Професор С.В. Іванов, професор А.Л. Сиркін, професор М.Ю. Дробіжев, к.м.н. М.Г. Полтавська, К.А. Батурин, А.В. Бурлаков Науковий Центр психічного здоров'я РАМН, Москва ММА імені І.М. Сеченова

Серед психічних розладів, спостережуваних у хворих ішемічекой хворобою серця (ІХС), депресивні стани відносяться до числа найбільш поширених. За даними різних авторів[10,11, 14,22,25], до 44% хворих, що знаходяться в стаціонарі з приводу ІХС, страждають депресіями. Ще більш високі показники частоти депресіївказуються при оцінці психічної патології у пацієнтів з ІХС, що піддаються аорто-коронарного шунтування (АКШ), як в перед-, так і в післяопераційному періоді - до 50% і 61% відповідно[6,27,29,36,37].

Встановлено, що депресивні стани самим несприятливим чином впливають на перебіг і результат ІХС. Наприклад, депресія, що виникла після інфаркту міокарда, прирівнюється до таких прогностичним ознаками летального результату, як ступінь недостатності кровообігу(За класифікацією Killip)[25]. Показано, що депресія підвищує ризик смерті після АКШ. Так, через 4-38 місяців (в середньому 25 місяців) після АКШ смертність серед пацієнтів з перед-і післяопераційної депресією сягає 125%. У той же час у хворих з тими ж демографічними характеристиками і обсягом оперативного втручання, але без депресивних станів той же показник становить лише 22%[19].

Лікуваннядепресивних станів, що формуються у пацієнтів з ІХС, може бути досить складною проблемою. Один з її найбільш важливих аспектів - необхідність вибору найбільш безпечного антидепресанту, що володіє мінімальної «кардіотоксичність» (потенційною можливістю несприятливого впливу препарату на серцево-судинну систему). Так, одним з досить поширених побічних ефектів, що виникають при призначенні трициклічних антидепресантів ТЦА, селективних інгібіторів зворотногозахоплення норадреналіну /антагоністів норадреналіну[17,33], Є ортостатична гіпотензія. Остання може призводити до розвитку колапсів, пов'язаних з небезпекою виникнення травм (переломи, вивихи), інфарктів міокарда і навіть до раптової смерті[31,35]. Ортостатична гіпотензія може розвинутися в осіб будь-якого віку, проте найбільшому ризику піддаються літні пацієнти[32]. Слід мати на увазі, що деякі антидепресанти можуть викликати підвищення артеріального тиску. Так, описані, поПринаймні, десять випадків гіпертензивних реакцій при прийомі оборотного інгібітора моноаміноксидази типу А - моклобемідом[20,21].

Багато антидепресанти мають самостійними клінічно значущими ефектами щодо серцевого ритму. Серед найбільш поширених і відносно доброякісних впливів ТЦА - синусова тахікардія, обумовлена їх антихолінергічною дією і спостерігається як у осіб без супутніх захворювань серцево-судинноїсистеми, так і у пацієнтів з порушеннями ритму серця[34]. В останньому випадку слід виявляти особливу обережність при призначенні ТЦА і мапротиліну, оскільки вплив препаратів зазначених груп тимолептиков на провідну систему серця можна порівняти з дією антиаритмічних препаратів класу I А (хінідин, новокаїнамід і ін)[10,11,12].

Серед тимолептиков, по всій видимості, не володіють кардіотоксичність, поглибленого розгляду заслуговує Піразидол. Антидепресант навіть у дуже високих дозах не впливає на скоротність міокарда[26], Не викликає явищ ортостатичної гіпотензії[4,5,33], Практично не впливає на ритм і провідну систему серця і не змінює картину ЕКГ[9].

Більш того, деякі з ефектів піразидол при його застосуванні у хворих на ІХС можуть навіть розглядатися, як терапевтично бажані. Зокрема, в експериментальнихдослідженнях показані протективний властивості антидепресанту в умовах гіпоксії тканин, викликаної порушенням кровообігу[1,3]. Піразидол, по всій видимості, сприятливо впливає на перебіг стенокардії[18].

Слід також зазначити, що в літературі відсутні дані по несприятливим лікарським взаємодіям між піразидол і кардіотропних препаратами[7]. Очевидно, це пояснюється тим, що піразидол не надає значного впливу наактивність ізоферментів печінки, що беруть участь у метаболізмі більшості медикаментів[1]. Таким чином, було доцільним вивчити терапевтичну ефективність і безпека препарату при лікуванні депресій у хворих на ІХС.

