну) і макроліди. До теперішнього часу не виявлено відмінностей в ефективності цих груп,а також окремих представників макролідних антибіотиків. В якості альтернативи рекомендований доксициклін.

У пацієнтів другої групи виражений клінічний ефект може бути отриманий при лікуванні пероральними антибіотиками. Оскільки ймовірність етіологічної ролі грамнегативних мікроорганізмів (у т. ч. володіють деякими механізмами розвитку резистентності) у літніх пацієнтів або осіб із супутніми захворюваннями зростає, то в якості засобів виборурекомендуються «захищені» амінопеніцилінів (ампіцилін /сульбактам, амоксицилін /клавуланат) або целафоспоріни другого покоління (цефуроксімаксетін). Враховуючи ймовірність наявності у даної групи пацієнтів хламідійної або легіонеллезной інфекції, виправданим видається комбіноване лікування з використанням макролідних антибіотиків.

При важкій пневмонії засобами вибору є парентерально вводяться цефалоспорини третього покоління без антисинегнойнойактивності (цефотаксим або цефтріаксон, які доцільно застосовувати в максимальних дозах) в комбінації з макролідами для парентерального введення (еритроміцин, спіраміцин). Наведена комбінація перекриває практично весь спектр потенційних етіологічних агентів важкої пневмонії - як «типових», так і «атипових».

У Росії важкі пневмонії часто лікують комбінаціями з b-лактамів і аміноглікозидів, що не можна вважати достатньообгрунтованим. Аміноглікозидні антибіотики не активні щодо пневмококів і атипових патогенов, мало активні щодо стафілококів. Аргументуючи використання такої комбінації, зазвичай посилаються на можливість розширення спектру дії комбінації, прояв синергізму і подолання можливої резистентності. Проти кожного з цих аргументів є заперечення.

При наявності у грамнегативних аеробних мікроорганізмів чутливості до цефалоспоринами третьогопокоління додавання аміноглікозидів не посилює клінічного ефекту. Подання про високу частоту синергізму між -лактамами і аміноглікозидами дещо перебільшено.

Стійкість грамнегативних аеробних мікроорганізмів до цефалоспоринів третього покоління в даний час практично завжди асоціюється з резистентністю до гентаміцину та тобраміцину (принаймні в Москві). Таким чином, подолати можливу резистентність при використанні такихкомбінацій нереально. Додатковим аргументом проти широкого застосування аміноглікозидів є те, що їх використання повинно супроводжуватися контролем функції нирок і слуху.

Отже, очевидно, що серйозних аргументів на користь широкого використання аміноглікозидів для емпіричної терапії тяжких позалікарняних пневмоній немає, що, звичайно, не виключає їх призначення за показаннями.

У нашій країні протягом багатьох років при емпіричному лікуванніпневмоній практикувалося внутрішньом'язове введення пеніциліну, однак зміна спектру збудників з досить високою питомою вагою гемофільної палички, мікоплазми та інших бактерій, нечутливих до пеніциліну, змусило переглянути тактику антибактеріальної терапії. Поява пеніцилін штамів пневмокока, а також необхідність введення пеніциліну кожні 3-4 години вимагає заміни препарату першої лінії для лікування амбулаторних пневмоній.

Починаючи з 90-хроків у багатьох країнах Західної Європи та Північної Америки розробляються і широко популяризуються національні рекомендації з лікування пневмоній, покликані, з одного боку, забезпечити високоефективну медичну допомогу, а з іншого - мінімізувати вартість лікування.

В даний час необхідність впровадження в повсякденну лікарську практику фармакоекономічних підходів стало очевидно і для вітчизняної медицини. Численні фармакоекономічні дослідження довели: вартість лікування хворого визначається не ціною антибіотика. У значно більшій мірі вона залежить від термінів одужання і витрат на лікування ускладнень.

Фармакоепідеміологіческіх дослідження дозволяють отримати відомості про використання антибактеріальних препаратів при різних захворюваннях в цілому по Росії і в окремих регіонах. Фармакоекономіка дає можливість знайти нові підходи до найбільш раціональному витрачанню коштів. У стаціонарі необхідно мати локальний паспорт антибіотикорезистентності і розроблений на її основі з урахуванням фармакоекономічних показників формуляр антибактеріальних препаратів[8]. Рекомендується більш активно застосовувати пероральні антибіотики, впроваджувати ступінчасту терапію. Ще одна перевага формулярів антибактеріальної терапії - це можливість планувати і своєчасно поповнювати запас препаратів в аптеці, уникати стресових ситуацій, пов'язаних з відсутністю того чи іншого антибіотика для лікування конкретного хворого, а також можливість різко скоротити перелік необхідних лікарні.

Важливість впровадження в клінічну практику раціонально складеного списку антибіотиків пов'язана з необгрунтовано високою частотою їх призначення. Основою побудови формуляра є нозологічна структура пацієнтів, мікробний пейзаж збудників інфекції, характер і рівень резистентності їх до антибіотиків, результати доказових досліджень з порівняльної оцінки ефективності антимікробних препаратів, фармакоекономічний аналіз, а також реальні можливості бюджету, фондів обов'язкового медичного страхування (ОМС) і самих пацієнтів[5].

Серед інфекційних захворювань бронхолегеневі займають провідне становище за загальним обсягом призначаються препаратів і фінансових витрат на їх придбання, при цьому більше 30% антибіотиків вживається при лікуванні хвороб нижніх відділів дихальних шляхів. При призначенні препаратів слід також враховувати вартість лікування і віддавати перевагу економічно доцільним схемами антибіотикотерапії.

Таким чином, основою лікування пневмоній є адекватна антимікробна терапія: облік відповідності призначуваного антибактеріального засобу виділеному або передбачуваного збудника; оптимальне дозування; оптимізація шляхів введення препарату; облік ускладнень захворювання та супутньої патології; профілактика можливих побічних ефектів від застосування препаратів; обгрунтована тривалість лікування; облік вартості препарату.



Література

1. Бєлобородова Н. В. Алгоритми антибактеріальної терапії тяжких інфекцій. М., 1998. С. 62.
2. Дворецький Л. І. Пневмонії у хворих похилого та старечого віку //РМЗ. 1998. № 21. Т. 6. С. 1364-1372.
3. Дворецький Л. І. Пневмонії. Діагностика, лікування, геронтологічні аспекти. М.: Ньюдіамед, 1995. С. 250
4. Нонік В. Є. Пневмонія в літньому і старечому віці. М.: Клінічна герантологія, 1995. С. 9-13.
5. Руднєв В. А. Формуляр антимікробних засобів для відділень реанімації та інтенсивної терапії //Клінічна мікробіологія і антимікробна хіміотерапія. 1999. № 1. Т. 1. С. 68.
6. Сінопальніков А. І., Сидоренко С. В. позалікарняна пневмонія: стандарти емпіричної антибіотикотерапії //Антибіотики й хіміотерапія. 1999. 44 5. С. 22-28.
7. Сінопальніков, Комісарів А. Л. Роль і місце макролідів в сучасних схемах лікування гострої пневмонії //Російський журнал гастроентерології, гепатології та колопроктології. 1996. № 1. С. 50-53.
8. Страчунскій Л. С. Сучасні підходи до застосування цефалоспоринів у відділенні інтенсивної терапії //Вісник інтенсивної терапії. СБ: Антибактеріальна терапія. 1998. С. 13.
9. Чучалин А. Г. Інфекційні захворювання нижніх дихальних шляхів //Пульмонологія. 1999. № 2. С. 6-9.
10. Яковлєв С. В. позалікарняна пневмонія у літніх: особливості етіології, клінічного перебігу та антибактеріальної терапії //РМЗ. № 16. Т. 7. С. 763-768.



...


2 (0,50321)