Є. Білоусова
Термін "запор" різні лікарі, а тим більше хворі, розуміють по-різному. Одні вважають запором утруднення дефекації, або відчуття неповного випорожнення, або занадто щільну консистенцію калу при регулярному щоденному стільці, інші - нерегулярний стілець незалежно від йогоконсистенції або невелика кількість фекалій при регулярної дефекації. Різні визначення поняття "запор" призводять до недостатньо чіткому розумінню суті проблеми і, відповідно, до неправильного лікування.
Згідно сучасним уявленням, запор можна визначити як порушення пасажу по товстій кишці, що характеризується частотою стільця менше 3 разів на тиждень і супроводжується хоча б одним з такихознак: почуттям неповного випорожнення, невеликою кількістю і щільною консистенцією калу і натуживанием не менше чверті часу дефекації.
Запор - одна з найпоширеніших скарг в літньому віці: від 30 до 60% пацієнтів старше 60 років, за їх власною оцінкою, страждають запорами. Запор може бути як самостійним функціональним розладом, так і симптомами, які супроводжують різні захворювання, причому не тільки шлунково-кишкового тракту - ШКТ (у данійстатті не розглядаються запори, викликані органічної обструкцією товстої кишки - пухлини, стриктури різного генезу, спаечная хвороба тощо). Це однаковою мірою стосується хворих будь-якого віку, проте у літніх людей механізми формування запору і причини його розвитку мають свої особливості. Основні причини запору літніх наведені в табл. 1.
Таблиця 1. Причини запору в літньому віці
Соціально-побутові
Адинамія
Малий об'єм їжі
Недостатній добовий обсяг рідини
Недолік харчових волокон в раціоні
Зловживання проносними
Гормональні
Менопауза
Гіпотиреоз
Гіперкальціємія
Прогресування вже існуючих захворювань
Дивертикулярная хвороба
Цукровий діабет
Гіпотиреоз
Розсіяний склероз
Захворювання, типові для похилого віку
Атеросклероз
Хронічна абдомінальна ішемія
Паркінсонізм
Депресія
Спинальні розлади
Лікарські
Холінолітики
Опіати
Антидепресанти
Нейролептики
Блокатори кальцієвих каналів
Сечогінні
Проносні
Алюміній-і кальцій препарати
Іони заліза
Природні вікові
Гіпоксія
Зниження швидкості репарації тканин
Денервації нервових вузлів, відповідальних за моторику ШКТ
Зниження синтезу регулярних інтестинального пептидів
Серед основних механізмів запору у переважають зниження кровотоку в малому тазу через гіподинамії та природних вікових причин, прогресуюча слабкість м'язів тазового днавнаслідок гіпоксії і порушення репарації тканин, атрофічний денервації анального сфінктера і пуборектальной м'язів, зниження чутливості анального сфінктера, що призводять до відсутності позиву на дефекацію, порушення ВІПергіческой і серотонинергических регуляції. За характером моторних порушень
запор в літньому віці обумовлений зниженням м'язового тонусу і пропульсивного активності товстої кишки, уповільненням транзиту і порушенням процесу дефекації.
При лікуванні запору, незалежно від його причини і віку хворих, завжди переслідуються дві мети: нормалізація консистенції стільця і регулярність випорожнення кишечника (табл. 2). Лікування починають із застосування немедикаментозних методів. До них відносяться збільшення рухової активності, заняття спортом, нормалізація водного балансу та харчового раціону з обов'язковим включенням до нього харчових волокон. При цьому важлива взаємодія лікаря і хворого: регулярні бесіди з хворим, поясненняпричин його недуги і методів лікування. Якщо запор є наслідком інших захворювань, то досягнення компенсації основного захворювання (цукровий діабет, гіпотиреоз та ін) грає істотну роль, хоча і не усуває запор. У багатьох випадках немедикаментозних методів достатньо для нормалізації стільця. Лише при їх неефективності призначають проносні засоби або прокінетиків.