Матеріали і методи

У дослідження включалися пацієнти середнього віку з ІХС та депресією. З дослідження виключалися хворі з делірієм, деменцією, амнестические та іншимикогнітивними розладами; наркоманіями; шизофренію та іншими психотичними розладами; посттравматичним стресом; гострим стресорні розладом; захворюваннями щитовидної залози; цукровий діабет; печінковою недостатністю; важкими і не піддаються корекції печінковими, нирковими, легеневими, неврологічними, метаболічними захворюваннями або злоякісними новоутвореннями на момент дослідження або протягом 6 місяців до початку дослідження.

Верифікація ІХС грунтувалася на характерній клінічній картині, достовірних інфарктах міокарда в анамнезі, даних добового моніторування ЕКГ, навантажувальних тестів і у частини хворих на результатах коронароангіографії. Депресії діагностували на підставі раніше описаних клінічних критеріїв, розроблених співробітниками відділу по вивченню прикордонної психічної патології і психосоматичних розладів НЦПЗ РАМН[16]. Ефективність піразидол (первинні критеріїефективності) верифікувати статистично значущим зниженням загальної суми балів 17-пунктовой Шкали депресії Гамільтона (ШДГ). Для оцінки достовірності відмінностей використовували непараметричний тест Вілкоксона. Статистичний аналіз здійснювався за допомогою програм Statistica for Windows (StatSoft, Inc. 1984-1995).

Реєструвалися також клінічні ознаки редукції афективних розладів. Безпека досліджуваного препарату оцінювали за кількістю несприятливих побічнихявищ. При цьому враховувалися дані рутинного кардіологічного обстеження, що включав щоденний контроль АТ і ЧСС, ЕКГ (до початку лікування і надалі - щотижня), ортостатичної проби (щотижня) (Ортостатична гіпотензія фіксувалася тоді, коли різниця між показниками АТ в положенні лежачи та стоячи становила 30 і більше мм рт.ст. ). Будь-які відхилення від очікуваного воздействмя кардіотропну терапії розглядалися, як можливий результат інтеракціїмедикаментозних засобів, що застосовуються при лікуванні серцево-судинної патології, і піразидол.

Препарат призначали протягом 28 днів за наступною схемою: початкова добова доза - 50 мг, максимальна - 300 мг в 2 добових прийому, яка досягалася (при необхідності) не раніше 6 дня лікування.

Пацієнти

Вибірку склали 30 пацієнтів у віці від 21 до 65 років (19 чоловіків, 11 жінок), з них 17 хворихбули госпіталізовані в клініку кардіології ММА імені І.М. Сеченова, ще 13 - в відділення кардіохірургії (для планової операції АКШ) Російського наукового центру хірургії РАМН. Медіана суми балів ШДГ - 17 балів, перцентілі 13-19.

Переважали пацієнти з постінфарктним кардіосклерозом (20 спостережень). У 19 хворих відзначалася стенокардія високих (III-IV) функціональних класів.

У 21 з 30 пацієнтів виявлено нозогенниедепресії (депресивні реакції на поєднання психотравмуючих чинників, пов'язаних з усвідомленням небезпеки захворювання, ризику, що асоціюється з методами його лікування, зміною якості життя тощо[13,14]), ще у 9 - дистимия[15].

Явища власне гіпотіміі при нозогенних депресіях не виходять за рамки легкого депресивного стану. У клінічній картині виявляється не стільки стійке зниження афективного фону, скільки лабільність настрою зпереважанням слабо вираженою пригніченості, підвищеної дратівливості (дисфорії), безсонням. У ряді випадків була характерна тривога із загостреним самоспостереженням, ретельної реєстрацією найменших ознак тілесного неблагополуччя. Виразних ознак вітального афекту (добові коливання симптоматики, помітне зниження апетиту і ваги тіла), як правило, не спостерігалося. Разом з тим досить виражені соматовегетативних прояви: порушення апетиту, поганий сон, алгіі і т.д. Важливаскладова клінічної картини депресії - змістовний комплекс, що відображає песимістичну оцінку тяжкості ІХС, побоювання з приводу втручань на серці, зокрема, у 13 кардіохірургічних хворих в структурі т.зв. передопераційних депресій (психогенні реакції в ситуації очікування)[28. 30]. Клінічна картина визначається стійкими побоюваннями несприятливого (аж до страху летального результату) результату АКШ, що супроводжуються відчуттям тілесного дискомфорту, напруження,інсомніческімі розладами (переважно рання інсомнія з актуалізацією страхів перед майбутнім втручанням, яскравими сновидіннями страхітливого змісту). Явища патологічної тривоги виступають на тлі гіпотіміі, не виходить за рамки легкої /помірної ступеня тяжкості з нерізко вираженою пригніченістю, песимістичною оцінкою перпектів лікування, недієздатності та професійної непридатності у віддаленому майбутньому.

