Професор Е.А. Єгоров Кафедра очниххвороб Російського державного медичного університету, Москва
Медикаментозна гіпотензивна терапія
До сучасних офтальмогіпотензівним лікарських засобів відносяться міотікі, a 2. -Агоністи, препарати адреналіну, b-блокатори, простагландини Fa 2. та інгібітори карбоангідрази.
Гіпотензивні препарати можна розділити на дві групи по їх впливу на гідродинаміку очі: лікарські засоби, що поліпшують відтік внутрішньоочної вологи з ока, і кошти, які пригнічують її продукцію (див. таблицю).
Засоби, що покращують відтік
Холіноміметіки
Пілокарпін - Найбільш відомий і широко вживаний антиглаукомних препарат. Активна речовина - пілокарпіну гідрохлорид або пілокарпіну нітрат є м-холіноміметичних засобом, стимулюючим периферичні м-холінорецептори.
Випускається у вигляді очних крапель 1 2 або 4%, що містять в 1 мл розчину відповідно 001 002 або 004 г пілокарпіну гідрохлориду або пілокарпіну нітрату, розфасованих в тюбики-крапельниці по 15мл або у флакони по 5 10 і 15 мл. Пілогель (очної гель) містить 4% пілокарпіну гідрохлориду, 35% карбомер 940 (поліакрилова кислота). Консервант включає хлорид бензалконію, йодид едетат. Застосовують по 1-15 см гелю 1 раз в день перед сном.
Найбільш часто використовуються 1 і 2% концентрації розчину. Тривалість гіпотензивного ефекту при одноразовому закапуванні розчину пілокарпіну індивідуально варіює істановить 4-8 ч. У зв'язку з цим водні розчини препарату необхідно застосовувати 4-6 разів на день. Очні краплі пілокарпіну пролонгованої дії, в яких як розчинника використовуються 05 або 1% розчини метилцелюлози, 2% розчини карбоксиметилцелюлози або 5-10% розчини полівінілового спирту, дозволяють збільшити тривалість дії до 8-12 год при одноразової інстиляції.
З побічних дій пілокарпіну слід зазначити міоз, що настає через 10-20 хв після інстиляції і триває до 6 год, поява відносного спазму акомодації через 10-30 хв після застосування препарату. При тривалому використанні у деяких хворих спостерігається фолікулярний кон'юнктивіт.
Пілокарпін протипоказаний при іритах, іридоциклітах, ірідоціклітіческіх кризах. Небажано застосовувати його іпри інших запальних захворюваннях переднього відділу ока.
Карбахол - Синтетичний препарат, випускається у вигляді 3% розчину. Для пролонгування гіпотензивної дії як носій використовується 25% розчин гідроксиетилцелюлоза. Препарат розфасований у флакони-крапельниці по 10 мл.
Гіпотензивний ефект починається через 20-30 хв післяінстиляції, досягає максимуму до 2-го годині і триває 4-8 ч. По своїй дії карбахол кілька перевершує пілокарпін. Рекомендується призначати його 2-4 рази на день.
При тривалому застосуванні карбахола можуть виникнути головний біль, відчуття печіння безпосередньо після закапування протягом 15-30 хв, невелика гіперемія кон'юнктиви, біль в очних яблуках.
При передозуванні можуть спостерігатися зниження артеріального тиску, брадикардія, порушення серцевого ритму, нудота, посилення перистальтики кишечника, підвищене потовиділення.
a-і b-Стимулятори
У цю підгрупу входять епінефрин і діпіваліл епінефрину, які є прямими стимуляторами a-і b-рецепторів різної локалізації.
Епінефрин (Адреналіну гідрохлорид) є одним з перших симпатоміметиків для лікування відкритокутової глаукоми. У терапії глаукоми епінефрин використовується у високих концентраціях - 1 і 2%.
Механізм гіпотензивної дії епінефрину складається з трьох чинників: поліпшення відтоку рідини по дренажній системі, стимуляція увеосклерального шляху відтоку, короткочасне інезначне пригнічення продукції внутрішньоочної рідини.
