С.В. Бельмер, Т.В. Гасиліна
РГМУ

Запори зустрічаються серед пацієнтів всіхвіку - від дитинства до глибокої старості. Стикаються з цією проблемою в повсякденній практиці і педіатри. Причини запорів різноманітні і не завжди очевидні. Умовно запори можна розділити на органічні і функціональні. Перші пов'язані з органічною патологією шлунково-кишкового тракту (у дітей, в першу чергу, з аномаліями кишечника), а другі - з порушеннями регуляції функції органівтравлення. Аномалії кишечника проявляються зазвичай на першому році життя і рідше - в більш старшому віці. Теоретично запальні захворювання кишечника можуть стати причиною запорів, проте на практиці це спостерігається не так часто. Серед органічних причин закрепів слід пам'ятати також про пухлини кишечника, які найчастіше зустрічаються у дорослих пацієнтів, але, на жаль, можуть спостерігатися і у дітей різного віку. Особливою причиною є т.зв. меконіальний ілеус у новонароджених примуковісцидозі, обумовлений надмірно густим і в'язким кишковим вмістом внаслідок важкої екзокринної недостатності підшлункової залози.

Набагато частіше зустрічаються запори функціонального походження, причина яких звичайно лежить поза самого шлунково-кишкового тракту. Одна з частих їх причин криється в більш-менш виражених порушеннях з боку нервової системи. У дітей першого року життя вони нерідко виявляються проявом перинатальної енцефалопатії, А в більш старшому віці - вегетативної дисфункції. Нерідкі психогенні запори, зумовлені тими чи іншими стресовими ситуаціями, надалі закріплюються умовними рефлексами. Такими стресами можуть бути зміна місця проживання, неблагополуччя в сім'ї, конфлікти з однолітками та багато інших повсякденні ситуації. Виявлення їх представляється необхідним для подальшої успішної корекції гастроентерологічних порушень. Прикордонне місце між органічною іфункціональної патологією займають запори у хворих з тріщинами заднього проходу, при яких на тлі асоціації сильних болів в області заднього проходу з дефекацією в дитини може формуватися т.зв. «Боязнь горщика», нерідко зберігається вже після загоєння тріщин і вкрай важко піддається корекції. Нарешті, в окремих випадках розвиток запору може бути пов'язане з ендокринною патологією, наприклад, з патологією щитовидної залози.

Особливе місце в розвитку запоріввідіграє характер харчування, тісно пов'язаний зі складом кишкової мікрофлори. Відомо, що жири, а також легкозасвоювані вуглеводи сповільнюють моторику шлунково-кишкового тракту. Деякі продукти, навпаки, містять стимулюючі моторику речовини, наприклад, сливи і ревінь. Однак визначальний вплив на моторику кишечника надає вміст у добовому раціоні т.зв. пребіотиків, компонентів харчування, вибірково і позитивно впливають на склад кишкової мікрофлори. Незважаючи на різноманітність похімічним складом, механізм дії пребіотиків один. Пребіотики не перетравлюються нормальними ферментативними системами шлунково-кишкового тракту людини, в незміненому вигляді досягають товстої кишки й утилізуються мікрофлорою. Це призводить до зростання біфідо-і лактобактерій і сприятливо впливає на весь мікробіоценоз товстої кишки, а утворюються в результаті мікробного метаболізму коротколанцюгові органічні кислоти, що є необхідним компонентом харчування колоноцитов, забезпечуютьнормалізацію функцій товстої кишки, в т.ч. її моторики. У світлі наведеного патогенетичного механізму з недоліком пребіотиків в харчуванні в економічно розвинених країнах в даний час пов'язують наростання частоти запорів, а також інших захворювань товстої кишки, в т.ч. раку.

Першими пребіотиками в житті дитини є лактоза і галактоолігосахариді грудного молока. Лактоза, що складається з галактози і глюкози, на відміну від інших пребіотиків в значнійступеня розщеплюється лактазой тонкої кишки, і лише невелика її кількість досягає товстої кишки. Однак це невелика кількість лактози виявляється важливим для становлення кишкової мікрофлори, утилізує її повною мірою. У той же час надлишкове надходження лактози в товсту кишку при лактазной недостатності надає негативну роль як на функцію шлунково-кишкового тракту, так і на склад кишкового мікробіоценозу. Галактоолігосахариді - олігомери, що складаються з галактози і глюкози,у тонкій кишці не розщеплюються і повною мірою йдуть на метаболізм кишкової мікрофлори. У зв'язку з необхідністю перерахованих нутрієнтів для нормального становлення кишкової мікрофлори дитини в останні роки галактоолігосахариді стали вводитися до складу дитячого харчування. В подальшому, з введенням прикорму дитина починає отримувати фруктоолігосахаріди (олігосахариди, що складаються з фруктози і глюкози), харчові волокна і багато інших пребіотіческіе компоненти харчування, які повинні входити враціон людини протягом всього його життя, забезпечуючи нормальний склад мікрофлори і нормальний стан товстої кишки.

В процесі діагностики причин закрепів із застосуванням рентгенологічних та ендоскопічних методів у першу чергу виключається органічна патологія. Особлива увага приділяється збору анамнезу, в т.ч. оцінюється характер харчування, режим життя дитини, наявність психотравмуючих ситуацій тощо Для уточнення характеру функціональних запорів можутьзнадобитися консультації невропатолога, психолога, психоневролога, ендокринолога.

Корекція запору починається з усунення захворювання (стану), яке стало його причиною. В одних випадках може знадобитися хірургічне втручання, в інших - лікування, призначене невропатологом або ендокринологом. Велике значення має організація правильного харчування, нормалізація режиму життя дитини, усунення, по можливості, стресових ситуацій. В цих питаннях,природно, головна роль відводиться членам сім'ї хворої дитини. Важливим компонентом лікування є призначення препаратів, що впливають на моторику товстої кишки. В одних випадків вони виходять на перший план, визначаючи результат лікування, а в інших - носять допоміжний характер. Основною групою таких препаратів є проносні засоби, найбільш адекватним з яких для педіатричної практики визнаються препарати лактулози.

Препарати лактулози в даний часшироко використовуються в повсякденному педіатричній практиці в якості ефективного і безпечного проносний засіб, хоча спектр дії цього простого дисахарида далеко виходить за рамки даної групи препаратів.

Історія лактулози відраховується від дати її синтезу і хімічного опису E. Montgomery і C.S. Hadson в 1929 р.[15], Але лише в 1957 р. F. Petuely[17]відкриває біфідогенний активність препарату і позначає лактулозу в якості «біфідогенногоагента ». У 1959 р. F. Mayerhofer і F. Petuely[14]описують проносний ефект лактулози і називають її «ідеальним проносним засобом для дітей молодшого віку», а з 1960 р. голландська компанія Філіпс-Дюфар (пізніше Дюфар, в даний час - Солвей Фарма) починає виробництво препарату лактулози у вигляді сиропу. З цього моменту починається історія лактулози в клінічній медицині.

Лактулоза являє собою дисахарид, що складається з галактози і фруктози,не зустрічається в природі і отримується виключно шляхом хімічного синтезу. Вона не розщеплюється в шлунково-кишковому тракті за рахунок наявності недоступною кишковим гідролазами b-1,4-зв'язку і практично не всмоктується в кишечнику. Лише 025-20% від введеної всередину дози лактулози надходить у кров у незміненому вигляді шляхом пасивної дифузії в тонкій кишці. Ця обставина дозволила широко використовувати лактулозу не тільки в якості лікарського препарату, але також як діагностичнезасіб для оцінки проникності кишкової стінки, що підвищується при ряді захворювань, в т.ч. харчової алергії, целіакії, хворобі Крона та ін Вступаючи в незміненому вигляді в товсту кишку, лактулоза робить помірний осмотический (і відповідно проносний) ефект, але що більш важливо - активно утилізується кишковими мікроорганізмами, у першу чергу бактеріями роду Lactobacillus [4, 5]. Бактеріальний метаболізм лактулози до коротко жирних кислот(Молочної, оцтової, пропіонової та масляної) сприяє нормалізації мікрофлори, збільшення загального обсягу біомаси, знижує значення рН в просвіті товстої кишки, надає трофічну дію на кишкову стінку. Стимуляція кишкової моторики забезпечується за рахунок збільшення обсягу калових мас і прямої дії на кишкову стінку. Пребіотіческій ефект лактулози сприяє відновленню нормального складу мікрофлори кишечника не менш ніж у 79% пацієнтів[3], Що робить цейпрепарат унікальним у своєму роді. Лактулоза створює неприйнятні умови в кишечнику для ряду патогенних мікроорганізмів, в т.ч. у хворих з хронічним носительством сальмонельозу і надмірним зростанням мікробів роду Clostridium [11].

У педіатричній практиці більшість ефективних проносних засобів з різних причин не можуть застосовуватися у дітей раннього віку. Виняток становлять препарати лактулози (Дюфалак ). Препарат дозволений для використання в будь-якому віці і випускається у вигляді сиропу.

Основним показанням для застосування лактулози є функціональні порушення кишечника. Препарат звичайно є компонентом комплексної терапії, тому що у всіх випадках функціональних запорів слід шукати причину цього стану, нерідко спільно з невропатологами. Велике значення необхідно приділяти оцінці характеру харчування і йогоподальшої корекції. Слід зазначити, що з метою регуляції функції кишечника лактулоза включена до складу деяких адаптованих сумішей для харчування грудних дітей.

Доза Дюфалака підбирається індивідуально і залежить від багатьох факторів, в т.ч. віку дитини. У дітей старше 1 г препарат зазвичай призначається 1 раз на добу в першій половині дня. Початковою дозою можуть бути 5 мл сиропу Дюфалака з наступним, при необхідності, збільшенні дози препарату до ефективночинного рівня, який може коливатися в межах від 5 до 50 мл. Тривалість прийому препарату не обмежена, тому що звикання до нього не спостерігається.

Порівняння лактулози з іншими проносними препаратами показало її більш високу ефективність, а також незначну частоту побічних ефектів[1,2,9,10,16,18,20,22]. Найбільш частий побічний ефект проносних препаратів - болі в животі при застосуванні лактулози спостерігається лише в одиничних випадках, тоді як при застосуваннісени - в 20-45% випадків[2,3]. Що стосується дітей раннього віку, за даними M. Hejl et al. (1990), під наглядом яких перебувало 258 дітей перших 6 місяців життя, ефективність препарату склала 93%, а частота побічних ефектів - 10%[5]. Ці дані підтверджуються і власними спостереженнями. Препарат призначався 142 дітям з функціональними запорами, що народилися на 28-36 тижні гестації з масою тіла від 1000 до 2700 г[6], З запорами неврогенного або дісбіотіческогохарактеру. Нормалізація стільця спостерігалася на 2-5 добу прийому лактулози. Важливою особливістю застосування лактулози у новонароджених дітей виявилося більш виражене згасання кон'югаціонной жовтяниці у дітей, які отримували препарат. Сприятливий вплив на кишкову мікрофлору в дітей старшого віку нами також було показано по динаміці індікануріі, рівень якої відображає протеолітичну активність мікроорганізмів кишечника, тобто є непрямим показником стану мікрофлори (рис. 1)[7]. Виражена індіканурія характерна для дисбактеріозу кишечника, а на тлі прийому лактулози рівень індікана в сечі чітко знижується. У серії останніх спостережень препарат Дюфалака в сиропі, який отримували 28 дітей з функціональними запорами у віці від 1 року до 5 років, виявилося ефективним у всіх хворих в дозі 10-15 мл на добу. Тривалість призначення повної дози Дюфалака склала 1-15 тижні. Після поступового скасування препарату у більшості дітей (у 22 з 28) ефектзберігся і після закінчення лікування, у зв'язку з чим було потрібно повторне призначення Дюфалака. Позитивний ефект був отриманий у всіх випадках повторного призначення, однак трьом дітям з виразною неврологічною патологією довелося одержувати його близько 1 мес в поєднанні з терапією, призначеною невропатологом. Іншим трьом дітям з вираженим дисбактеріозом кишечника препарат скасували через 1-2 тижні від початку повторного курсу. Призначення Дюфалака 12 дітям 2-4 років з функціональними запорамиі атопічним дерматитом привело до нормалізації стільця і зменшенню вираженості алергічних проявів. Побічні ефекти у вигляді метеоризму спостерігалися в однієї дитини, але ні в одному випадку не потрібен відмова від прийому препарату.

