Проф. В. П. Ерічев, Московський НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца
В. А. Непомнящих, В рач-офтальмолог вищої категорії, Московський НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца

Глаукома - підвищений внутрішньоочний тиск - як і раніше є основною причиною необоротної сліпоти. Цим пояснюється підвищений інтерес офтальмологів до даного захворювання.

Близько 20% людей старше 40 років у Росії та індустріально розвинених країнах Заходу хворі глаукомою. На жаль, захворюваність глаукомою не маєтенденції до зниження. Так що питання її раннього виявлення та лікування є дуже актуальними.

Таблиця 1. ВПЛИВ БЕТА - АДРЕНОБЛОКАКТОРОВ на показники гідродинаміки ока у хворих глаукомою >

Таблиця 2. ВПЛИВ фотіла на стан офтальмотонуса і показники гідродинаміки >>

Так що ж таке глаукома ?

Глаукома відноситься до мультифакторної патології, тобто її розвиток зумовлений кількома причинами. В основі ж даного захворювання лежить порушення циркуляції внутрішньоочної рідини в результаті дистрофічних змін в дренажній системі ока. Однак якщо раніше глаукома трактувалася як захворювання ока, що супроводжується лише підвищенням внутрішньоочного тиску (ВГД), то зараз все частіше про неї говорять як про оптичної нейропатії, що протікає на тлі розладу регуляціїофтальмотонуса. Нові уявлення формують і інший підхід до лікування глаукоми.

З сучасної точки зору, глаукома - це хронічне захворювання органа зору, яке характеризується постійним або періодичним підвищенням ВГД і супроводжується розвитком дистрофічних розладів в передніх шляхах відтоку водянистої вологи, сітківці і зоровому нерві, що призводить до різних порушень зору. Нерідко зорові функції продовжують погіршуватися навіть при нормалізації ВГД.Безпосередньо ж причиною сліпоти при глаукомі є атрофія зорового нерва.

Академік РАМН А.П. Нестеров пропонує аргументовану схему патогенезу первинної глаукоми, основними ланками якої є: спадковість; зміни загального характеру (порушення гемодинаміки, обміну речовин, нейроендокринні розлади); місцеві дистрофічні зміни; порушення гідродинаміки ока (збільшення опору відтоку внутрішньоочної рідиниі підвищення офтальмотонуса); вторинні судинні і дистрофічні зміни в тканинах ока і зоровому нерві.

В результаті дистрофічних змін порушується відтік внутрішньоочної рідини у структурах кута передньої камери, в трабекулярної частини дренажної системи ока. Біохімічні зміни в передній камері призводять до накопичення продуктів перекисного окиснення ліпідів при дефіциті глютатіону як основного компонента антиоксидантної системи. Сукупність багатьохфакторів, таких як гемодинамічні розлади, місцеві дистрофічні і біохімічні зміни, призводить до затримки камерної вологи і до підвищення ВГД. Циркуляція вологи утруднюється, виникає її застій, що призводить до погіршення живлення безсудинних структур очі. В результаті глаукоатозний процес приймає хронічний повільно прогресуючий характер.

На тлі підвищення ВГД і виникає порушення кровообігу в системі, що живить зоровий нерв, розвиваєтьсяглаукоматозная атрофія зорового нерва, гинуть нервові волокна і, як наслідок, втрачаються зорові функції.

Основні принципи лікування глаукоми

З урахуванням факторів, що ушкоджують зоровий нерв, можна намітити принаймні два напрямки в лікуванні глаукоми. Одним з таких чинників є, як відомо, підвищений офтальмотонус, який повинен бути знижений. Обов'язковою слід вважати і лікування, спрямоване наполіпшення кровопостачання та регуляцію метаболічних процесів.