Місцеві побічні явища при тривалому застосуванні адреналіну - гіперемія кон'юнктиви, хронічні алергічні кон'юнктивіти, сльозотеча. Інше часто зустрічається ускладнення - темна пігментація країв повік, кон'юнктиви і рідше рогівки. Дуже серйозним ускладненням при лікуванні епінефрином є виникнення набряку жовтої плями в афакічних очах.
Побічні дії загального характеру проявляються підвищенням артеріального тиску, тахікардією, аритмією, болями в області серця, цереброваскулярними розладами.
Препарат протипоказаний при закритокутовій і змішаної глаукомі, підвищеній чутливості до адреналіну, артеріальної гіпертонії, вираженому атеросклерозі, цукровому діабеті, тиреотоксикозі. Такожслід обмежувати застосування епінефрину при вагітності.
Діпівефрін є сучасною лікарською формою епінефрину. Він випускається у вигляді очних крапель (01% розчин) в пластмасових флаконах-крапельницях по 10 мл.
Діпівефрін при проходженні через рогову оболонку трансформується в епінефрин, який має високу ліпофільність іпроникає в око в десятки разів легше.
Гіпотензивний ефект 01% розчину діпівефріна відповідає ефекту 2% розчину епінефрину. Зазвичай препарат призначають 1-2 рази на добу.
Побічні явища місцевого характеру менш виражені, ніж при використанні епінефрину. Рідше зустрічається пігментація переднього відділу ока і повік, а також токсична макулопатія. Його показання дозастосування розширюються у літніх хворих та осіб, які страждають на артеріальну гіпертонію та іншими серцево-судинними захворюваннями.
Простагландини Fa 2.
Латанопрост є похідним простагландину Fa 2., Розроблений в останні роки спеціально для лікування глаукоми.
Латанопрост знижує офтальмотонус шляхом стимуляції увеосклерального відтоку через циліарного тіло в супрахоріоідальное простір. Латанопрост випускається у вигляді 0005% розчину у флаконах-крапельницях по 25 мл. Рекомендований режим закапування 1 раз на добу (ввечері). Латанопрост при тривалому застосуванні по гіпотензивним ефекту відповідає, а за багатьма публікаціями - перевершує 05% розчин тимололу малеату.
З виявлених до теперішнього часу побічних ефектів слід зазначити посилення пігментації райдужної оболонки ока від блакитний до коричневої. Є також повідомлення про посилення явищ переднього увеїту та розвитку макулярного кістовідного набряку на тлі лікування латанопростом.
Унопростон також відноситься до групи простагландинів і стимуляторів увеосклерального відтоку. Випускається у вигляді012% розчину, закопується 2-3 рази на день.
У порівнянні з латанопростом менше впливає на пігментацію райдужної оболонки і дає менше інших побічних реакцій. Є повідомлення про позитивний вплив унопростона на гемоциркуляції сітківки та зорового нерва.
Засоби, що пригнічують продукцію
a 2. -Стимулятори
Клонідин випускається у вигляді очних крапель в концентрації 0125 025 і 05% в тюбиках-крапельницях по 15 мл і флаконах по 5 і 10 мл. Клонідин сприяє зменшенню продукції внутрішньоочної рідини.
Офтальмотонус під впливом клонідину знижується швидко. Гіпотензивний ефект проявляється через 30 хв, максимум його настає через 3 години післяінстиляції і зберігається до 8 ч. Рекомендується закапувати 2-4 рази на день.
Місцеві побічні явища - печіння в оці, відчуття стороннього тіла, сухість у роті (близько 20% хворих), закладеність носа, гіперемія і набряк кон'юнктиви (15% пацієнтів), хронічні кон'юнктивіти.
Побічні реакції загального характеру - сонливість, уповільнення швидкості психічних і руховихреакцій. Рідше хворі відзначають нервозність, неспокій. Періодично можуть відзначатися брадикардія, запори, зниження шлункової секреції, імпотенція. Очні краплі клонідину можуть знижувати системний артеріальний тиск.