У літніх пацієнтів зазначені заходи значно менш ефективні, тому що не можуть бути реалізовані повною мірою через вік і різних захворювань. Перш за все це стосується пацієнтів, які тривалий час перебувають на постільному або полупостельном режимі. Їм можуть бути рекомендовані дозована гімнастика, легкий масаж живота і фізіотерапевтичні процедури, що стимулюють перистальтику (наприклад,синусоїдальні струми). Через церебральних розладів літні хворі не завжди адекватно сприймають рекомендації лікаря. Люди пенсійного віку можуть вживати лише невелику кількість їжі, яка не містить природних баластних речовин і вітамінів (овочі, фрукти), а складається головним чином з каш, картоплі, макаронних виробів. Застосування баластних речовин - харчових волокон - як добавки до раціону (висівки, пектини, мікрокристалічна целюлоза, псилиум, різнібіологічно активні добавки з високим вмістом розчинних і нерозчинних волокон) є основою лікування запору у молодих хворих, і далеко не завжди можливо у літніх. Харчові волокна як попускають є гідрофільними колоїдами, тобто в рідкому середовищі створюють стійкі міцели, значно збільшують об'єм кишкового вмісту і стимулюючі перистальтику.
Таблиця 2. Принципи лікування запору у
Лікування основного захворювання
Усунення негативних лікарських впливів
Дозована гімнастика
Масаж живота
Фізіотерапевтичні процедури (при відсутності протипоказань)
Правильний раціон харчування з включенням харчових волокон і повноцінний водний баланс
Проносні
Прокинетики (в окремих групах хворих)
Спазмолітики (в окремих групах хворих)
Препарати, що мають спорідненість до серотонінових рецепторів
Для успішної дії харчових волокон необхідний добовий обсяг рідини не менше 15 л, в іншому випадку вони виконують функцію сорбентів, тобто поглинають рідину з кишечника,
і посилюють запор. Проте літні хворі часто не можуть дотримуватися водний баланс через серцевої недостатності, труднощі пересування по квартирі, постільного режиму, забудькуватості та ін Тому харчові волокна потрібно рекомендувати літнім людям з великою обережністю і контролювати їх застосування. Все це диктуєнеобхідність більш широкого використання у літніх хворих проносних засобів. У деяких груп літніх пацієнтів неприпустимо підвищення внутрішньочеревного тиску при напруженні (інфаркт міокарда, важка артеріальна гіпертонія, аневризми, венозні тромбози, ретинопатія, грижі, ректальні тріщини, геморой або ректальний пролапс та ін); їм, безумовно, показані проносні.
Проносні призначають також при лікарських запорах, коли препарати, що викликають запор,не можуть бути скасовані (опіати при хронічній болю, антидепресанти, антипаркінсонічні засоби). Короткі курси проносних рекомендуються в пре-і постопераційному періоді і при підготовці до досліджень кишечника. Іншим категоріям хворих проносні показані лише при неефективності немедикаментозних методів, і при цьому вибір проносного препарату повинен бути ретельно обгрунтований. У той же час близько 30% хворих старше 60 років постійно приймають проносні самостійно абоза рекомендацією лікаря, причому в більшості випадків ці препарати стимулюючої дії, що викликають звикання та розвиток "інертною" кишки. У табл. 3 наведена характеристика проносних засобів за механізмом дії.
Таблиця 3. Групи проносних засобів
Збільшують обсяг кишковоговмісту
Харчові волокна
Гідрофільні колоїди (поліетиленгліколь, макрогол-форлакс)
Осмотичні:
олигосахара (лактулоза (Дюфалака), лактітол)
спирти (сорбіт, манітол, гліцерин)
сольові проносні (магнезія, глауберова сіль тощо)
Стимулюючі
Секреторні
антіглікозіди (препарати сени, крушини, ревеню).