Але до тих пір, поки ми не вивчимо всі ланки патогенезу глаукоми, нормалізацію офтальмотонуса слід вважати найбільш важливою в комплексному лікуванні цього захворювання. Медикаментозна гіпотензивна терапія в зв'язку з цим займає особливе місце, так як вона традиційно й виправдано передує іншим (хірургічного, за допомогою лазера і т.д.) методів лікування глаукоми.

Лікування глаукомипочинають зазвичай з призначення місцевих гіпотензивних препаратів, які застосовуються, як правило, довго, роками, іноді протягом усього життя хворого.

Є з чого вибрати

Всі інстілляціонние препарати гіпотензивної дії в залежності від фармакологічних властивостей можна розділити на кілька основних груп.

Міотікі (холіноміметичну і антихолінестеразних дії) - препарати, механізмгіпотензивної дії яких зводиться до поліпшення відтоку камерної вологи. Найбільшого поширення набув пілокарпін (представник холіноміметіков), найчастіше використовуваний в 1-2% концентрації. Недоліком водних розчинів пілокарпіну є нетривалість їх гіпотензивної дії (зазвичай 3-5 годин).

Використання як розчинників високомолекулярних полімерних сполук з підвищеною в'язкістю (метилцелюлоза, карбоксиметилцелюлоза, полівініловийспирт) подовжує гіпотензивну дію пілокарпіну.

Нерозчинні, насичені пілокарпіном мембрани «Окусерт» здатні рівномірно виділяти препарат протягом 5-7 днів. Очні лікарські плівки на полімерній основі, розроблені за ініціативою співробітників Інституту ім. Гельмгольца, розчиняються в слізної рідини і здатні забезпечити пролонговану дію пілокарпіну - протягом доби. Представляє інтерес порівняльна оцінка ефективності пілокарпіну вЗалежно від лікарської форми. Тривалі клінічні спостереження показали високий гіпотензивний ефект системи пролонгованої дії, перш за все очних лікарських плівок, у порівнянних груп хворих первинної відкритокутової глаукомою.

Існують і інші лікарські форми пілокарпіну, але вони не набули широкого поширення.

Міотікі антихолінестеразних дії (армін, фосфокол, тосмілен) для лікування глаукоми практично незастосовуються.

Що стосується побічних дій пілокарпіну, найбільш часто застосовуваного препарату, то нерідко вказують на його катарактогенность. Однак питання освіти катаракти в глаукомной віч складний, і говорити про пілокарпіну як про препарат, безумовно викликають катаракту, було б помилково.

Адреноміметики. Серед препаратів цієї групи найбільш широке застосування знайшли адреналін, діпівалат епіфріна, клонідин, діпівефрін.

Адреналін (гідрохлорид, бітартрат або борат) діє збуджуюче на адренорецептори, він застосовується в концентрації від 01-2%. Раціональне застосування адреналіну стало можливим після введення в офтальмологічну практику гоніоскопіі. Були сформульовані загальні показання для застосування адреналіну: відкритокутова глаукома, не поєднується з гіпертонічною хворобою та ішемічною хворобою серця. Більш доцільно призначення адреналіну хворим юнацької глаукомою, глаукомою,поєднується з міопією. Зниження ВГД пояснюється збільшенням коефіцієнта легкості відтоку на 30-40% і зменшенням продукції рідини на 20-30%.

Адреналін, проте, має низку побічних ефектів. Він розширює зіницю, може підвищувати артеріальний тиск, викликати тахікардію. З місцевих ускладнень при тривалому застосуванні відзначені блефарити, відкладення пігменту в кон'юнктиві та ін

Незважаючи на те, що адреналін володіє дозозалежним ефектом,підвищення концентрації препарату недоцільно, оскільки це може привести до збільшення частоти ускладнень. Подальші клініко-фармакологічні дослідження показали, що тільки близько 5% інстілліруемого препарату потрапляє у вологу передньої камери. Ця обставина послужила причиною для розробки пропрепаратом діпівефріна, що володіє більшою ліпофільність і здатного в 15-17 разів краще проникати через рогівку, перетворюючись там під дією естераз в активний адреналін. Це даєможливість при значному зменшенні дози препарату отримати набагато більший гіпотензивний ефект.