Дистимії у вивчених хвориххарактеризується переважанням астенії (не пов'язані з тяжкістю і динамікою ІХС скарги на підвищену стомлюваність, виражену слабкість, серцебиття, поганий сон). Тривога, пригнічений настрій набувають фізикальний відтінок (дискомфорт в області грудей, «сисна» відчуття під ложечкою та ін), а в ряді спостережень (5? Хворих з тривалістю дістіміческого стану більше 4 років) супроводжуються панічними атаками.

Результати.

Динаміка загальної суми балів за ШДГ в процесі терапії піразидол представлена на малюнку 1. Тенденція до зменшення показників чітко виявлялася під кінець 2-го тижня лікування (Т = 0; Z = 089; p <0,01) и становилась наиболее выраженной к моменту окончания терапии (у большинства больных сумма баллов по ШДГ падала до значений ниже граничных – 11). Клинически это проявлялось повышением общего фона настроения. Отмечалась редукция тревоги и соматовегетативных проявлений, повышение активности, изменение пессимистического взгляда на перспективы в отношении собственного здоровья и работоспособности.

Рис. 1. Динаміка суми балів (по осі ординат) ШДГ за 4 тижні терапії (осі абсцис).

Повний курс терапії завершено у всіх хворих. У періоді лікування у трьох пацієнтів відзначена помірно виражена сухість у роті, щеу одного пітливість. Ці побічні ефекти не вимагали відміни препарату. У ході дослідження не виявлено клінічно значущої зміни АТ, включаючи ортостатичну гіпотензію, а також клінічно значущих змін ЧСС. При спільному призначенні піразидол і кардіотропних засобів (табл. 1) клінічно значущих ознак несприятливих лікарських взаємодій не спостерігалося.

Обговорення

Отримані дані про терапевтичної ефективності піразидол при порівняно неглибоких депресіях повністю відповідають представленим у літературі даними[8]. Хороша переносимість препарату також неодноразово відзначалася в ряді публікацій. Результати дослідження можуть бути інтерпретувати в двох аспектах.

Перш за все, підтверджено ефективність піразидол при легких і помірно виражених депресіях, а також гарна переносимість препарату,яка неодноразово відзначалася в літературі. Зокрема, повідомлялося, що піразидол має настільки сприятливим спектром побічних явищ, що з безпеки цілком може бути зіставлений з плацебо[23]. В ході цього дослідження підтверджено, що піразидол не володіє поведінкової токсичністю[24], Навіть при використанні його в максимальних дозах[8].

Разом з тим дані проведеного дослідження вносять новий внесок у визначенняклінічних ефектів розглянутого антидепресанту. Отримані клінічні докази свідчать, що Піразидол не володіє і кардіотоксичність. Він досить добре переноситься хворими з ІХС, Практично не впливає на рівень артеріального тиску, ЧСС, не викликає ортостатичної гіпотензії. Також встановлено, що піразидол не вступає в клінічно значущі взаємодії з основними кардіотропних медикаментозними засобами, що застосовуються при лікуванніІХС. Результати дослідження дозволяють зробити висновок про те, що піразидол може знайти широке застосування в лікуванні психосоматичних розладів.

Література:

1. Андрєєва Н.І., Головіна С.М., Паршин В.А., Машковский М.Д. Ефекти антидепресантів на переносимість гіпоксії та фізичних навантажень. Бюлетень експериментальної біологічної медицини. - 1991. -Т. 112 (8). -С. 156 - 158.

2. Андрєєва Н.І., ШароваС.А., Герчиков Л.М. Вплив піразидол на ферментні системи печінки. //Ж. фармаколо. хім. - 1980.-Т. 13 (10).-С. 350-352.

3. Горошинський І.А., Немашкалова Л.А., Ходакова А.А., Сорокіна І.В. Ефект піразидол на стан тварин і рівень моноамінів при періодичній гіпобаричної гіпоксії. Фізіолого. журн. ім. І. М. Сєченова. - 1993. -Т. 79 (10). -С. 67-73.

4. Дроздов Д.В., Аллілуєв І.Г., Полтавська М.Г. Застосування психотропних препаратів ілікарські взаємодії у кардіологічних хворих //Психічні розлади і серцево-судинна патологія. /Под ред. А.Б.Смулевіча, А.Л.Сиркіна. - М., 1994. - С. 101-113.

5. Дроздов Д.В., Новикова Н.А. Деякі аспекти застосування психотропних засобів в кардіології. Іпохондрія і соматоформні розлади. /Под ред. А.Б.Смулевіча. - М., 1992. - С. 136-147.

6. Замотаєв Ю.М. Клінічні та психодинамічні аспекти реабілітації хворихпісля АКШ. //Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М., 2000. - 36 с.