похідні дифенилметана (бісакоділ-дільколакс, глікосульфат натрію - гутталакс, фенолфталеїн)
касторове масло
гідроокису жирних кислот
жовчні кислоти
Местнораздражающие (стимулюють нервові закінчення і нейрони підслизового сплетіння)
антіглікозіди
похідні дифенилметана
Размягчающие фекалії
Вазелінове та інші мінеральні масла
Всі проносні засоби можна розділити на три групи (див. табл. 3):
збільшують об'єм кишкового вмісту, що приводить до підвищеннявнутрипросветного тиску і стимулює кишкову перистальтику;
містять або вивільняють дратівливі субстанції, які посилюють кишкову секрецію і знижують абсорбцію. Препарати цієї групи можуть також діяти безпосередньо на рівні ентеральної нервової системи, викликаючи виділення речовин, що підсилюють пропульсивного активність кишечника;
препарати, розм'якшуються фекалії. Вони майже не використовуються в клінічній практиці.
Багатоатомні спирти (поліетиленгліколь, макрогол-форлакс), як і харчові волокна, відносяться до гідрофільним колоїду. Крім того, вони надають помірно виражене осмотичний дію. Завдяки цьому збільшується обсяг кишкового вмісту. Недолік проносних цієї групи - повільно розвивається ефект(Через 10-20 днів). У деяких хворих з вираженою гіпотонією кишки ці препарати неефективні.
Осмотичні проносні, незважаючи на загальний механізм, відрізняються один від одного зоною дій. Так, спирти з відносно коротким ланцюгом з 3-6 вуглецевих атомів (сорбітол, манітол, гліцерин) і сольові проносні діють на рівні тонкої кишки і сприяють виділенню в її просвіт великої кількості рідини, що супроводжується розрідженням калу, часто до ступенядіареї.
Олигосахара, перш за все лактулоза (Дюфалака), не всмоктуються в тонкій кишці, так як там відсутні розщеплюють їх ферменти. Препарати діють тільки в товстій кишці. Синтетичний дисахарид лактулоза піддається бактеріальної ферментації і гідролізу до фруктози і галактози, головним чином біфідобактеріями, у меншій мірі лактобактеріями, що призводить до збільшення їх біомаси. Кінцевими продуктами метаболізму лактулози є летючі жирні кислоти,які, крім гіпохолестеринемічного, гіполіпідемічної, антипроліферативної, надають осмотичний дію.
Осмотичні процеси в товстій кишці проявляються меншою мірою, ніж в тонкій, секреція рідини в просвіт кишки нижче, тому послаблюючийефект лактулози м'якше, ніж у сольових проносних, хоча розвивається так само швидко. Збільшення бактеріальної біомаси сприяє збільшенню обсягу фекалій і стимуляції перистальтики. Таким чином, лактулозамає подвійний механізм дії - відновлює коліки мікробіоценоз, будучи біфідогенним і лактогенний пребіотиків, та збільшує об'єм кишкового вмісту за рахунок осмотичного дії та стимуляції бактеріального росту. Зазначені механізми визначають переваги лактулози і роблять її оптимальним препаратом для лікування запору у літніх. Збільшення біомаси та освіта летких жирних кислот спостерігається і при прийомі харчових волокон. Механізми цих явищ ті ж, що і привикористанні лактулози.
Всі проносні з секреторне дією (антрахінони, похідні дифенилметана, касторове масло) взаємодіють з епітеліальними структурами кишечника і викликають активну секрецію рідини в його просвіт, одночасно зменшуючи всмоктування. Всі ці засоби викликають короткочасну, а при тривалому прийомі - постійну секреторну діарею, що призводить до зайвої втрати рідини і електролітним порушень, перш за все до гіпокаліємії. Іони каліюпоряд з іншими механізмами підтримують тонус гладкої мускулатури кишечника, тому зниження концентрації калію в крові неминуче призводить до гладеньком'язової реклаксации і посиленню запору, якщо він викликаний гипотонусом кишкової стінки. Порушення рідинного гомеостазу сприяє розвитку вторинного гіперальдостеронізму, що, в свою чергу, супроводжується втратою калію, і порочне коло замикається. Це один з основних механізмів звикання і посилення запорів при тривалому використанні всіхсекреторних проносних.
