Чл.-кор. РАМН, професор І.С. Сидорова
ММА імені І.М. Сеченова

Міома матки є істинною доброякісною пухлиною матки, яка в свою чергу належить до гормонально залежним органам. Розвивається міома матки з м'язової тканини і в своїй структурі містить міоцити, соедінітельноткание компоненти, кровоносні судини, перицитів, плазматичні і огрядні клітини.

В залежності від співвідношення паренхіми і строми ця пухлина раніше мала різні назви: міома , Фіброма, фіброміома. Однак беручи до уваги, що вузли міоми частіше розвиваються саме з м'язової клітини, тобто має моноклональне походження, більшість авторів вважають більш правильним термін лейоміома (міома).

Міома матки має свої характерні особливості:

Це найпоширеніша пухлина матки у жінок пізнього репродуктивного (35-45 років) і пременопаузального (46-55 років) віку.

Здатна до зростання, регресії і навіть повного зникнення в менопаузу. Проте у 10-15% хворих у перші 10 років постменопаузального періоду міома матки може збільшуватися, поєднуючись з гіперпластичними процесами ендометрію, проліферативними захворюваннями яєчників.

Міома матки невеликих розмірів (до 10 тижнів вагітності) може довго зберігати стабільний стан, але при впливі провокуючих чинників (запальний процес матки і придатків,вишкрібання матки, тривале венозне повнокров'я органів малого таза) збільшується швидко і дуже швидко (так званий стрибок зростання).

Характерно різноманіття клінічних варіантів (малосимптомная, симптомно), що залежать від локалізації (підочеревинна, міжм'язової, підслизова і проміжні варіанти), розмірів (невеликі, середні, великі), розташування (дно, тіло, перешийок, шийка матки) і характеру росту (справжній, помилковий).

Заморфологічним особливостям міома матки може бути проста (переважання сполучнотканинного компонента) і проліферуюча (клітинна, що відрізняється пухлинної прогресією).

В залежності від клеткіродоначальніци міома матки може бути судинної, епітеліоїдних, аденоматозної, інтравенозного. Спостерігається велика морфологічна різноманітність міоматозних вузлів, що пояснюється її мезенхімальних походженням (з статевого горбика), а також з целомического епітеліюМюллерова протока. З цих клітин диференціюються міобласти, клітини строми, перицитів, фібробласти, огрядні і плазматичні клітини.

У більшості клінічних спостережень у міометрії навколо тонкостінного венозного посудини відразу закладаються кілька зачатків зростання, але подальше зростання і розвиток в мікроскопічний і макроскопічний вузол відбуваються з різною швидкістю і не завжди в один і той же час.

Міома матки має автономний зростання (аутокрінний іпаракрінний), обумовлений впливом ростових факторів і освітою гормонально чутливих і ростових рецепторів.

Як у всякої пухлини, процес росту і розвитку міоми матки супроводжується утворенням нових судин (неоангіогенез), але судини міоми відрізняються від нормальних, тому що мають синусоїдного характер з нізкорезістентним кровотоком.

Для проліферуючих швидко зростаючих міом характерна підвищена клітинної,велике гіперхромні ядро, що містить підвищену кількість ДНК.

Хоча мітотична активність міом матки, як правило, низька, клітини міоми експресують онкобелкі проліферації (Ki67) і онкобелкі, що знижують процес апоптозу (bcl2 bax).

Розвиток пухлини від зачатка зростання і мікроскопічного вузлика без ознак клітинної диференціювання до макроскопічного вузла, що визначається при бімануального дослідженні або за допомогою УЗД, займає в середньому 5років.

Початок виникнення вузлів міоми матки доводиться на 30 років, коли у жінок накопичуються соматичні, гінекологічні захворювання та нейроендокринні порушення. Підсумовування патологічних чинників в цьому віці викликає соматичну мутацію клітин в органах репродуктивної системи, що, ймовірно, грає провідну роль на стадії формування проліферативного компонента при процесах регенерації пошкоджених клітин міометрія.

Дляподальшого зростання вузлів пухлини потрібне подальше накопичення несприятливих факторів, що викликають пухлинну прогресію:

• відсутність пологів і лактації до 30 років.
• аборти
• тривала неадекватна контрацепція
• хронічні, підгострі і гострі запалення матки і придатків
• стреси
• ультрафіолетове опромінення
• утворення кіст і кіст яєчників.

• На вік 44-45 років доводиться найвища частота оперативних втручань (найчастіше це видалення матки), показанням до яких є швидкий ріст міоми матки, її великі розміри, поєднання міоми матки з патологією ендометрія ( Гіперплазія , Атипова гіперплазія) і яєчників (доброякісні та злоякісні пухлини).

  Таким чином, зростання пухлини посилюється у віці 35-45 років, коли знижується функціональна активність яєчників і їх чутливість до гонадотропної стимуляції, синхронно зростає продукція гонадотропних гормонів, виникає хронічне функціональне напруження систем регуляції (нейроендокринної, гормональної, імунної) і найчастіше порушується гемостаз і гомеостаз.

  Фоном для посиленого зростання міоматозних вузлів в пременопаузальном віціє не поступовий, досить повільний перехід до закінчення гормональної функції яєчників, а стрибкоподібний, занадто швидкий і ранній клімакс або надмірно сповільнений перехід до менопаузи (пізня менопауза 53-55 років). Негативну роль відіграють тривало існуючі нейроендокринні порушення, патологічний клімакс, дія чинників, що стимулюють гіперпластичні і проліферативні процеси в організмі (ожиріння, порушення вуглеводного і ліпідного обміну, ендометріоз , Аденоміоз).

  Лікування міоми матки

  Лікування міоми матки дуже непроста проблема, тому що незважаючи на гормональну залежність, ця пухлина дуже гетерогенна.

  Хірургічне лікування

  Спочатку слід виявити безумовні показання до хірургічного лікування:

• підслизова локалізація міоматозного вузла
• великі розміри міоматозного зміненої матки (загальна величина відповідає матці 14 тижневого терміну вагітності)
• маткові кровотечі, що супроводжуються хронічною гіпохромною анемією
• швидкий ріст пухлини
• гостре порушення харчування міоми (перекрут ніжки субсерозного вузла, некроз пухлини)
• поєднання міоми матки з рецидивуючою або атипові гіперплазією ендометрію, пухлиною яєчника
• здавлення сечоводу, сечового міхура, прямої кишки (інтралігаментарная, ретроцервікального міома, вузол, розташований в предпузирного клітковині)
• наявність міоматозного вузла в області трубного кута матки, який є причиною безпліддя
• шеечная і шийковому-перешеечная локалізація
• нерегрессірующая ізростаюча міома матки в постменопаузальному віці.

• Обсяг хірургічного втручання в чому визначається віком пацієнтки.

  До 40 років за наявності показань до хірургічного лікування, якщо дозволяють технічні можливості, виробляють консервативну міомектомія. Особливо доцільно видаляти макроскопічні міоматозні вузли середніх розмірів (в діаметрі від 2 до 5 см), поки не відбулося їх інтенсивне збільшення врозмірах. Переважною методикою є лапароскопічна. При вирішенні питання про консервативної міомектомії необхідно брати до уваги морфотип пухлини. При пролиферирующей міомі можна видалити декілька вузлів, але подальше зростання продовжують безліч інших зачатків зростання. Тому рецидиви при консервативної міомектомії при міомі матки мають місце в 15-37% випадків.

  Після 40 років і постменопаузальному віці при наявності хірургічних показань необхіднаоперація видалення міоматозної матки, тому що якщо міома не регресувати в перші 2 роки постменопаузи, подальше її існування супроводжується небезпекою виникнення онкопатології (аденокарцинома, саркома). Відомий вітчизняний онколог Я.В. Бохман (1987 р.) вважав, що нерегрессірующая міома матки в постменопаузальному періоді є маркером онкопатології органів репродуктивної системи.

  За нашими даними, факторами ризику зростання міоми матки є: наявність кіст ікіст яєчників, гіперплазія текаклеток, проліферативні процеси ендометрія, несвоєчасне припинення гормональної активності яєчників (запізніла менопауза) і надмірна ароматизація андростендіону в жировій клітковині за рахунок вираженого ожиріння , Порушення вуглеводного обміну або захворювання печінки.

  Консервативне лікування

  Консервативне лікування, проведене врепродуктивному віці, відразу після виявлення міоматозних вузлів невеликих і середніх розмірів, дозволяє в ряді випадків загальмувати подальше зростання пухлини, попередити операції по видаленню матки, зберегти можливість народити дитину.

  Показання до консервативного лікування:

• молодий вік пацієнтки (репродуктивний і пременопаузальний)
• невеликі розміри міоматозного зміненоїматки (до 10-12 тижнів вагітності)
• міжм'язової розташування міоматозних вузлів
• відносно повільний ріст міоми
• відсутність деформації порожнини матки (тобто центріпетальним зростання і підслизової локалізації).

• Лікування полягає в нормалізації системних порушень, характерних для хворих з міомою матки: хронічна анемія, запальні процеси матки і придатків,порушення кровонаповнення органів малого тазу з переважанням венозного застою і зниженням артеріального кровопостачання, порушення функціонального стану нервової системи та вегетативного рівноваги. До методів корекції системних порушень відносяться наступні:

• дотримання здорового способу життя (нормалізація сну, раціональне харчування, фізична активність, відмова від шкідливих звичок, контроль замасою тіла);
• нормалізація статевого життя;
• періодичний прийом вітамінів і мікроелементів в зимово-весняний період (Гендевіт, пентовіт, аевіт, фолієва кислота);
• лікування анемії, волемічний і метаболічних порушень;
• нейротропні впливу, якщо пацієнтка проявляє риси дисгармонійною особистості.