Протипоказаннями для призначення клонідину є підвищена індивідуальна чутливість до препарату, запальні захворювання переднього відділу ока і загальнізахворювання, такі як виражений атеросклероз артерій головного мозку, виражена синусова брадикардія, облітеруючі захворювання периферичних артерій, депресія.
a-і b-Адреноблокатори
Проксодолол випускається у вигляді очних крапель з концентрацією активної речовини в розчині 1 і 2% у скляних флаконах по 5 мл і в тюбиках-крапельницях по 15мл. Рекомендований режим застосування 2-3 рази в день.
Максимальне зниження внутрішньоочного тиску (ВГД) близько 7 мм рт.ст. від вихідного рівня. Дія після одноразової інстиляції зберігається до 8-12 ч. Механізм зниження офтальмотонуса - пригнічення продукції внутрішньоочної рідини.
До побічних реакцій відносяться брадикардія, артеріальна гіпотонія, бронхоспазм учутливих до проксодолол хворих.
b 1. -Адреноблокатори
Бетаксолол є селективним b 1. -Адреноблокатором і випускається у вигляді 05% розчину або суспензії в пластмасових флаконах-крапельницях по 5 мл.
Зниження ВГД під впливом однократної інстиляціїбетаксололу зберігається до 12 ч. При його використанні не відзначається міозу, спазму акомодації і погіршення зору. Звичайний рекомендований режим застосування 2-3 рази в день.
З побічних явищ місцевого характеру слід зазначити виникають відразу після закапування короткочасний дискомфорт в очах, сльозотеча. Рідко спостерігаються зниження чутливості рогівки, її плямисте забарвлення, анізокорія.
Загальні побічні реакції при місцевому застосуванні бетаксололу мінімальні і зустрічаються рідко. Тим не менш бетаксолол необхідно застосовувати з обережністю у хворих, які отримують перорально b-блокатори, резерпін; при цукровому діабеті, тиреотоксикозі, бронхіальній астмі.
b 12. - Адреноблокатори
Тимолол є найбільш відомим представником неселективних b 12. -Адреноблокаторів для лікування глаукоми. Випускається у вигляді 025 і 05% розчину, розфасовується у скляні або пластмасові флакони по 5 мл, забезпечені крапельницями.
Механізм зниження офтальмотонуса полягає в пригніченні секреції рідини. Гіпотензивний ефект настає через 20 хв після інстиляції, досягає максимумучерез 2 год, триває не менше 24 ч. Зниження ВГД становить близько 35%. Зазвичай тимолол рекомендується закапувати 1-2 рази на день.
Тимолол при місцевому застосуванні не робить впливу на діаметр зіниці, не викликає спазму акомодації, істотно не змінює кровообіг в передньому відділі очного яблука.
Місцеві побічні реакції - сухість ока, набряк епітеліюрогівки, точковий поверхневий кератит.
Зустрічаються побічні явища загального характеру: зниження артеріального тиску аж до колапсу, брадикардія, аритмія, запаморочення, м'язова слабкість. Останнім часом наводяться дані про чинять вплив препарату на психічний статус. Тимолол протипоказаний хворим з дистрофії роговиці, сухими кератити, бронхіальну астму,хронічними легеневими захворюваннями, синусовою брадикардією, серцевою недостатністю. З обережністю він повинен використовуватися у хворих на цукровий діабет, особливо при лабільному течії.
Існує нова пролонгована форма тимололу (Депо-препарат), яка випускається в двох концентраціях (025 і 05%) у спеціальних пластмасових флаконах, забезпечених дозаторами,розрахованими на 1 краплю розчину. Препарат застосовується 1 раз на день, за рахунок чого підвищуються переносимість та безпечність препарату, зменшуються побічні реакції загального характеру.
Інгібітори карбоангідрази
Ця підгрупа препаратів гнітюче впливає на фермент карбоангидразу, яка міститься в відростках циліарного тіла і грає важливу роль в продукціївнутрішньоочної рідини.
Дорзоламід - Інгібітор карбоангідрази місцевої дії, який застосовується у вигляді очних крапель і представляє собою 2% водний розчин дорзоламіда гідрохлориду, розфасований у флакони-крапельниці по 5 мл.
Максимальний гіпотензивний ефект починається через 2 години після інстиляції препарату. Післядія зберігається і через 12 ч.Дорзоламід добре поєднується практично з усіма гіпотензивними препаратами, потенціюючи лікувальний ефект. Дорзоламід застосовується для комплексної додаткової терапії 2 рази на день, при монотерапії - 3 рази на день.