Другий механізм звикання доведений для антрахинонов і дериватів дифеніл-метану. Ці препарати, діючи на рівні нейронів підслизового сплетіння, викликають утворення оксиду азоту, який розслаблює гладкі м'язи та інгібує перистальтику. При тривалому застосуванні розвиваються дегенеративні зміни ентеральної системи. Передбачається, що проносні цих груп роблять також мутагенну дію і володіють генотоксичностью. Такимчином, стимулюючі проносні не рекомендується застосовувати довгостроково, а тим більше постійно, особливо у літніх хворих, у яких кишкова гіпотонія і сповільнений транзит є основними механізмами запору. Препарати з местнораздражающим дією можуть використовуватися у літніх людей у вигляді свічок для стимуляції тонусу анального сфінктера і поліпшення дефекації.
Зазначені переваги і недоліки різних груп проносних і оцінка всіх факторів розвитку запору укожного хворого з урахуванням похилого віку та супутніх захворювань дозволяють вибрати оптимальний послаблюючий препарат. З нашої точки зору, можна припустити схему вибору проносне, представлену в табл. 4.
Таблиця 4. Вибір проносний засіб у літніх
Лактулоза (Дюфалака)
оптимально
Інші осмотичні засоби
НЕбажано
Харчові волокна
з обережністю за умови дотримання водного балансу
Гідрофільні колоїди (форлакс)
можливо
Секреторні
не показані
Местнораздражающие (в свічках)
доцільно короткочасно
Размягчающие фекалії
можливо, але малоефективно
З прокінетиків для лікування повільно-транзитного запору існує тільки один препарат - тримебутин (дебридат). Препарати, що мають спорідненість до серотонінових рецепторів, ще не увійшли в клінічну практику (тегасерод). Крім того, ці кошти можуть мати істотні обмеження у літніх хворих через можливе кардиотропного дії. Спазмолітичні препарати показані тільки у хворих з доведеним гіперкінетичним спастичним механізмом запору, що в літньому віці буває рідко.
Література
Allescher HD, Laxatives and Prokinetics - Good or bad. - Falk symposium, № 951996 p. 121-129.
Barrett J.A. Faecal incontinence and constipation in the elderly. - Falk symposium, № 95 1996 p. 211 -225.
Constipation. - Ed. Kamm M.A., Lennard-Jones J.E. - Wrighston Biomedical Publishing LTD, USA, 1994.
Corazziari E., Badiali D. Approach to the patient with chronic constipation. -In: Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders. - Ed.
Corazziari E. - Solvay pharma-ceuticals, 2000 p.341-354.
Diarrhoea and constipation in geriatric practice. - Ed. Ratnaike R.N. - Cambridge University press, 1999.
Hallman F. Toxity of commonly used laxatives. - Med. Sci.
Monit, 2000 vol. 6 № 3 p.618-628.
Shiller L.R. Review article: the therapy of constipation - Aliment.
Pharmacol. Then, 2001 vol.15 № 6 p.749-763.
Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW et all. Functional bowel disorders and fanctional abdominal pain. - Gut, 1999 suppl. 11 vol.45 II43.
WingateD., HongoM., KellowJ., Lindberg G. et all. Disorders of gastrointestinal motility: towards a new classification. - J. of Gastroenterology and Hepatology, 2002 vol. 17 Suppl. p.SI-S14. - Quardrenial Reviews and Working Party Reports from Congress of Gastroenterology, Bangkok, 2002.