7. Малин Д.І. Побічна дія психотропних засобів. - М., Вузівська книга, 2000.-200 С.

8. Мосолов С.М., Шаров О.І., Коган А.Д., Рівкін П.В. Порівняльна ефективність міансерін і піразидол при ендогенної депресії. //Журн. Невропатол. Психіатр. - 1990. - Т. 90 (4). - С. 108 - 114.

9. Райський В.А. Психотропні засоби в клініці внутрішніх хвороб. -М., 1988.

10. Смулевич А. Б, Козирєв В. Н., Сиркін А. Л. Депресії у соматичних хворих. М., 1998. С. 108.

11. І.Смулевіч А.Б. Психосоматичні розлади //Соц. клин, психіатр. 1997. № 1. С. 5-18.

12. Смулевич А.Б., Дробіжев М.Ю. Лікування психічних порушень //Сиркін А.Л. Інфаркт міокарда. М.: Медичне інформаційне агентство, 1998. С. 348-353.

13. Смулевич А.Б., Дубницький Е.Б., ТхостовА.Ш. та ін Психопатологія депресій (до побудови типологічної моделі). Депресії і коморбідних розлади. М., 1997. С. 28-53.

14. Смулевич А.Б., Сиркін А.Л., Козирєв В.М. та ін Психосоматичні розлади. Концептуальні аспекти (клініка, епідеміологія, терапія, моделі медичної допомоги) //Журнал неврол. і психіатр. 1999. № 4. С. 4-16.

15.. Смулевич А.Б., Дубницький Е.Б. Афективні захворювання непсихотичного рівня - ціклотімія,дистимия: Посібник з психіатрії /Под ред. А.С. Тіганова. М., 1999. Т. 1. С. 608-636.

16. Смулевич А.Б., Дробіжев М.Ю. Депресії при соматичних захворюваннях (діагностика та лікування). //Російський мед. Журн. - 1996. -Т. 4. - № 1. - С. 4 - 10.

17. Довідник Відаль. Лікарські препарати в Росії. - М., 2001.

18. Шубіна Т.І., Зайцев В.П. Результати порівняльних досліджень ефектів антидепресантів піразидол і амітриптиліну при стенокардії. //Клин. Мед. -1988. - Т. 66. - № 1. - С. 42 - 45.

19. Baker R.A., Andrew M.J., Schrader G., Knight J.L. Preoperative depression and mortality in coronary artery bypass surgery: preliminary findings. //A.N.Z. J. Surg. - 2001. -Vol. 71 (3).-P. 139-142.

20. Baumhackl U, Biziere K, Fischbach R, Geretsegger C, Hebenstreit G, Radmayr E, Stabl M. Efficacy and tolerability of moclobemide compared with imipramine in depressive disorder (DSM-III): an Austrian double-blind, multicentre study. Br J Psychiatry Suppl. 1989 Oct; (6) :78-83.].

21. Boyd IW. Hypertension with moclobemide. Lancet. 1995 Dec 2; 346 (8988): 1498.

22. Cavanaugh S., Furnaletto L M., Creech S. D. et al. Medical illness, past depression, and present depression: a predictive triad for in-hospital mortality //Am. J. Psychiat. 2001. Vol. 158. No. 1. P. 43-48.

23. De Wilde JE, Geerts S, Van Dorpe J, Bruhwyler J, Geczy J. A double-blind randomized placebo-controlled study of the efficacy and safety of pirlindole, a reversible monoamine oxidase A inhibitor, in the treatment of depression. Acta Psychiatr Scand 1996Dec; 94 (6) :404-10.

24. Ehlers T, Ritter M. Effects of the tetracyclic antidepressant pirlindole on sensorimotor performance and subjective condition in comparison to imipramine and during interaction of ethanol. //Neuropsychobiology. - 1984. -V. 12 (1). -P. 48-54.

25. Evans DL, Straab J., Ward H., Leserman J., Perkins DO et al. Depression in the medically ill: management considerations //Depression and Anxiety -1996/1997 - Vol. 4.-P199-208.

26. Fiedler VB, Buchheim S, Nitz RE, Scholtholt J. Hemodynamic effects of pirlindole, new tetracyclic antidepressant agent. //Arzneim. Forsch. - 1983. - V. 33. - P. 244 -250.

27. Fraguas JR, Ramadan ZB, Pereira AM, Wajngarten M. Depression with irritability in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery: the cardiologist's role. //Gen. Hosp. Psychiatry. - 2000. -Vol. 22 (5). - P. 365 - 374.

28. Furst J.B. Emotional stress reactions to surgery. //N. J. State J. Med. - 1978. - Vol. 78.-P. 1083-1085.

29. Morgan D., