В. Н. Прилепська, Е. А. Межевітінова Другий всеросійський форум Мати і дитя, Москва, вересень 2000

У Міжнародній класифікації хвороб хворобливі менструації закодовані терміном дисменорея, а у вітчизняних довідниках використовується термін альгоменорея або альгодисменорея, що припускає болючість менструацій, не має органічної причини.

За даними різних дослідників частота дисменореї складає 50-80%, при цьому часто статистично враховуються тільки ті випадки дисменореї, якісупроводжуються погіршенням загального стану жінки і знижують нормальний рівень її активності або потребують медичного втручання.
Всі симптоми, що супроводжують болісні менструації, можна розділити на емоційно-психічні, вегетативні, вегетативносудинними і обмінно-ендокринні.

Емоційно-психічні: дратівливість, анорексія, депресія, сонливість, безсоння , булімія , Непереносимість запахів, спотворення смаку та ін

Вегетативні: нудота, відрижка, гикавка, познабливание, відчуття жару, пітливість , гіпертермія , Сухість у роті, часте сечовипускання, тенезми, здуття живота та ін

Вегетативно-судинні: непритомність, головний біль, запаморочення, тахікардія, брадикардія, екстрасистолія , Болі в серці, похолодання, відчуття оніміння рук ініг, набряки повік, обличчя та ін

Обмінно-ендокринні: блювота, відчуття "ватних" ніг, загальна різка слабкість, свербіж шкіри, біль у суглобах, набряки, поліурія і т.д.

Первинна дисменорея зазвичай з'являється у жінок в підлітковому віці через 1-3 роки після менархе, з початком овуляції. Серед усіх причин відсутності дівчаток у школі дисменорея займає перше місце.
В даний час більшість дослідників пов'язують виникнення первинноїдисменореи з високим рівнем простагландина F2a і Е2 та /або зі збільшенням значення співвідношення ПГFа/ПГЕ2 в менструальному ендометрії. ПГЕ2 і ПГF2а є потужними стимуляторами скоротливої діяльності міометрія.
Про наявність гормональної регуляції синтезу простагландинів свідчить позитивна кореляція між високим рівнем ПГF2а в середньому і пізньому періоді секреторної фази та рівнем естрадіолу. Доведено стимулюючий вплив естрогенів на синтез простагландинів ігальмівний вплив прогестерону на їх викид.

Високий рівень простагландинів веде до посилення скорочувальної активності матки, спазму судин і локальної ішемії, що в свою чергу викликає хворобливі відчуття, тому що саме порушення гемодинаміки малого таза у вигляді гіпертензії та спазму судин або тривалої вазодилатацію і венозного застою сприяє гіпоксії клітин, подразнення нервових закінчень і виникнення болю. Посиленнюболю сприяє накопичення в тканинах солей калію і вивільнення вільного активного кальцію. При цьому відзначається підвищення внутрішньоматкового тиску і амплітуди і частоти маткових скорочень в 2-25 рази в порівнянні з жінками, у яких менструації безболісні. Під впливом збільшеної концентрації простагландинів в крові може виникати ішемія інших органів і тканин, що призводить до екстрагенітальні порушень у вигляді головного болю, блювоти, діареї, болю всерце, тахікардії і т.д.

Проведені дослідження показали, що у жінок з дисменорея концентрація вазопресину в плазмі крові під час менструації підвищена. Введення вазопресину в організм людини і тварин призводить до підвищення концентрації ПГF2а в плазмі крові, посиленню скоротливої активності матки, зниженню маткового кровотоку і появі дисменореи. Дія вазопресину не блокується препаратами антіпростагландіновой ряду. Можливо,саме це пояснює випадки неефективності лікування дисменореї нестероїдними анальгетиками. Однак препарати, що містять чисті прогестагени, призводять до зниження вмісту даної речовини, що доводить правомочність одночасного лікування гестагенами і антіпростагландіновой препаратами.

Важливу роль у реакції жінки на посилені спастичні скорочення матки під час менструації відіграє сприйнятливість до болю.

Інтенсивність больового відчуттязалежить від ряду чинників: типу вегетативної нервової діяльності хворого, психологічного настрою, емоційного фону, обстановки, в якій пацієнтка перебуває. Відомо, що сильні мотивації, зусилля волі самого хворого, переключають увагу на будь-яку інтелектуальну діяльність, можуть зменшити або навіть повністю придушити відчуття болю.
Основними засобами лікування первинної дисменореї є гестагени, гормональні контрацептиви і нестероїдні протизапальніпрепарати.

Система оцінки дисменореи за ступенем тяжкості:

Ступінь тяжкості
Работо здатність пацієнтки
Системні симптоми
Ефективність при призначенні анальгетиків

Про ступінь - Менструації безболісні, не впливають на повсякденну активність
Не знижується
Відсутні

Призначення анальгетиків не потрібно

1 ступінь - Менструальна кровотеча супроводжується слабко вираженими болями і лише зрідка веде до зниження нормальної повсякденної активності жінки
Знижується рідко
Відсутні
Анальгетики потрібні рідко

2 ступінь - Повсякденна активність знижена, пропуск занять у школі або невихід на роботувідзначається рідко, тому що анальгетики дають хороший ефект
Помірно знижена
Поодинокі
Анальгетики дають хороший ефект, проте прийом їх необхідний

3 ступінь - Повсякденна активність різко знижена, анальгетики малоефективні, наявність вегетативних симптомів (головний біль, швидка стомлюваність, нудота, блювання, діарея і т.д.)
Різко знижена
Виникають часто
Малоефективні