Рис. 1. Динаміка індікануріі (г /добу) на фоні застосування лактулози у дітей з дисбактеріозом кишечника

Типова схема прийому лактулози складається знаступних етапів: початок прийому та підбір дози протягом 1-7 днів, прийом препарату в постійній дозі протягом 1-2 тижнів і поступова відміна препарату протягом 1 тижня (рис. 2). При необхідності прийом препарату може бути відновлений в колишньої чи меншій дозі. Відновлення запорів після закінчення курсу може свідчити про недостатню тривалості лікування, в результаті чого не відбулася нормалізація кишкової мікрофлори, або про неусунутій першопричину закрепів. В останнійситуації слід продовжити діагностичний пошук або призначити комбіновану терапію. В якості підтримуючої терапії при неможливості швидкого усунення першопричини (наприклад, у дітей з важкою неврологічної патологією) лактулоза може призначатися тривалими курсами без побоювання за розвиток побічних ефектів (у отримували лактулозу протягом 6 місяців). Хотілося б також звернути увагу на ефект розм'якшення калових мас при прийомі лактулози, що може бути корисним у дітей зт.зв. «Острахом горщика», що виникла на тлі тріщин анального проходу без виражених запорів.

Рис. 2. Орієнтовна схема призначення препаратів лактулози

Таким чином, лактулоза м'яко, але ефективно стимулює моторику кишечника, нормалізує при цьому склад кишкової мікрофлори, вдало поєднуючи властивості проносного препарату і пребіотика. Відсутність серйозних побічних дій дозволяє використовувати її у дітейу всіх вікових групах. Препарат не викликає звикання і може призначатися протягом тривалого періоду часу. У разі запорів, пов'язаних з порушенням складу кишкової мікрофлори, лактулоза може бути засобом монотерапії, проте в більшості випадків функціональних запорів вона є важливим і необхідним компонентом комплексного лікування.

Комплексний, патогенетично обгрунтований підхід до корекції запорів у дітей різних вікових груп дозволяє ефективноборотися з цим серйозним станом.

Література:

1. Мухіна Ю.Г., Левіна Є.Є., Бельмер С.В., Гасиліна Т.В., Корнєва Т.І., Калінцева В.А., Данилова О.П. Застосування препарату Нормазе в дитячій гастроентерології. Тез.конф. «Застосування препарату Нормазе в педіатрії». М., 1992. - С.37-39.

2. Осипова Г.І. Використання нормазе при дисбактеріозі кишечника у дітей. //Тез.конф. «Застосування препарату Нормазе при інфекційних захворюваннях». Ленінград, 1991. - С.40-44.

3. Таболін В.А., Володін М.М., Гераськіна В.П., Тихонов В.В. Застосування нормазе у недоношених дітей першого місяця життя. Тез.конф. «Застосування препарату Нормазе в педіатрії». М., 1992. - С.34-36.

4. Ballongue J, Crociani J, Grill JP. In vitro study of the effect of lactulose and lactitol on growth and metabolism of intestinal bacteria. //Gut. - 1995. - N37 (Suppl.2). - A48.