• Якщо наступила вагітність, навіть незапланована, необхідно її збереження, тому що післяродова інволюція матки, грудне вигодовування дитини не менше 4-6 місяців сприяють зміні гістогенезу міоми, переходу її з пролиферирующей в просту і в ряді випадків припинення її подальшого розвитку.

  Для профілактики неминучого видалення матки при зростанні пухлини велике значення має збереження і підтримка репродуктивної функції до 40 років.

  Ефективність гормональної терапії вельмирізниться в залежності від характеру гормональних порушень, наявності та щільності рецепторів у міоматозних вузлах і міометрії. Останні переважають в нетривало існуючих міомах невеликих розмірів, що складаються переважно з гладеньком'язової клітинного компонента. У фіброма, де превалює стромальних компонент, а також у вузлах великих розмірів гормональні рецептори, як правило, відсутні. Тому гормональна терапія у цих пацієнток мало ефективна.

  Тим неПроте вона використовується при корекції порушеного менструального циклу. З цією метою застосовують прогестерон і його похідні (Дидрогестерон, ципротерону ацетат), а також похідні андрогенів, 19норстероіди (Левоноргестрел, норетистерон ацетат). Останні небажані в молодому віці, при ожирінні, цукровому діабеті, серцево-судинних захворюваннях.

  Найбільш перспективними препаратами в лікуванні хворих з міомою маткиє антігонадотропіни (Гестринон, даназол), які володіють антиестрогенну і антіпрогестероновим ефектом, викликаючи тимчасову аменорею, а також. агоністи гонадотропінрілізінг гормону (Трипторелін, гозерелін, бузерелін), що викликають стан оборотного гіпогонадизму.

  Агоністи гонадотропінрілізінг гормону

  Синтетичні аналоги гонадотропінрілізінггормону (аГнРГ) широко застосовуються в гінекологічній практиці, будучи ефективними засобами медикаментозного лікування ендометріозу , Міоми матки, менорагії, гіперандрогенії яєчникового генезу, безпліддя. В основі їх терапевтичної дії лежить ефект десенситизації гіпофіза з подальшою блокадою секреції гонадотропінів і, відповідно, статевих стероїдів. Ця блокада є оборотною і після відміни аГнРГ чутливість аденогіпофіза до гіпоталамічноїстимуляції повністю відновлюється.

  На тлі лікування аГнРГ відзначається зменшення клітинної і гіпоплазія клітин міоми, вузли відмежовуються від оточуючих тканин, зростає ступінь їх гіалінізаціі і коллагенізаціі, товщають стінки судин. На ультраструктурному рівні відзначається пошкодження клітин з розривом клітинної мембрани, зморщування цитоплазми та інтенсивна лімфоцитарна інфільтрація, тобто некроз клітин в поєднанні з підвищенимапоптозом, а головне, пригніченням проліферативної активності в міомі.

  Зниження циркулюючого в крові естрадіолу сприяє підвищенню судинного опору в маткових артеріях і в артеріях, що живлять міоматозний вузол, що призводить до редукування маточного кровотоку і супроводжується зменшенням розмірів вузла.

  Висловлено припущення про прямий вплив аГнРГ на пухлину (в тканині міоми виявлені рецептори ГнРГ). Ще один механізм дії аГнРГможе бути пов'язаний з їх впливом на фактори локальної регуляції. Доведено, що на тлі їх прийому достовірно знижується концентрація ЕФР, що впливає на процес редукції пухлини на рівні міоми або міометрія.

  Різні типи аГнРГ відрізняються один від одного по біологічної активності, часу напіврозпаду, формі випуску та строками оборотності ефекту, що не має клінічного значення.

  У Росії зареєстровані наступні препарати аГнРГ:

  1. Депогозерелін 36 мг п /к; трипторелін 37-5 мг в /м і п /к; лейпрореліну 37-5 мг в /м Препарат являє собою готовий набір з різними способами введення. Лікування починають з 2-4 дня менструального циклу: 1 ін'єкція кожні 28 днів.

  2. Ендоназальний спрей 02% розчин бузерелін ацетату 09 мг на добу. Лікування починають з 1-2 дня менструального циклу: 015 мг в кожен нососвой хід 3 рази на день через рівні промежуькт часу.

  Підготовка до оперативного втручання з допомогою аГнРГ при наявності міоми матки дозволяє проводити щадні органозберігаючі операції з використанням ендоскопічної техніки. Терапія аГнРГ сприяє зменшенню розмірів міоматозних вузлів і пов'язаних з ними симптомів і тим самим дозволяє скоротити час операції і зменшити обсяг крововтрати. Після лікування аГнРГ можливе настання вагітності.