Побічні явища: відчуття легкого короткочасного печіння в оці безпосередньо після інстиляції, гіркота в роті, алергічні реакції при підвищеній чутливості до сульфаніламідів.
Комбіновані препарати
Фотіл і. фотіл-форте являють собою комбінації тимололу і пілокарпіну. Впливаючи на різні точки, ці речовини посилюють гіпотензивний ефект.
Фотіл являє собою комбінацію 05% розчину тимололу малеату і 2% розчину пілокарпіну.
Фотіл-форте містить комбінацію 05% розчину тимололу малеату і 4% розчину пілокарпіну.
Після інстиляції препарату ефективне зниження ВГД відбувається починаючи з 2-го год, максимальний ефект настає через 3-4 години, тривалість гіпотензивної дії становить близько 12 ч. Рекомендований режим застосування фотіла і фотіла-форте 1-2 рази на день.
Місцеві побічні реакції - швидко проходить жже ня, біль в оці, затуманення зору, гіперемія кон'юнктиви. При продовженні лікування ці явища зменшуються.
Нормоглаукон містить 01% розчин метіпранолола і 2% розчин пілокарпіну гідрохлориду, випускається в пластмасових флаконах-крапельницях по 5 мл.
Холіноміметікипілокарпін покращує відтік по дренажній системі ока, а b-адреноблокатор метіпранолол пригнічує продукцію внутрішньоочної рідини. Поєднання препаратів з різними механізмами дії призводить до підвищення гіпотензивної ефективності комбінованого препарату.
Застосування: по 1 краплі 2-3 рази на день. Показання: для гіпотензивної терапії при всіх формах глаукоми.
Протипоказання: підвищена чутливість до складових компонентів, загальні протипоказання до пілокарпіну і метіпранололу.
Проксофелін - Комбінований препарат, що включає a-і b-адреноблокатор проксодолол і a-стимулятор клонідин, надає потенційований гіпотензивну дей ствие за рахунок пригнічення продукції внутрішньоочної рідини. Проксофелін містить 1% розчин проксодолол і 025% розчинклонідину, випускається в скляних флаконах по 5 мл.
Застосування: 2-3 рази на день по 1 краплі. Показання: відкритокутова, вузькокутова і вторинна глаукома.
Побічні ефекти такі ж, як у обох компонентів (більшою мірою клонідину), зниження системного артеріального тиску.
Раціональний підхіддо призначення гіпотензивних препаратів
Раціональний підхід до лікування глаукоми визначається клінічною формою захворювання і індивідуальними особливостями хворого. Слід зазначити кілька загальних принципів, яких слід дотримуватися при призначенні лікування.
Препаратами першого вибору в даний час є b-адреноблокатори (тимололу малеат), холіноміметіки(Пілокарпін) і простагландини (латанопрост). Їх роздільне та сумісне застосування дозволяє впливати як на продукцію внутрішньоочної рідини, так і на її відтік.
Решта офтальмогіпотензівние засоби (симпатоміметики, адреноблокатори, інгібітори карбоангідрази) відносяться до препаратів другого вибору. Їх призначають при непереносимості або недостатньої ефективності тимололу, пілокарпіну або латанопросту.
Для запобігання звикання доцільно щорічно проводити заміну лікарських препаратів на 2-3 міс, використовуючи для цього препарати другого вибору. Тимчасова заміна препарату на інший дозволяє відновити його гіпотензивну дію. Слід мати також на увазі, що антіглаукомниє кошти не тільки знижують ВГД, але і впливають на різні природні метаболічні процеси в оці. Періодичназміна медикаментів сприяє підтримці нормального метаболізму.
Лазерне та хірургічне лікування
Лікування глаукоми починають з використання консервативних методів. При недостатній ефективності лікарської терапії показано лазерне або хірургічне втручання.