Проведені нами клінічні дослідження показали ефективність 01% діпівефріна в комбінації з пілокарпіну. У хворих юнацької глаукомою без грубих аномалій розвитку переднього відрізка очного яблука діпівефрін виявився дієвим і як монопрепарат, і в комбінації з іншими гіпотензивними засобами.

Більш того, діпівефрін маєсинергическим ефектом при використанні його разом з бета-блокаторами та пілокарпіну. Нарешті, діпівефрін є безпечним препаратом. Навіть коли його застосовують протягом тривалого терміну, важкі і несподівані побічні ефекти спостерігаються вкрай рідко. Але все ж не слід забувати, що діпівефрін викликає ті ж побічні реакції, що і адреналін, хоча і значно рідше.

Альфа-адреностимулятори. У цю групу входять ізоглаукон, клонідин, апраклонідин, Бримонідину,клофелін. Клофелін - вітчизняний аналог клонідину гідрохлориду, він відноситься до групи альфа-адреностимуляторів, впливає на адренореактіние системи і надає центральне симпатоміметичну дію. Застосовується у вигляді очних крапель 0125 025 і 05% концентрації. Рекомендується хворим первинної відкритокутової глаукомою з ненормалізованих ВГД, що поєднується з гіпертонічною хворобою або при нормальному артеріальному тиску, але протипоказаний хворим з артеріальною гіпотонією,брадикардією і вираженим склерозом судин головного мозку. Клофелін призначаються як монопрепарат або в комбінації з іншими гіпотензивними засобами. Однак клофелін проникає через гематоенцефалічний бар'єр і викликає загальні ускладнення (зниження артеріального тиску, сонливість, сухість у роті). Тому тривав пошук нових препаратів цього ряду.

Бета-адреноблокатори. В даний час відомо більше десяти препаратів цієї групи. В основному ценевиборчі бета-адреноблокатори (тимолол-малеат, левобунолол (вістаган), бупронолол, піндоло, картеолол, надолол та ін.) Серед виборчих найбільш часто в офтальмологічній практиці застосовується бетаксолол (Бетоптік). Завдяки високій ефективності і хорошої переносимості широко використовуються також тимолол-малеат, левобунолол. В останні роки викликають інтерес гібридні адреноблокатори. Представником цієї групи є оригінальний вітчизняний препарат проксодолол, розроблений вЦХЛС-ВНІХФІ спільно з співробітниками Московського НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца.

Багаторічні спостереження виявили ряд переваг бета-адреноблокаторів перед деякими іншими групами гіпотензивних засобів. Одноразова інстиляція препарату цього класу давала максимальне зниження ВГД - на 20-30 мм рт.ст.; навіть після доби офтальмотонус залишався, як правило, нижче початкового. Частота інстиляції обмежувалися дворазовим введенням препарату.Бета-адреноблокатори не викликали рефракційних розладів, не впливали на гостроту зору і ширину зіниці. Ці позитивні якості забезпечили широке впровадження бета-адреноблокаторів в офтальмологічну практику.

Аналізуючи дані, наведені в таблиці 1 можна говорити про те, що ВГД знижується в основному завдяки значному - на 30-40% - пригнічення продукції камерної вологи. Коефіцієнт легкості відтоку (С) практично не змінювався.

Такимчином, бета-адреноблокатори є високоефективними препаратами для зниження ВГД. Тимолол і проксодолол мають більш вираженим гіпотензивним ефектом. Але вістаган і Бетоптік, на відміну від них, значно рідше викликають тахіфілаксія (звикання).

Для посилення гіпотензивного ефекту тимололу запропонована пролонгована форма препарату - 025% тімоптік-депо.

