Професор Л.А. Щеплягіна, Н.А. Курмачева
Науковий центр здоров'я дітей РАМН, Москва
Дефіцит йоду в навколишньому середовищі і зумовлені ним захворювання формують широкий спектр медико-соціальних проблем в усьому світі в зв'язку з високою поширеністю і різними клінічними проявами і наслідками.
Проблема ліквідації йоддефіцитних захворювань особливо важлива для Росії, оскільки відсутність до теперішнього часу в нашій країні ефективних профілактичних програм, спрямованих на корекцію йодного дефіциту, призвело дозначного наростання тяжкості зобної ендемії серед різних груп населення, в тому числі дітей і жінок репродуктивного віку.
Збільшення поширеності зоба супроводжується зростанням частоти гіпотиреозу, що є вкрай несприятливим фактором, оскільки відомо, що навіть транзиторний неонатальний гіпотиреоз негативно впливає на фізичний, психічний, мовний розвиток дитини. Наявність регіонів з високою поширеністютранзиторною неонатальної гіпофункції щитовидної залози формує серйозну загрозу інтелектуальному потенціалу нації.
Незважаючи на дані про негативний вплив йоддефіцитних станів на здоров'я критичних груп населення, вкрай не достатньо наукових досліджень про конкретний вплив йодного дефіциту на формування різних ускладнень вагітності та пологів, дитячу смертність, дитячу захворюваність, ріст і розвиток дитини в ранньому віці.
Практично немає робіт, присвячених обгрунтуванню принципів і ефективних схем профілактики йодного дефіциту у дітей раннього віку з позицій доказової медицини.
Мета справжньої роботи передбачала наукове обгрунтування принципів пренатальної і постнатальної йодної профілактики на основі порівняльного аналізу стану здоров'я дітей першого року життя в різних умовах йодної забезпеченості.
Дослідженням було охоплено понад 500 жінок і дітей від народження до року в районах легкого і помірного йодного дефіциту.
Встановлено, що йодний дефіцит вносить істотний вклад в смертність і захворюваність дітей першого року життя.
Доведено високу поширеність неонатальної гіпертіреотропінеміі (до 37%) в умовах некоррегіруемого йодного дефіциту помірного ступеня тяжкості та встановлено її тісний взаємозв'язок з частотоюзахворювань щитовидної залози у вагітних (r = 057; р <0,001), младенческой смертностью (r=0,53; р<0,001) и общей заболеваемостью детей первого года жизни (r=0,69; р<0,05) (рис. 1).
Рис. 1. Взаємозв'язок неонатальної гіпертіреотропінеміі зі статистичними показниками
Виявлено, що частота неонатальної гіпертіреотропінеміі високо корелює з даними про поширеності тиреоїдної патології у вагітних, отриманими при епідеміологічних дослідженнях (r = 088; р <0,001). Это позволило разработать математическую модель прогноза частоты зоба у беременных, которая базируется на доступном для практического врача показателе неонатальной гипертиреотропинемии:
у = 09316 х +947
де у - прогнозована частота тиреоїдної патології у вагітних; х - показник частоти неонатальної гіпертіреотропінеміі в досліджуваному районі (R 2. = 079 t = 3969 p <0,02).
Показник частоти зоба, розрахований за цією формулою, повністю відповідав результатами епідеміологічних досліджень.
Цілком очевидно, що така модель може використовуватися для прогнозу тиреоїдноїпатології у вагітних жінок у йододефіцитних територіях.
Аналіз клінічного матеріалу дозволив обгрунтувати клініко-біохімічні критерії йоддефіцитних станів у матерів і дітей першого року життя.
Доведено, що до проявів йодного дефіциту у вагітних відносяться висока частота ендемічного зобу (528%) і гестаційної гипотироксинемии (463%), низька йодурія (медіана - 330 мкг /л); у годуючих жінок - стійке збереження високої частотизоба через рік після пологів (у 431%) і низький вміст йоду (медіана - 228 мкг /л) в грудному молоці; у дітей - висока поширеність неонатальної гіпертіреотропінеміі (528%) і транзиторного неонатального гіпотиреозу (8 9%), а також збільшення тиреоїдного об'єму у дітей від матерів із зобом до кінця першого року життя (відповідно 194 ± 011 мл і 164 ± 008 мл, р <0,05).
Із застосуванням методів клінічної епідеміології доведений кількісний внесок гестаційноїгипотироксинемии у формування ускладнень вагітності та пологів у жінок, порушень стану плода, здоров'я новонароджених та немовлят. Розрахунок атрибутивного і відносного ризиків дозволив довести значення гестаційної гипотироксинемии для розвитку:
у матері - Ендемічного зобу, гестозів, анемії, загрози переривання вагітності, дискоординированной родової діяльності, передчасних пологів, оперативного розродження(Табл. 1);
у плода та новонародженого - Хронічної внутрішньоутробної гіпоксії, затримки внутрішньоутробного розвитку, вроджених вад розвитку, затяжний неонатальної жовтяниці, набрякового синдрому, патологічної убутку початкової маси тіла, інфекційних захворювань, перинатальної енцефалопатії (Табл. 2);
удитини першого року життя - Анемії, гострих захворювань органів дихання, гіпотрофії, дисплазії тазостегнових суглобів, дисбіозів кишечника, алергодерматозів, а також збереження симптомів перинатальної енцефалопатії до віку 12 місяців (табл. 3).
Оскільки перинатальна енцефалопатія відноситься до категорії мультифакторіальної патології, методом покрокової регресії аналізувалася роль інших чинниківризику, крім йодного дефіциту, що впливають на її формування у дитини (табл. 4).
Встановлено, що перше рангове місце серед них займає низька (<50 мкг/л) йодурия матери. Далее степень влияния различных факторов распределилась следующим образом: внутриутробная гипоксия плода, неонатальная гипертиреотропинемия, гипотироксинемия и Гестоз Матері.
Отримані дані про взаємозв'язок йодного дефіциту, ендемічного зобу, гипотироксинемии матері, стану плода та здоров'я новонародженого мають велике значення для прогнозу якісних показників здоров'я дітей в йоддефіцітном регіоні.
Для йодної профілактики використані монопрепарати йоду (йодид калію) в дозі 100 мкг /добу (Йодид 100). . Препарат призначався щодня з моменту постановки жінки на облік в жіночій консультації протягом всієї вагітності і лактації.
Встановлено високу ефективність застосування фізіологічних доз йодиду 100 (рис. 2 і 3). Через місяць від початку йодної профілактики у вагітних жінок рівень йодуріїзростав більш ніж в 3 рази і досягав 1340 мкг /л. У жінок, які не отримували йодну профілактику, зберігалися катастрофічно низькі показники йодурії до моменту пологів: значення медіани становило 330 мкг /л. Прийом фізіологічних доз йоду позитивно впливав на функціональний стан щитовидної залози вагітних жінок і перешкоджав розвитку гестаційної гипотироксинемии.
Рис. 2. Ефективність йодної профілактики (тиреоїднийстатус вагітних жінок)
Рис. 3. Ефективність йодної профілактики у годуючих жінок (частотний розподіл вмісту йоду в грудному молоці,%).
На тлі проведеної йодної профілактики виявлено підвищення концентрації йоду в грудному молоці: його медіана зросла з 228 мкг /л до 610 мкг /л, тобто досягла норми. Збільшилася тривалість грудного вигодовування: у середньому з 35 місяців до 55міс (р <0,01).
Важливим результатом йодної профілактики є зменшення частоти неонатальної гіпертіреотропінеміі з 528% до 108% (р <0,001) и транзиторного гипотиреоза с 8,9% до 0 (р<0,01) (табл. 5).
Зниження частоти неонатальної гіпертіреотропінеміі, на нашу думку, можна вважати найважливішим медико-соціальним критерієм, оскільки збільшення частки новонароджених з ТТГ> 5 мМО /л в йоддефіцитних регіоні є одним з факторів, що сприяють персістірованію симптомів перинатальної енцефалопатії, затримки нервово-психічного, фізичного розвитку, підвищеної захворюваності дітей та зниження інтелектуального коефіцієнта у населення.