  До теперішнього часу описано декількастратегій тривалої терапії аГнРГ, що дозволяють уникнути виражених побічних явищ при збереженні високої клінічної ефективності:

• Add-back режим - поєднання а-ГнРГ з невеликими дозами естрадіолу.
• On-off режим - терапія а-ГнРГ переривчастими курсами (тримісячна терапія із тримісячним перервою до 2 років).
• Drow-back - застосування високих доз а-ГнРГ протягом 8 тижнів з переходом на зниженідози препарату протягом 18 тижнів.

• Варіабельність відповіді окремих міоматозних вузлів на лікування пов'язана зі ступенем гіалінізаціі і дегенеративних змін в пухлині, втратою чутливості до антиестрогенну впливів; початковим обсягом матки. Ймовірний відповідь на лікування може бути передбачений в більшості випадків через 4 тижні після першої ін'єкції.

  Препарати добре переносяться, не мають антигенними властивостями, не кумулируют, не впливають на ліпідний спектр крові. Побічні ефекти: припливи, пітливість , Сухість у піхві, головний біль, депресія, нервозність, зміна лібідо, себорея , Периферичні набряки, погіршення проспективної пам'яті, зниження щільності кісткової тканини.

  Припинення терапії веде до відновлення нормального менструального циклу і естрогенного статусу приблизно через 59-94 дні після відміни препарату та швидкому повторному росту міоми матки до первинних розмірів (протягом перших 3-4 менструальних циклів) з усіма клінічними симптомами (хоча деякі автори відзначають, що ці симптоми менш виражені).

  Антігонадотропіни

  Даназол призначають по 100-200 мг 1 раз на день (через 30 хвилин після вечері) протягом 35-5 місяців з використанням методик, що дозволяють контролювати їх вплив на організм і регресію міоматозних вузлів. Яких-небудь побічних ефектів при використанні низькодозованих препаратів ми не спостерігали. У ряду хворих не настає аменорея , А має місце гіпоменструальний синдром. У процесі лікування спостерігається зменшення розмірів матки на 50-60%.

  Далі необхідно продовжити загальнозміцнювальну терапію для нормалізації порушень системи регуляції. На тлі відновлення менструального циклу рекомендується настання вагітності. Наш досвід свідчить про найкращий ефект у лікуванні міоми матки препаратом даназол у низькій дозуванні. Морфологічне дослідження віддалених після лікування вузлів показує низьку мітотичну активність, зниження клітинної і підвищення вмісту компонентів екстрацелюлярного матриксу, тобто, по суті, можливість переходу пролиферирующей міоми в просту. Подальша лапароскопічна консервативна міомектомія дає найменший відсоток рецидивів (з 49 спостережуваних нами пацієнток подальше зростання через 2 роки відзначений тільки у 2 жінок).

  Профілактика міоми матки

  Чи можлива профілактика міоми матки? Мабуть, можлива. Крім загальних рекомендацій з дотримання раціонального режиму життя, попередженню поширених хвороб у дитячому і дорослому віці, грають роль виключення абортів, своєчасна корекція гормональних порушень, адекватне лікування гінекологічних захворювань. Існує і специфічна профілактика. Це своєчасна реалізація репродуктивної функції. Перші пологи рекомендуються в 22 роки, другі в 25 років, наступні плановані пологи до 35 років. Пізні перші пологи призводять до передчасного постаріння міоцитів, зниження адаптаційної здібності до розтягування і скорочення. Аборти і запалення ушкоджують структуру міометрія. На тлі порушеного гомеостазу процес регенерації ділянок міометрія переходить в проліферативну пухлинну прогресію.

  Слід брати до уваги, що найчастіший термін виявлення міоми матки доводиться на 30-35 років, коли підсумовуються дії ушкоджувальних чинників.

  Необхідно зберігати першу вагітність, особливо у молодих жінок з так званої спадкової міомою. Аборт викликає ріст міоматозних вузлів і з мікроскопічних вузлів інтенсивно формуються зростаючі міоми. Слід уникати надмірного ультрафіолетового опромінення, підвищених температурних дій, особливо після 30 років. При наявності спадкового ризику (міома матки у матері і близьких родичок) пухлина розвивається на 5-10 років раніше, тобто в 20-25 років. Продовження грудного вигодовування протягом 4-6 місяців після пологів нормалізує вміст пролактину, який впливає на зміну гістогенезу міоми.

  На закінчення необхідно підкреслити, що міома матки є результатом соматичної мутації клітин міометрія унаслідок численних ушкоджувальних чинників. Тому в основі профілактики повинні превалювати здоровий спосіб життя та збереження репродуктивного здоров'я жінок.

  Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.