Істотною перевагою Бетоптік є можливість його використання у хворихглаукомою, які страждають серцево-легеневою патологією, коли застосування невибіркових бета-адреноблокаторів протипоказано. Більше того, є свідчення, що вказують на те, що Бетоптік володіє нейропротекторними властивостями. Розробка нової очної форми (025% суспензія, Бетоптік-S та ін) робить цей препарат ще більш комфортним.

До позитивних властивостей бета-адреноблокаторів слід віднести синергізм їх дії на ВГД в поєднанні з пілокарпіну, адреналіном,діпівефрін, клофеліном. Зазначене властивість значно розширило можливості медикаментозного лікування глаукоми препаратами, що знижують ВГД.

Вразливою стороною бета-адреноблокаторів є те, що зниження ВГД досягається за рахунок зниження продукції камерної вологи, відтік її практично не змінюється. А така дія небажано, тому що внутрішньоочна рідина є однією з важливих складових у забезпеченні харчування безсудинних структур ока, перш за всекришталика. Іншою особливістю бета-адреноблокаторів є звикання (тахіфілаксія) до них. Наприклад, при застосуванні тимололу тахіфілаксія досягає 70-75%. Зниження концентрації препарату - один із шляхів зменшення побічних дій. Нашими дослідженнями було показано, що застосування тимололу в більш низьких концентраціях не призводить до достовірно значущого зниження його гіпотензивної активності, але при цьому значно знижується відсоток звикання до препарату. Далі, досвід гіпотензивноїтерапії глаукоми показує, що зниження ВГД, обумовлене пригніченням продукції камерної вологи, менш тривало і стійко, ніж гіпотензивний ефект, викликаний поліпшенням її відтоку. Тому гостро стоїть питання про доцільність поєднаного застосування тимололу з пілокарпіну.

Нами ще в 1980 р. була розроблена і запропонована комбінація тимололу і пілокарпіну у вигляді очних лікарських плівок. Переваги виявилися очевидними: одноразове введення лікарськогокошти, зменшення його дози (еквівалент 1% розчину пілокарпіну і 025% розчину тимололу-малеату) і більш виражений гіпотензивний ефект у порівнянні з ізольованим застосуванням цих препаратів, так як пілокарпін і тимолол взаємно потенціюють один одного. При цьому слід відзначити більш фізіологічний характер гідродинамічних змін. В даний час комбінація пілокарпіну і тимололу, але у вигляді очних крапель, випускається провідними західними фармацевтичними фірмами. Такікомбіновані препарати, як фотіл і ТІМП, містять 2% пілокарпіну і 05% тимололу-малеату і вже знайшли широке застосування в практиці.

Власний досвід застосування фотіла говорить про стійке зниження ВГД при застосуванні цього препарату - воно знижується на 246% від початкового рівня (табл. 2). Причому зниження тиску досягається як за рахунок поліпшення відтоку камерної вологи, так і за рахунок пригнічення її продукції. Досить значним (звуження на 52% від вихідного)виявився вплив фотіла на діаметр зіниці, що пояснюється міотичні ефектом пілокарпіну, що входить до складу препарату. Встановлено також позитивний вплив тимололу на секреторну функцію слізної залози, на що вказує проба Ширмера (зниження продукції сльози складає 435% від вихідного рівня).

Ще одним комбінованим препаратом є нормоглаукон, що містить 2% розчин пілокарпіну і 01% розчин метіпронолола - неселективного бета-адреноблокатора.Механізм зниження ВГД при застосуванні цього препарату такий же, як і при використанні фотіла і ТІМП.

Таким чином, комбіновані препарати, що містять пілокарпін і тимолол, є ефективними антіглаукоматозних засобами і можуть використовуватися для гіпотензивної терапії глаукоми у хворих з різними стадіями захворювання. Однак підвищена концентрація пілокарпіну обмежує застосування таких препаратів у хворих глаукомою молодого віку, а також при глаукомі, що поєднується з міопією, і у хворих з центральним помутнінням в кришталику.