У поняття "недостатньої ефективності"медикаментозного моніторингу входить підвищений ВГД, прогресуюче погіршення поля зору або дистрофія зорового нерва при рівні офтальмотонуса в зоні високої норми. Зміна медикаментозного лікування показана також у тих випадках, коли хворий з тих чи інших причин не виконує призначення, або не може систематично відвідувати лікаря для перевірки ВГД, стану очей і зорових функцій. Разом з тим лазерне або хірургічне втручанняможе бути і методом першого вибору відразу після постановки діагнозу.
Лазерні втручання
Лазерні втручання безпечні, можуть бути виконані в амбулаторних умовах, але при хронічній глаукомі дають обмежений і не завжди стійкий гіпотензивний ефект.
Вони більш показані в початкових і розвинутих стадіяхзахворювання, при помірно підвищеному ВГД, у літніх хворих. У ряді випадків є виснаження ефекту лазерного впливу, тому дана група хворих вимагає обов'язкового регулярного спостереження. Найчастіше використовуються лазертрабекулопластіка, лазерна ірідектомія, рідше - лазерний трабекулоспазіс, гідродинамічна активація відтоку, гоніопластіка та ін
Основні хірургічні операції
Найбільшого поширення набули фільтруючі (Проникаючі і непроникаючі) операції, такі як трабекулектомія, сінусотомія, які створюють нові або стимулюють існуючі шляхи відтоку рідини з ока.
Обмежене застосування отримали. ціклодеструктівние операції (діатермо-, кріо-або лазеркоагуляции), при виконанні яких частково руйнується циліарного тіло з метою зменшення продукції внутрішньоочної вологи.
Основною причиною невдалих результатів фільтруючих операцій служить фіброзне переродження новостворених шляхів відтоку рідини з ока. Особливо важко отримати стійкі позитивні результати у випадках так званої рефрактерной (впертій) глаукоми. У цю групу включають неоваскулярную, афакіческую та юнацьку глаукому, а також всі випадки первинної і вторинної глаукоми, що вимагають повторної операції.
В останні роки досягнуто суттєвий прогрес у хірургічному лікуванні рефрактерної глаукоми. Це пов'язано з інтра-та післяопераційним застосуванням цитостатиків (Мітоміцин, фторурацил) і різного роду перманентних імплантатів (Гідрогелеві вкладиші, імплантуються системи відтоку), що з'єднують передню камеру ока з підкон'юнктивально простором.
Корекція гемодинамічних і метаболічних порушень
Для корекції гемодинамічних і метаболічних порушень у хворих глаукомою використовують лікарський лікування, фізіотерапію та хірургічні втручання на судинах і зоровому нерві.
В комплекс лікування ліками включають вазодилататори (вінпоцетин, циннаризин, пікамілон), Ангіопротектори і дезагреганти (пентоксифілін), антиоксиданти (токофероот, емоксипін, гістахром) і засоби, що впливають на обмінні процеси (гінкго-білоба).
Фізіотерапевтичне лікування включає електростимуляцію зорового нерва і сітківки, магнітотерапію і лазерне опромінення.
Цей аспект лікування глаукоми потребує додаткового вивчення.
Диспансеризація хворих глаукомою
Диспансеризація хворих глаукомою включає такі основні заходи:
• систематичний контроль (не менше 1 разу на 3 міс) стану хворих (гострота зору, поле зору, рівень ВГД, стан диска зорового нерва);
• раціональне лікування глаукоми і супутніх хвороб;
• навчання хворих методам самоконтролю і виконання лікувальних призначень.
Оптимальна триланкова система лікування хворих глаукомою: очної кабінет у районній поліклініці, спеціалізований глаукомного кабінет (районний, міський, обласний або республіканський) та стаціонар.
Основна поточна робота виконується офтальмологами поліклінік.
У завдання глаукомного кабінетів входять організація профоглядів, консультативна допомога поліклініках, питання обліку і звітності, санітарно-просвітницька робота.
Роль стаціонару в системі диспансерного обслуговування полягає в наданні висококваліфікованої діагностичної та лікувальної допомоги хворим глаукомою.
Ця система в даний час збереглася тільки частково. Вона потребує відновлення та подальший розвиток.
Таким чином, гіпотензивну лікування глаукоми включає в себе медикаментозне, лазерне та хірургічне вплив, корекцію гемоциркуляції, метаболічних процесів і обов'язкове регулярне диспансерне спостереження.