5. Ballongue J, Schumann C, Quignon P. Effects of Lactulose and Lactitol on Colonic Microflora and Enzymatic Activity. //Scand.J.Gastro-enterol. - 1997. - N32 SuppI 222. - P.41-44.

6. Baumjohann H, Schumann С, Rentz В. Rezidivierende Vaginal-und Darm-mykosen-mil Lactulose zu behandein? //Notabene medici. - 1991.-N21. - P.273-275.

7. Bianchi GP, De Mitri MS, Bugianesi E, Abbiati R, Fabbri A, Marchesini G. Lowering effects of a preparation containing fibres and lactulose on glucose and insulin levels in obesity. //Ital.J.Gastroenterol. - 1994. - N26. - P.174-178.

8. Conn АЛЕ, Leevy CM, Vlahecevic ZR. Comparison of lactulose and neomycin in the treatment of chronic portal-systemic encephalo-pathy: a double-blind controlled trial. //Gastroenterology. - 1977. - N72. - P.573-583.

9. Hallmann F. Toxicity of commonly used laxatives. //Med.Sci.Monit. -2000. - Vol.6 (3). - P.618-628.

10. Hejl M., Kamper J., Ebbesen F., Hansted C. Spaedbarnsobstipation og Allomin-laktulose. Behandling af obstipation hos spaedborn ernaeret med modermaelkserstatning. En kontrolleret klinisk undersogelse af 2% og 4% Allomin-laktulose. //Ugeskr Laeger. - 1990. - Vol.152. - N25. - P.1819-1822.

11. Johnson S. Clostridial constipation's broad pathology. //Med.Hypotheses. - 2001. - Vol.56 (4). - P.532-536.

12. Josimovic IB. Die Verhutung des Dickdarmkrebses durch Lactulose. //Krebsgeschehen. - 1979. - N6. - P.175-178.

13. Mann NS, Borkar BB, Narenderan KP. Effect of lactulose, neomycin, and antacid on colonic pH recorded with an implanted electrode. //Am.J.Gastroenterol. - 1979. - N72. - P.141-145.

14. Mayerhofer F, Petuely F. Untersuchungen zur Regulation der Darmtragheit des Erwachsenen mit Hilfe der Lactulose (Bifidus-Faktor). //Wien.Klin.Wochenschr. - 1959. - N71. - P.865-869.

15. Montgomery E, Hudson CS. Transformation of lactose to a new disaccharide, lactoketose. //Science. - 1929. - N69. - P.556-557.

16. Perkin J.M. Constipation in childhood: a controlled comparison between lactulose and standardized senna. //Curr Med Res Opin. - 1977. - Vol.4. - N8. - P.540-543.

17. Petuely F. Der Bifidusfaktor. //Dt.Med.Wschr. - 1957. - N82. - P.1957-1960.

18. Romanzcuk W, Korczowski R. Duphalac (lactulose) in the treatment of chronic constipation in children. //Wiad Lek -1995. - Vol.48 (1-12). - P.96-99.

19. Roncucci L, Di Donato P, Carati L, Ferrari A, Perini M, Bertoni G, Bedogni G, Paris B, Svanoni F, Girola M, Ponz de Leon M. Antioxidant vitamins or Lactulose for the prevention of the recurrence of colorectal adenomas. //Dis.Colon.Rectum. - 1993. - N36. - P.227-234.

20. Sykes N.P. A volunteer model for the comparison of laxatives in opioid-related constipation. //J Pain Symptom Manage. - 1996. - Vol.11. - N6. - P.363-369.

21. Vonk RJ (ed.): Manipulation of colonic flora as ecosystem and metabolic organ: consequences for the organism. (Proceedings of the symposium: Lactulose -30 years after, June 1996 Witten, Germany). //Scand.J.Gastroenterol. - 1997. - N32 (SuppI 222). - P1-114.

22. Xing JH, Soffer EE. Adverse effects of laxatives. //Dis.Colon.Rectum. - 2001. - Vol.44 (8). - P.1201-1209.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.