Комбінований препаратом проксофелін, що складається з 1% розчину проксодолол і 025% розчину клофеліну, розроблений співробітниками Московського НДІ очних хвороб ім. Гельмгольца спільно з ЦХЛС-ВНІХФІ. Показанням для застосування проксофеліна є первинна відкритокутова глаукома з ненормалізованих ВГД і не поєднується з бронхіальною астмою, артеріальною гіпотензією, брадикардією.

Як показали дослідження, монотерапія проксофеліном вельми ефективна. При цьому зниження ВГД відбувається як за рахунок поліпшення (50-70%) відтоку камерної вологи, так і за рахунок зниження (45-50%) її секреції.

З побічних ефектів проксофеліна слід вказати на незначне відчуття слабкості й сухості в роті. Однак проксофелін має менш вираженими побічними діями в порівнянні з клофеліном, для якого характерно седативну дію, вплив на артеріальний тиск.

Інгібітор карбоангідрази. Безсумнівним успіхом слід визнати розробку та впровадження в офтальмологічну практику очної форми інгібітора карбоангідрази - дорзоламіда. В якості очних крапель використовується його 2% розчин, відомий під назвою «трусопт». Трусопт при інстиляції в око пригнічує карбоангидразу в цилиарном тілі, не викликаючи загальної дії, знижуючи рівень ВГД на 20-25% від вихідного за рахунок зменшення продукції камерної вологи. Застосовується і як монопрепарат, і в поєднанні з бета-адреноблокаторами (тимолол, проксодолол, бетаксололом) 2-3 рази на добу. Препарат добре переноситься хворими.

Посилення гіпотензивного ефекту при одночасному застосуванні Трусопта і тимололу призвело до створення комбінованої форми - косопта (05% тимололу-малеату і 2% дорзоламіда). Косопт добре переноситься, призначається 2 рази на добу і має великий гіпотензивним ефектом в порівнянні з монотерапією.

Простагландини. В кінці 80-х років тривалий науковий пошук завершився розробкою принципово нового препарату - КСАЛАТАНУ. Це очні краплі, що містять як активного інгредієнта латанопрост в концентрації 50 мкг /мл. Латанопрост є ліпофільним проліками, яке не володіє біологічною активністю до тих пір, поки не піддасться ферментному гідролізу в рогівці, в результаті якого він перетворюється на біологічно активну і більше гідрофільну кислоту латанопросту.

За механізмом дії латанопроста відрізняється від інших препаратів: він знижує ВГД за рахунок посилення увеосклерального відтоку водянистої вологи більш ніж в два рази. Гіпотензивний ефект настає через 4 години і зберігається мінімум 24 години. У зв'язку з цим препарат призначається один раз на день на ніч, що представляє безперечну зручність для пацієнта.

Завдяки новому механізму дії ксалатан в концентрації 0005% ефективний як при монотерапії, так і в комбінації з іншими гіпотензивними препаратами. При тривалому застосуванні КСАЛАТАНУ до нього не розвивається звикання, препарат добре переноситься і не виявляє помітних побічних дій.

До препаратів аналогічної дії відноситься і рескула - 012% розчин унопростона.

Замість висновку

Як бачите, арсенал препаратів місцевої гіпотензивної дії не так вже й малий. Але оскільки лікування глаукоми зазвичай тривале, то до вибору лікарських засобів при цій патології повинен бути особливий підхід. Три основні моменти повинен враховувати лікар, обдумуючи майбутнє призначення: це ефективність препарату, його нешкідливість і зручність для пацієнта. При дотриманні зазначених вимог та кваліфікованому лікарського нагляду гарантується ефективне медикаментозне лікування глаукоми і як наслідок цього - збереження зорових функцій.

Стаття опублікована в журналі "Фармацевтичний вісник"