Гестагени. В даний час існують 2 великі групи гестагенів. використовуваних в гінекології: прогестерон і його похідні (прогестерон, Дюфастон) і гестагени - похідні тестостерону (норетистерон, примолют-нір і т.д.). Прогестерон малоефективний при введенні його перорально, т.к. швидко руйнується при проходженні через шлунково-кишковий тракт. До похідних прогестерону належить препарат Дюфастон (дидрогестерон), що є структурнимізомером прогестерону та неруйнівний при пероральному його введенні. Дюфастон є ретропрогестерон. Його молекулярна структура і фармакокінетична дію подібно з дією ендогенного прогестерону. Дюфастон не є похідним тестостерону. Його структура відрізняється від хімічної структури більшості синтетичних прогестагенів, тому він не робить негативного впливу на організм і не призводить до появи побічних ефектів, характерних для андрогеннихпрогестагенов. Дюфастон не володіє ні андрогенної, ні естрогенної, ні анаболічну активність, не впливає на функцію печінки, ліпідний спектр крові, систему гемостазу, володіє вираженою гестагенной активністю. Його гестагенний ефект ідентичний такому для прогестерону, але є більш вираженим і по своїй силі досягає ефекту, притаманного похідним тестостерону.

На відміну від комбінованихоральних контрацептивів, Дюфастон, що приймає в звичайних терапевтичних дозуваннях, не робить впливу на процеси овуляції, викликає повноцінну циклічну секреторну трансформацію ендометрія і забезпечує тим самим повне його відторгнення під час менструації. Може використовуватися у жінок, які хочуть завагітніти. Дюфастон ефективно пригнічує проліферативні процеси в ендометрії, сприяє зниженню мітотичного ділення клітин ендометрію і зменшує їх кількість. що сприяє зниженню кількості простагландинів, вироблюваних ними, і викиду їх в кров. Крім того, Дюфастон, як і всі прогестагени, впливає на м'язову стінку матки, знижуючи поріг збудливості м'язової клітини і зменшуючи її скоротливу здатність. Дюфастон також перешкоджає виникненню гіперплазії ендомегрія, знижує концентрацію естрогенів у 2 фазі циклу, які стимулюють вироблення ПГ, і сприяє зниженню їх секреції клітинами ендометрію. Все вищесказане призводить до ослаблення або зникнення проявів дисменореї.

У нашій практиці ми широко використовуємо препарат Дюфастон у пацієнток з дисменорея як пробної і основний терапії. Нами обстежено 46 жінок з первинною дисменореєю у віці від 16 до 30 років (середній вік - 233 +23). З них у 18 жінок був діагностований цукровий діабет 1 типу, середня тривалість якого склала 62 року.

У всіх обстежених жінок визначали в крові рівень естрадіолу на 5-7 і прогестерону на 20-23 дні менструального циклу радіоімунологічним методом. Всі пацієнтки також вимірювали ректальну температуру.
Всі жінки були не родили, мали 2-х фазну ректальну температуру і середню тривалість дисменореи 25 року.

Тривалість лікування у жінок обох груп склала 3-6 міс.
Зниження вираженості і зникнення болю і супутніх проявів дисменореї спостерігалися у 52% жінок 1 групи і 80% жінок 2 групи через 1-3 місяці використання препарату. Ефективність лікування Дюфастоном до 6 місяця склала 86% - в 1 групі жінок і 98% - у другій.

Результати дослідження свідчать про те, що при використанні даного препарату ефективно купируются симптоми дисменореи. Крім того, застосування препарату Дюфастон зменшує кількість і обсяг менструального кровотечі.

Використання препарату Дюфастон не викликало появи побічних ефектів ні в однієї жінки. Зміни ваги і АТ не відзначалося. При оцінці ліпідного спектра крові і параметрів гемостазу на тлі використання препарату Дюфастон клінічно значущих змін виявлено не було ні у жінок з ЦД, ні у жінок без нього.

Таким чином, Дюфастон є високоефективним препаратом для лікування первинної дисменореї. Дюфастон не викликає побічних ефектів, не впливає на артеріальний тиск, вагу тіла і метаболічні параметри крові, може використовуватися у жінок групи ризику, наприклад, хворих на діабет 1 типу, так як він не викликає погіршення контролю за захворюванням і змін у рівні глікірованного гемоглобіну.

Інгібітори простагландинсинтетази - це нестероїдні протизапальні засоби. Аспірин, індометацин, ібупрофен, напроксен та ін також використовуються для лікування первинної дисменореї.
На жаль, зазначені препарати можуть надавати ряд побічних екстрагенітальних дій у вигляді диспепсії, діареї, висипань на шкірі, порушення функції нирок і тромбоцитопенію. Хоча серйозні ускладнення і виражені побічні ефекти зазвичай спостерігаються рідко, і більшість жінок добре їх переносять. Застосування антіпростагландіновой препаратів протипоказано при виразковій хворобі шлунка або дванадцятипалої кишки, гастриті, та інших захворюваннях шлунково-кишкового тракту, так як вони можуть викликати загострення процесу.

Оральні контрацептиви, які є досить ефективними в лікуванні дисменореї, мають обмеження при застосуванні у пацієнток юнацького та підліткового віку, а також у пацієнток, які мають протипоказання до їх застосування.

Розглядаючи дисменорею як емоційно-больовий стрес, патогенетично виправдано з метою обмеження болю застосовувати антиоксиданти. Зокрема, природний антиоксидант - а-токоферолацетат (вітамін Е).
Що стосується вторинної дисменореї, то більшість дослідників вважає її наслідком органічних порушень в статевій системі жінки - аномалій розвитку, запальних захворювань органів малого таза, ендометріозу , Субмукозній міоми матки та ін Відповідно і вибір терапевтичних засобів визначається характером основного патологічного процесу.