За матеріалами: http://rusmg.ru/
Термін "запор" різні лікарі, а тим більше хворі, розуміють по-різному. Одні вважають запором утруднення дефекації, або відчуття неповного випорожнення, або занадто щільну консистенцію калу при регулярному щоденному стільці, інші - нерегулярний стілець незалежно від йогоконсистенції або невелика кількість фекалій при регулярної дефекації. Різні визначення поняття "запор" призводять до недостатньо чіткому розумінню суті проблеми і, відповідно, до неправильного лікування.
Згідно сучасним уявленням, запор можна визначити як порушення пасажу по товстій кишці, що характеризується частотою стільця менше 3 разів на тиждень і супроводжується хоча б одним з такихознак: почуттям неповного випорожнення, невеликою кількістю і щільною консистенцією калу і натуживанием не менше чверті часу дефекації.
Запор - одна з найпоширеніших скарг в літньому віці: від 30 до 60% пацієнтів старше 60 років, за їх власною оцінкою, страждають запорами. Запор може бути як самостійним функціональним розладом, так і симптомами, які супроводжують різні захворювання, причому не тільки шлунково-кишкового тракту - ШКТ (у данійстатті не розглядаються запори, викликані органічної обструкцією товстої кишки - пухлини, стриктури різного генезу, спаечная хвороба тощо). Це однаковою мірою стосується хворих будь-якого віку, проте у літніх людей механізми формування запору і причини його розвитку мають свої особливості. Основні причини запору літніх наведені в табл. 1.
Таблиця 1. Причини запору в літньому віці
Соціально-побутові
Адинамія
Малий об'єм їжі
Недостатній добовий обсяг рідини
Недолік харчових волокон в раціоні
Зловживання проносними
Гормональні
Менопауза
Гіпотиреоз
Гіперкальціємія
Прогресування вже існуючих захворювань
Дивертикулярная хвороба
Цукровий діабет
Гіпотиреоз
Розсіяний склероз
Захворювання, типові для похилого віку
Атеросклероз
Хронічна абдомінальна ішемія
Паркінсонізм
Депресія
Спинальні розлади
Лікарські
Холінолітики
Опіати
Антидепресанти
Нейролептики
Блокатори кальцієвих каналів
Сечогінні
Проносні
Алюміній-і кальцій препарати
Іони заліза
Природні вікові
Гіпоксія
Зниження швидкості репарації тканин
Денервації нервових вузлів, відповідальних за моторику ШКТ
Зниження синтезу регулярних інтестинального пептидів
Серед основних механізмів запору у переважають зниження кровотоку в малому тазу через гіподинамії та природних вікових причин, прогресуюча слабкість м'язів тазового днавнаслідок гіпоксії і порушення репарації тканин, атрофічний денервації анального сфінктера і пуборектальной м'язів, зниження чутливості анального сфінктера, що призводять до відсутності позиву на дефекацію, порушення ВІПергіческой і серотонинергических регуляції. За характером моторних порушень
запор в літньому віці обумовлений зниженням м'язового тонусу і пропульсивного активності товстої кишки, уповільненням транзиту і порушенням процесу дефекації.
При лікуванні запору, незалежно від його причини і віку хворих, завжди переслідуються дві мети: нормалізація консистенції стільця і регулярність випорожнення кишечника (табл. 2). Лікування починають із застосування немедикаментозних методів. До них відносяться збільшення рухової активності, заняття спортом, нормалізація водного балансу та харчового раціону з обов'язковим включенням до нього харчових волокон. При цьому важлива взаємодія лікаря і хворого: регулярні бесіди з хворим, поясненняпричин його недуги і методів лікування. Якщо запор є наслідком інших захворювань, то досягнення компенсації основного захворювання (цукровий діабет, гіпотиреоз та ін) грає істотну роль, хоча і не усуває запор. У багатьох випадках немедикаментозних методів достатньо для нормалізації стільця. Лише при їх неефективності призначають проносні засоби або прокінетиків.
У літніх пацієнтів зазначені заходи значно менш ефективні, тому що не можуть бути реалізовані повною мірою через вік і різних захворювань. Перш за все це стосується пацієнтів, які тривалий час перебувають на постільному або полупостельном режимі. Їм можуть бути рекомендовані дозована гімнастика, легкий масаж живота і фізіотерапевтичні процедури, що стимулюють перистальтику (наприклад,синусоїдальні струми). Через церебральних розладів літні хворі не завжди адекватно сприймають рекомендації лікаря. Люди пенсійного віку можуть вживати лише невелику кількість їжі, яка не містить природних баластних речовин і вітамінів (овочі, фрукти), а складається головним чином з каш, картоплі, макаронних виробів. Застосування баластних речовин - харчових волокон - як добавки до раціону (висівки, пектини, мікрокристалічна целюлоза, псилиум, різнібіологічно активні добавки з високим вмістом розчинних і нерозчинних волокон) є основою лікування запору у молодих хворих, і далеко не завжди можливо у літніх. Харчові волокна як попускають є гідрофільними колоїдами, тобто в рідкому середовищі створюють стійкі міцели, значно збільшують об'єм кишкового вмісту і стимулюючі перистальтику.
Таблиця 2. Принципи лікування запору у
Лікування основного захворювання
Усунення негативних лікарських впливів
Дозована гімнастика
Масаж живота
Фізіотерапевтичні процедури (при відсутності протипоказань)
Правильний раціон харчування з включенням харчових волокон і повноцінний водний баланс
Проносні
Прокинетики (в окремих групах хворих)
Спазмолітики (в окремих групах хворих)
Препарати, що мають спорідненість до серотонінових рецепторів
Для успішної дії харчових волокон необхідний добовий обсяг рідини не менше 15 л, в іншому випадку вони виконують функцію сорбентів, тобто поглинають рідину з кишечника,
і посилюють запор. Проте літні хворі часто не можуть дотримуватися водний баланс через серцевої недостатності, труднощі пересування по квартирі, постільного режиму, забудькуватості та ін Тому харчові волокна потрібно рекомендувати літнім людям з великою обережністю і контролювати їх застосування. Все це диктуєнеобхідність більш широкого використання у літніх хворих проносних засобів. У деяких груп літніх пацієнтів неприпустимо підвищення внутрішньочеревного тиску при напруженні (інфаркт міокарда, важка артеріальна гіпертонія, аневризми, венозні тромбози, ретинопатія, грижі, ректальні тріщини, геморой або ректальний пролапс та ін); їм, безумовно, показані проносні.
Проносні призначають також при лікарських запорах, коли препарати, що викликають запор,не можуть бути скасовані (опіати при хронічній болю, антидепресанти, антипаркінсонічні засоби). Короткі курси проносних рекомендуються в пре-і постопераційному періоді і при підготовці до досліджень кишечника. Іншим категоріям хворих проносні показані лише при неефективності немедикаментозних методів, і при цьому вибір проносного препарату повинен бути ретельно обгрунтований. У той же час близько 30% хворих старше 60 років постійно приймають проносні самостійно абоза рекомендацією лікаря, причому в більшості випадків ці препарати стимулюючої дії, що викликають звикання та розвиток "інертною" кишки. У табл. 3 наведена характеристика проносних засобів за механізмом дії.
Таблиця 3. Групи проносних засобів
Збільшують обсяг кишковоговмісту
Харчові волокна
Гідрофільні колоїди (поліетиленгліколь, макрогол-форлакс)
Осмотичні:
олигосахара (лактулоза (Дюфалака), лактітол)
спирти (сорбіт, манітол, гліцерин)
сольові проносні (магнезія, глауберова сіль тощо)
Стимулюючі
Секреторні
антіглікозіди (препарати сени, крушини, ревеню).
похідні дифенилметана (бісакоділ-дільколакс, глікосульфат натрію - гутталакс, фенолфталеїн)
касторове масло
гідроокису жирних кислот
жовчні кислоти
Местнораздражающие (стимулюють нервові закінчення і нейрони підслизового сплетіння)
антіглікозіди
похідні дифенилметана
Размягчающие фекалії
Вазелінове та інші мінеральні масла
Всі проносні засоби можна розділити на три групи (див. табл. 3):
збільшують об'єм кишкового вмісту, що приводить до підвищеннявнутрипросветного тиску і стимулює кишкову перистальтику;
містять або вивільняють дратівливі субстанції, які посилюють кишкову секрецію і знижують абсорбцію. Препарати цієї групи можуть також діяти безпосередньо на рівні ентеральної нервової системи, викликаючи виділення речовин, що підсилюють пропульсивного активність кишечника;
препарати, розм'якшуються фекалії. Вони майже не використовуються в клінічній практиці.
Багатоатомні спирти (поліетиленгліколь, макрогол-форлакс), як і харчові волокна, відносяться до гідрофільним колоїду. Крім того, вони надають помірно виражене осмотичний дію. Завдяки цьому збільшується обсяг кишкового вмісту. Недолік проносних цієї групи - повільно розвивається ефект(Через 10-20 днів). У деяких хворих з вираженою гіпотонією кишки ці препарати неефективні.
Осмотичні проносні, незважаючи на загальний механізм, відрізняються один від одного зоною дій. Так, спирти з відносно коротким ланцюгом з 3-6 вуглецевих атомів (сорбітол, манітол, гліцерин) і сольові проносні діють на рівні тонкої кишки і сприяють виділенню в її просвіт великої кількості рідини, що супроводжується розрідженням калу, часто до ступенядіареї.
Олигосахара, перш за все лактулоза (Дюфалака), не всмоктуються в тонкій кишці, так як там відсутні розщеплюють їх ферменти. Препарати діють тільки в товстій кишці. Синтетичний дисахарид лактулоза піддається бактеріальної ферментації і гідролізу до фруктози і галактози, головним чином біфідобактеріями, у меншій мірі лактобактеріями, що призводить до збільшення їх біомаси. Кінцевими продуктами метаболізму лактулози є летючі жирні кислоти,які, крім гіпохолестеринемічного, гіполіпідемічної, антипроліферативної, надають осмотичний дію.
Осмотичні процеси в товстій кишці проявляються меншою мірою, ніж в тонкій, секреція рідини в просвіт кишки нижче, тому послаблюючийефект лактулози м'якше, ніж у сольових проносних, хоча розвивається так само швидко. Збільшення бактеріальної біомаси сприяє збільшенню обсягу фекалій і стимуляції перистальтики. Таким чином, лактулозамає подвійний механізм дії - відновлює коліки мікробіоценоз, будучи біфідогенним і лактогенний пребіотиків, та збільшує об'єм кишкового вмісту за рахунок осмотичного дії та стимуляції бактеріального росту. Зазначені механізми визначають переваги лактулози і роблять її оптимальним препаратом для лікування запору у літніх. Збільшення біомаси та освіта летких жирних кислот спостерігається і при прийомі харчових волокон. Механізми цих явищ ті ж, що і привикористанні лактулози.
Всі проносні з секреторне дією (антрахінони, похідні дифенилметана, касторове масло) взаємодіють з епітеліальними структурами кишечника і викликають активну секрецію рідини в його просвіт, одночасно зменшуючи всмоктування. Всі ці засоби викликають короткочасну, а при тривалому прийомі - постійну секреторну діарею, що призводить до зайвої втрати рідини і електролітним порушень, перш за все до гіпокаліємії. Іони каліюпоряд з іншими механізмами підтримують тонус гладкої мускулатури кишечника, тому зниження концентрації калію в крові неминуче призводить до гладеньком'язової реклаксации і посиленню запору, якщо він викликаний гипотонусом кишкової стінки. Порушення рідинного гомеостазу сприяє розвитку вторинного гіперальдостеронізму, що, в свою чергу, супроводжується втратою калію, і порочне коло замикається. Це один з основних механізмів звикання і посилення запорів при тривалому використанні всіхсекреторних проносних.