Доведено, що пре-і постнатальна йодна профілактика знижує вираженість йоддефіцитних захворювань у дитини до року, що характеризується меншим тиреоїдних обсягом (в середньому на 20%).
Ефективність йодної профілактики для матері і дитини оцінювалася шляхом розрахунку ступеня зниження кількісного статистично значимого показника - атрибутивного (абсолютного) ризику.
Встановлено, що йодна профілактика призводить до зниження:
- на 9-27% випадків ускладнень і захворювань під час вагітності та пологів;
- на 7-14% випадків внутрішньоутробної гіпоксії, затримки внутрішньоутробного розвитку, затяжний неонатальної жовтяниці, інфекційних захворювань, патологічної убутку початкової маси тіла у новонароджених;
- на 15-38% випадків розвитку анемії і гіпотрофії, гострих захворювань органів дихання, аллергодерматозов і персистування перинатальної енцефалопатії у немовлят (рис. 4).
Рис. 4. Ефективність йодної профілактики (зниження атрибутивного ризику захворюваності дітей першого року життя,%).
Йодна профілактика супроводжувалася достовірним збільшенням показників довжини (р <0,05) и массы тела (р<0,001) у детей как при рождении, так и к году.
Для обгрунтування доцільності превентивного застосування фізіологічних доз йоду та визначення числа дітей, у яких можна попередити розвиток хвороб на тлі йодної профілактики, застосовувалися сучасні методи доказової медицини (Г.П. Котельников, А.С. Шпігель, 2000). Оцінка ефективності проведених профілактичних заходів проведена шляхом розрахунку кількості випадків, які дозволяють довести, що пре-і постнатальна йодна профілактика знижує ймовірність розвитку несприятливих наслідків йодного дефіциту. В якості моделі використовувалися клінічно найбільш значимі прояви йодного дефіциту у дітей: неонатальна гіпертіреотропінеміі і перинатальна енцефалопатія.
Частота неонатальної гіпертіреотропінеміі у дітей, які отримували йодну профілактику, була істотно нижче, ніж в групі порівняння (відповідно 11% і 53%, р <0,001). Снижение относительного (79%, ДИ 51–93) и абсолютного рисков (42%, ДИ 31–68) свидетельствует о том, что пренатальная йодная профилактика способна предупредить развитие неонатальной гипертиреотропинемии у каждого второго ребенка и снизить риск ее развития в 9 раз (соответствующее значение ОШ = 0,11).
Частота перинатальної енцефалопатії у дітей, які отримували йодну профілактику, була на 20% нижче, ніж в групі порівняння - відповідно 58% і 78% (р <0,001). Показатели снижения относительного риска (26% при ДИ 11–63) и абсолютного риска (20% при ДИ 8–42) свидетельствуют о том, что пре– и постнатальная йодная профилактика способна предотвратить развитие перинатальной энцефалопатии у одного из каждых пяти младенцев. С учетом показателя отношения шансов (ОШ = 0,38 при ДИ 0,21–0,69, c 2. = 108; р <0,001) очевидно, что прием матерью физиологических доз Йодида 100 во время беременности и кормления грудью снижает риск формирования перинатальной энцефалопатии у ребенка первого года жизни в 2,6 раза.
Використання методів доказової медицини вперше дозволило оцінити конкретні результати і медико-соціальну значимість йодної профілактики на основі розрахунку прогнозованого зниження числа дітей з неонатальної гіпертіреотропінеміі та перинатальної енцефалопатією.
Отримані дані про роль йодного дефіциту у формуванні порушень стану плода, здоров'я новонародженого та дитини першого року життя і очевидною ефективності йодної профілактики дозволили обгрунтувати принципи призначення йодовмісних препаратів та визначити критерії моніторингу стану здоров'я матері і дитини. Для моніторингу ефективності йодної профілактики найбільше значення мають:
- у жінок - зниження частоти ускладнень вагітності та пологів, збільшення концентрації йоду в грудному молоці і тривалості лактації;
- у новонароджених - зниження частоти порушень неонатальної адаптації, транзиторного гіпотиреозу і неонатальної гіпертіреотропінеміі;
- у дітей першого року життя. - зниження захворюваності.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.