Г. Ф. Кутушева
Журнал акушерства і жіночих хвороб, с.50-54.

Хворобливі місячні - дисменорея - є найчастішою скаргою гінекологічних хворих самої працездатної вікової групи. Причини хворобливих місячних різноманітні, але в багатьох випадках починаються у пубертатному періоді. Нерідко дисменорея є причиною порушення працездатності й соціального статусу молодих пацієнток. Своєчасна діагностика і виявлення етіології дисменореи дозволяють вибрати адекватну терапію і зберегти подальшу спроможність репродуктивноїфункції.

Дисменорея - циклічно повторюється больовий синдром, який зумовлений комплексом нейровегетативних, обмінних і поведінкових порушень, які супроводжують менструальна відторгнення ендометрію. Що, відповідно до Міжнародної класифікації хвороб Х-перегляду, є заміною прийнятих понять: ал'гоменорея - хворобливі місячні і дисменорея - порушення менструальної функції. Біль як відчуття страждання - часта причина звернення молодих пацієнток до гінеколога,хоча хворобливі менструації нерідко розглядаються молодими жінками як щось само собою зрозуміле. Дисменорея відзначається у 31-52% жінок, при цьому у частини з них ця патологія призводить не тільки до втрати працездатності, а й до зміни психосоматичного статусу[1].

Клінічне значення болю, як симптому порушення правильного перебігу фізіологічних процесів надзвичайно великий і дозволяє виявити порушення в тому чи іншому ланці взаємодіїорганів і систем організму. Головним колектором больових імпульсу сацій, що надходять від усіх областей тіла, є область таламуса, складаючи основу для подальшої генералізації больових відчуттів. Це ж афферентное роздратування по прямому шляху направляється в кору великих півкуль. Закон проекції больового відчуття надзвичайно важливий. Рефлекторні реакції, що виникають при порушенні рецепторів матки, підпорядковуються загальним фізіологічним реакцій, але мають більшу залежність від кількості таспіввідношення естрогенів і прогестерону[3]. Больова реакція супроводжується нейроендокринними та іншими порушеннями. У всіх випадках, коли яка-небудь роздратування рецепторних утворень є тривалим, центральна нервова система, як і весь організм, пристосовується до цього тривало чинному подразнику, що може негативно позначитися на організмі в цілому.

Больова реакція являє собою найбільш інертну і сильну безумовну реакцію організму, ісаме тому на її основі особливо швидко утворюються умовні зв'язку. При патологічних станах, які пов'язані з наявністю більш-менш тривалого больового відчуття, утворюються умовні зв'язку. Ця обставина призводить до того, що наявність тривало існуючої або часто повторюваної болю створює зовсім певний клінічний статус, хворого, який раніше називали "іпохондричний".

У періоді статевого дозрівання порушення менструальної функції -провідна гінекологічна патологія, при цьому дисменорея зустрічається досить часто, варіюючи від 79 до 22%[2,6,15].

Прийнято розділяти дисменорею на первинну і вторинну При цьому вважають, що привчає ва дисменорея - це доля молодого віку (період статевого дозрівання), тоді як вторинна дисменорея частіше зустрічається noсле 30 років, так як саме вторинна дисменорея є наслідком органічних патологічеком процесів і захворювань внутрішніх статевих органів.

Пубертатна стадія, що починається з менархе, характеризується уповільненням зростання на тлі розвитку вторинних статевих ознак і формуванням овуляторних менструальних циклів[4]. Напередодні менархе відбувається різке потовщення ендометрія - в 3 рази. Обсяг матки після дуже повільного збільшення до 11-12 років в пубертатному періоді швидко збільшується[7]. Формується співвідношення довжини тіла і шийки матки і кута між ними. При появі менархе зменшується рівеньсоматотропного гормону, підвищується рівень гонадотропінів, активізується щитовидна залоза. Простежується поступове функціональне становлення системи гіпоталамус - гіпофіз - яєчники і також різке збільшення стимулюючого впливу гонадотропінів на яєчники, які продукують гонадних стероїди. Пубертатна стадія характеризується поступовим наростанням рівня естрогенів, невисоким вмістом прогестерону. Середній вік менархе 13-14 років.

Шкала оцінки дисменореи[2]

Ступінь тяжкості	Виразність дисменореи	Працездатності здатність	Системні симптоми	Необхідність прийому анальгетиків
0	Немає	Не порушена	Немає	Немає
I	Помірна біль	Порушується рідко	Немає	Рідко необхідна
II	Сильний біль	Порушується помітно	Деякі є	Необхідна
III	Надмірна біль	Виключена	Головний біль, нудота, блювання, діарея, слабкість	Неефективні

Передумовами для первинної дисменореї, яка розвивається з менархе або протягом 1 - 15 року після, є:
• гіпоестрогенії,
• недостатність лютеино-вої фази,
• недостатній рівень ендогенних опіатів (ендорфіни, енкефаліни),
• функціональна неспроможність тканинних протеолітичнихферментів ендометрію і порушення фрагментації відпадає слизової матки,
• гіпертонус перешийка,
• гіперантефлексія матки,
• надмірна кількість простагландинів через неповноцінності перекисного окиснення ліпідів.

При цьому гіперпростагландінеміі вважається основним фактором розвитку дисменореї. Процес порушення трансформації тканинних фосфоліпідів через арахідонову кислоту в простагландини за участю фосфоліпази і циклооксигеназстимулює формування та підтримку явищ набряку і болю. Простагландини E і F вважаються особливо потужними стимуляторами скорочувальної функції матки. При цьому руйнування простагландинів відбувається не тільки в матці, але і в печінці, і часто зустрічаються у дітей зміни функції печінки також сприяють порушенню цього процесу. Співвідношення естрадіолу і прогестерону грає особливо важливу роль у зростанні оваріальних опадів, блокуючих больові рецептори в другій фазі менструальногоциклу[1].

Дисменорея характеризується різкими болями за 1-2 дні до і в перші дні менструації, нерідко супроводжуються загальними нейровегетативними порушеннями, слабкістю, нудотою, головним болем, діареєю, іноді - втратою свідомості. Характерна приступообразность болів і їх різна інтенсивність. Біль локалізується внизу живота з іррадіацією в поперекову область, рідше в інші області (див. таблицю).

Для уточнення патогенезу дисменореиможливе проведення проби з інгібіторами простагланди-нов (метиндол, диклофенак та ін.) Проба з метиндол полягає в прийомі препарату по 25 мг 3 рази на день за 3 дня напередодні приходу місячних і 3 дні під час місячних - 3-4 циклу. Зменшення болю від циклу до циклу оцінюється як позитивна проба, що свідчить про первинній дисменореї.

Лікування первинної дисменореї:
• інгібітори, синтезу простагландинів, при цьому необхідно враховувати їх вплив наслизову шлунка та агрегацію тромбоцитів, призначаючи нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) у вигляді свічок або препаратів, що пригнічують синтез циклооксигенази-2 - целекоксі;
• спазмолітики, анальгетики (як симптоматична терапія);
• гомеопатичні засоби, такі як ремвнс, мастодинон, меналгін тощо;
• фітопрепарати (збори трав, що включають золототисячник, перстач гусячу, деревій, мелісу та ін);
• седативні засоби вВідповідно до вираженістю нейровегетативних порушень (від рослинних препаратів до транквілізаторів);
• рефлексотерапія (РТ), включаючи акупрессура, голкорефлексотерапії тощо;
• лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика, нормалізують кровообіг і функціональну активність органів черевної порожнини і малого тазу;
• гормонотерапія (Дюфастон, циклічні естроген-гестагени).

При лікуванні первинної дисменореї не можна недооцінювативажливість корекції гормонального статусу. У сексуально активних підлітків доцільно вдатися до оральних контрацептивів (ОК), беручи до уваги їх основна дія. Кращим препаратом для нормалізації менструальної функції у підлітків є дюфастон, з урахуванням відсутності побічних ефектів дюфастона і в першу чергу - придушення овуляції. Основними перевагами є схожість з ендогенним прогестероном, відсутність андрогенних, анаболічних та інших небажанихефектів. Для лікування первинної дисменореї дюфастон призначають залежно від тяжкості проявів з 5-го по 25-й день або з 15-го по 25-й день циклу по 10 мг 2 рази на день протягом 3 - 6 місяців.

Причинами вторинної дисменореї є:
• генітальний інфантилізм;
• пороки розвитку статевих органів;
• ендометріоз ;
• запалення органів малого тазу;
• спайкові зміни після оперативнихвтручань;
• пухлини статевих органів;
• внутрішньоматкові контрацептиви;
• розширення тазових вен.

Слід зазначити, що у великої кількості дівчат-підлітків причиною дисменореи є ендометріоз. Результатом численних досліджень стало твердження, що ендометріоз - причина хронічних тазових болів у 70% підлітків[13]. Тобто ендометріоз є не тільки одним з найбільш частих гінекологічних захворювань іпричиною безпліддя в репродуктивному віці, але і причиною важких страждань і дисменореи у підлітків. Це захворювання всіх етнічних і соціальних груп[10]. При цьому ендометріоз вважається захворюванням, верифіковані хірургічно[16]. Це положення стосується і підлітків. Саме при дослідженнях, проведених серед дівчаток-підлітків, що страждали хронічними тазовими болями, не знімалися оральними контрацептивами і нестероїдними протизапальними засобами,підданих лапароскопії, ендометріоз діагностовано у 45 - 70%[11,12]. Частота ендометріозу у підлітків, які страждають тазовими болями, збільшується з віком - від 12% в 11-13 років до 54% в 20-21 рік. З урахуванням генетичної схильності слід підозрювати ендометріоз у підлітків з відповідною симптоматикою при подібній спадковості. Так само, як і відносити до групи підвищеного ризику по розвитку ендометріозу дівчаток з вадами розвиткуурогенітального тракту.

У разі ендометріозу підлітків можуть турбувати як циклічні, так і ациклічні тазові болі[9]. Причому, на відміну від первинної дисменореї, болю при ендометріозі мають тенденцію до посилення з плином часу і можуть зберігатися весь цикл. При призначенні нестероїдних протизапальних засобів і гормональних препаратів ці болі можуть вщухати, але потім, як правило, поновлюються. Більшість дослідників наполягають на тому, щонемає прямої залежності між стадією ендометріозу, локалізацією ге-теротопій і тяжкістю больового синдрому[8]. У більшості пацієнток діагностується II і III ст. захворювання, у 562% - ендометріоз матки[14]. А за деякими даними, до 48% підлітків з діагностованим ендометріозом мають поширений генітальний ендометріоз[5].

Особливо важливим для лікування ендометріозу є своєчасна діагностика захворювання, так як це визначає нетільки зняття больового синдрому, а й подальшу спроможність репродуктивної функції. Однак у більшості молодих пацієнток тривалість захворювання на момент його діагностування складає 66 ± 33 року[14]. Оптимальна терапія ендометріозу у підлітків до сих пір є предметом дискусії, так як єдино радикальним методом лікування цього захворювання на сьогоднішній день визнається хірургічне лікування.

Основа медикаментозної терапії -гормональне придушення менструації поряд з иммунокоррекцией, загальнозміцнюючий, седативної, розсмоктувальної та іншої терапією. Мінімальний термін призначається терапії становить 6 місяців.

• При легких випадках ендометріозу призначають комбіновані ОК з високим вмістом прогестагенов в зростаючій дозуванні до 2-3 таблеток на день, які сприяють розвитку псевдобеременності з аменореєю. Частота рецидивів захворювання, що виникають через рік, - 17-18% і вище при більштривалому спостереженні. Побічні ефекти обумовлені входять до складу ОК гестагенами.
• прогестагенами пролонгованої дії (100 - 200 мг /міс в /м медроксипрогестерону ацетату) досягається стійка аменорея. З побічних реакцій пацієнток найчастіше турбують прибавка маси тіла, депресія, безладне кровомазання.
• Даназол, як антігонадотропін, дає ефект псевдоменопаузи (400 - 800 мг /день). Побічні ефекти обумовлені якгіпоестрогенії станом, так і андрогенів властивостями препарату: зменшення молочних залоз, атрофічний вагініт , Емоційна лабільність, м'язові болі, "приливи", збільшення маси тіла, гірсутизм , Сальність волосся, вугрової висип. Частота рецидивів становить 23% протягом першого року після припинення лікування.
• Застосування агоністів гонадоліберину (РГ) призводить до ефекту медикаментозної гіпофізектоміі (бусерелін 900 мкг /добу.ендоназального, декапептил 375 мг/28 дн. в /м). Основні побічні ефекти відповідають стану менопаузи: припливи жару, сухість піхви, дратівливість, безсоння , Зниження лібідо, втрата кісткової маси.

З урахуванням згаданих побічних ефектів гормонотерапії ендометріозу, вкрай небажаних в юному віці, особливою привабливістю відрізняється неацетіловий дериват прогнана з відсутністю, побічних ефектів і високим терапевтичним дією- Дюфастон (дидрогестерон по 10 мг /2 - 3 рази на добу, залежно від тяжкості захворювання, з 5-го по 25-й день циклу або в безперервному режимі 6-9 місяців). В силу своїх хімічних і фармакологічних властивостей дюфастон не порушує вуглеводний обмін, не впливає на ліпідний профіль крові, добре переноситься.

Будучи частої і серйозною гінекологічною патологією, дисменорея вимагає ретельного з'ясування причин її можливого формування для проведення адекватногоефективного лікування та відновлення не тільки нормального репродуктивного, а й психосоматичного стану молодих пацієнток.

Е. А. Богданова
Другий всеросійський форум Мати і дитя, Москва, вересень 2000.

У структурі гінекологічної захворюваності дівчаток-підлітків порушення менструальної функції займають вагоме місце, складаючи понад 60% від числа всіх що звернулися до дитячого гінеколога хворих. Це не дивно, такяк становлення менструальної функції у дівчаток проходить через етапи вдосконалення ритму секреції гонадоліберину від низьких і рідкісних переважно нічних викидів до появи цирхорального ритму.

Різні види секреції гонадоліберину викликають різні типи виділення гонадотропінів, різні види порушень функції яєчників і ритму менструацій від аменореї до ювенільних кровотеч через стадію олігоменореї.

Тому не у всіх дівчатоквстановлюється регулярний менструальний цикл з менархе. Перші годполтора можуть спостерігатися нерегулярні менструації, що вказує на несталий ритм секреції гонадоліберину і гонадотропінів. Менструації у дівчаток в цьому періоді, як правило, ановуляторні, без повноцінного дозрівання фолікула, без овуляції, без жовтого тіла. У зв'язку з цим чи не відбуваються циклічні зміни ендометрія, або ці зміни неповноцінні, що ускладнює повноцінне відторгнення ендометрію. Менструаціїможуть бути тривалими, більш-менш рясними, переходити в кровотечі різної інтенсивності та тривалості. У дівчаток з невисоким рівнем естрогенів може спостерігатися уповільнений розвиток ендометрію, тоді менструації будуть рідкісними і, найчастіше, необільнимі.

Таким чином, найбільш частою причиною менструальних порушень у дівчаток-підлітків є відсутність цирхорального ритму секреції гонадоліберину, правильного ритму виділення гонадотропінів,відсутність овуляції і жовтого тіла в яєчниках, відсутність секреторної фази розвитку ендометрію, неповноцінне відторгнення його.

Цю патологічну ланцюжок у підлітків найдоцільніше переривати найбільш прийнятним і найбільш безпечним методом - терапією гестагенами для імітації наявності функціонуючого жовтого тіла.

Гестагени можуть сприяти нормалізації ритму секреції гонадоліберину, що, в свою чергу, нормалізує функцію яєчників,зменшує утворення в них андрогенів, не дає розвинутися гірсутний синдрому і, можливо, синдрому полікістозних яєчників.

Перевага віддається природним гестагенам (прогестерону) або його аналогу - препарату Дюфастон. Дюфастон (дидрогестерон) є ретропрогестероном, молекулярна структура якого і фармаковоздействіе подібні з ендогенним прогестероном.

Особливо цінним при застосуванні препарату Дюфастон у підлітків є те, що він неволодіє естрогенним, анаболическим, андрогенну та іншими небажаними властивостями, не пригнічує овуляцію. У той же час Дюфастон, сприяючи повноцінному відторгнення слизової оболонки матки, рятує дівчаток від ювенільного кровотечі, хворобливих менструацій і від тривожного очікування менструальної кровотечі.

Переваги препарату Дюфастон - відсутність побічних ефектів, таблетирована форма препарату, досить висока засвоюваність його в шлунково-кишковомутракті, чіткість відповідної реакції ендометрію на введення препарату - дозволяють широко рекомендувати його для терапії дисфункції яєчників у дівчаток пубертатного віку в періоді становлення менструальної функції.

У структурі підліткової гінекологічної захворюваності дисменорея займає одне з провідних місць: так, в учнів ПТУ і студенток частота захворюваності досягає 17-22%. Є дані про 75% частоті дисменореї у дівчат.

Серйозністьдисменореї полягає в тому, що приблизно у кожної третьої дівчини менструації приймають риси важкої недуги. Звертає на себе увагу те, що саме в підлітковому віці інтенсивний больовий напад поєднується у 84% дівчат з блювотою, у 795% - з діареєю, у 227% - з запамороченням, у 136% - з головним болем, а у 159% - з судомами і непритомністю.

Щомісячне очікування болю відбивається на загальному самопочутті, емоційної і психічної діяльності людини.Дисменорея є причиною величезної кількості прогулів, помилок на роботі, аж до професійного травматизму. Виявлено прямо пропорційна залежність тяжкості дисменореї від соціального стану, характеру та умов праці, що змушує розглядати цю проблему не тільки як медичну, але і як серйозну соціальну задачу.

Причин дисменореи багато. Це пороки розвитку матки і піхви, гострий кут між тілом і шийкою матки, варикозне розширення судин матки, синдром яичниковой вени, запальний процес в області матки і придатків, наявність яєчникових або парооваріальних утворень, ендометріоз та ін Однак найбільш частою причиною вважають порушення правильних співвідношень між естрогенами і прогестероном. Такий вид дисменореи називають функціональної дисменорея.

При функціональної дисменореї доцільно призначення прогестерону або його дериватів - препарату Дюфастон. У підлітковому віці для лікування дисменореї Дюфастон призначається в дозі до 20 мг на добу з 5-го по 25 день циклу, що дозволяє досягти гальмування викиду простагландинів і зниження спастичних скорочень матки. Менструації після лікування Дюфастоном стають безболісними більш ніж у 60% пролікованих, болі значно послаблюються у 30%.

Лікування можна проводити протягом 6 місяців і більше і повторювати при необхідності. На тлі прийому Дюфастона не відбувається збільшення маси тіла, не з'являються акне і підвищений ріст волосся на обличчі і тілі.

Дюфастон також використовують для лікування дівчаток з ендометріозом, призначаючи його по 10 мг на день з 5 по 25 день циклу безупинно протягом 6-9 місяців.

Таким чином, Дюфастон є препаратом, кращим для лікування порушень менструальної функції і дисменореи у дівчаток, особливо протягом перших 2-3 років після менархе.

Література

1. Бодяжина В.І., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативна гінекологія. - Керівництво для лікарів. - М., Медицина. - 1990. -С. 211 -219.
2. Гуркін Ю.А. Гінекологія підлітків. - Керівництво для лікарів. - Фоліант. - 2000. - С. 250 - 260.
3. Крижанівська Є. ф. Хеморецепція судин і слизової оболонки матки та вплив на неї гормонів яєчника. //В кн.: Рефлекторні реакції жіночого організму. - М. - 1952. -С. 104. 4. Кобозева Н.В., Кузнєцова М.М., Гуркіна Ю.А. //Гінекологія дітей та підлітків. - Л.: Медицина. - 1988. - С. 296.
5. Латипов А.С., Уразбахтін І.М., Нагаєв Н.Р., Муслімова С.Ю., Сібай В.М., МурзановА.М. Можливості лапароскопії при ендометріозі у дівчаток-підлітків. //В сб: Актуальні проблеми дитячої і підліткової гінекології та ендокринології. -Уфа. - 1996. -С. 52 - 53.
6. Ярославський В. К. Невідкладна допомога при гінекологічних захворюваннях у дітей. - Санкт-Петербург. - 1993. -С. 30 - 43.
7. Alzen G., Jakobi R., Diukel Е. Sonographisches Reitrag Zur Diagnostik Gynekologisches Erkrankungen in Rinder-saiter //Ultraschall. - 1981. - V. 2. - P. 135 -140.
8. Fedele L., Parazzini F., Bianchi S. et a /. Stage and localization of pelvic endometriosis and pain. //Fertility, Sterillity. - 1990. - V. 53. - P. 155-158.
9. Goldstein D.P., de Cholnoky C., Emans S.J. Adolescent endometriosis. //J.Adolescent Health Care. - 1980 - V. 1. - P. 37-41.
10. Houston D. Evidence for the risk of pelvic endometriosis by age, race and socioeconomic status. //Epidemiological Revue. - 1984. - V. 6. -P. 167 - 191.
11. Laufer M.R., Goitein L, Bush М. et al. Prevalence of endometriosis in adolescent women with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. //J. Pediatric and Adolescent Gynecology. - 1997. - 10. - P. 199 - 202.
12. Laufer M.R., Goldstein D.P. Pelvic pain, dysmenorrhea and premenstrual syndrome. //In: Pediatric and Adolescent Gynecology. Fourth edition. Boston, Little, Brown. - 1998. - P. 363 -410.
13. Propst A.M., LauferM.R. Endometriosis in Adolescents Incidence, Diagnosis and Treatment. //The Journal of Reproductive Medicine, - V. 44 No. 9 /September. - 1999. - P. 751 - 757.
14. Startseva N., Beda Y. Adolescent Endometriosis //VII I th European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. - 2000. - P. 156.
15. Sirakov M., DamjanovL., Tzankova М., Draganova D. Primary dismenorrhoea in adolescent girls-features and contemporary treatment. //VIII th European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. - 2000. - P. 48 - 49.
16. Wheeler J.M. Epidemiology of endomethosis-associated infertility. //The Journal of Reproductive Medicine. - 1989. -V.34.-P.41 - 46.

Джерело: Medafarm.ru