Другий механізм звикання доведений для антрахинонов і дериватів дифеніл-метану. Ці препарати, діючи на рівні нейронів підслизового сплетіння, викликають утворення оксиду азоту, який розслаблює гладкі м'язи та інгібує перистальтику. При тривалому застосуванні розвиваються дегенеративні зміни ентеральної системи. Передбачається, що проносні цих груп роблять також мутагенну дію і володіють генотоксичностью. Такимчином, стимулюючі проносні не рекомендується застосовувати довгостроково, а тим більше постійно, особливо у літніх хворих, у яких кишкова гіпотонія і сповільнений транзит є основними механізмами запору. Препарати з местнораздражающим дією можуть використовуватися у літніх людей у вигляді свічок для стимуляції тонусу анального сфінктера і поліпшення дефекації.
Зазначені переваги і недоліки різних груп проносних і оцінка всіх факторів розвитку запору укожного хворого з урахуванням похилого віку та супутніх захворювань дозволяють вибрати оптимальний послаблюючий препарат. З нашої точки зору, можна припустити схему вибору проносне, представлену в табл. 4.
Таблиця 4. Вибір проносний засіб у літніх
Лактулоза (Дюфалака)
оптимально
Інші осмотичні засоби
НЕбажано
Харчові волокна
з обережністю за умови дотримання водного балансу
Гідрофільні колоїди (форлакс)
можливо
Секреторні
не показані
Местнораздражающие (в свічках)
доцільно короткочасно
Размягчающие фекалії
можливо, але малоефективно
З прокінетиків для лікування повільно-транзитного запору існує тільки один препарат - тримебутин (дебридат). Препарати, що мають спорідненість до серотонінових рецепторів, ще не увійшли в клінічну практику (тегасерод). Крім того, ці кошти можуть мати істотні обмеження у літніх хворих через можливе кардиотропного дії. Спазмолітичні препарати показані тільки у хворих з доведеним гіперкінетичним спастичним механізмом запору, що в літньому віці буває рідко.
Література
Allescher HD, Laxatives and Prokinetics - Good or bad. - Falk symposium, № 951996 p. 121-129.
Barrett J.A. Faecal incontinence and constipation in the elderly. - Falk symposium, № 95 1996 p. 211 -225.
Constipation. - Ed. Kamm M.A., Lennard-Jones J.E. - Wrighston Biomedical Publishing LTD, USA, 1994.
Corazziari E., Badiali D. Approach to the patient with chronic constipation. -In: Approach to the patient with chronic gastrointestinal disorders. - Ed.
Corazziari E. - Solvay pharma-ceuticals, 2000 p.341-354.
Diarrhoea and constipation in geriatric practice. - Ed. Ratnaike R.N. - Cambridge University press, 1999.
Hallman F. Toxity of commonly used laxatives. - Med. Sci.
Monit, 2000 vol. 6 № 3 p.618-628.
Shiller L.R. Review article: the therapy of constipation - Aliment.
Pharmacol. Then, 2001 vol.15 № 6 p.749-763.
Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW et all. Functional bowel disorders and fanctional abdominal pain. - Gut, 1999 suppl. 11 vol.45 II43.
WingateD., HongoM., KellowJ., Lindberg G. et all. Disorders of gastrointestinal motility: towards a new classification. - J. of Gastroenterology and Hepatology, 2002 vol. 17 Suppl. p.SI-S14. - Quardrenial Reviews and Working Party Reports from Congress of Gastroenterology, Bangkok, 2002.
За матеріалами: http://rusmg.ru/
...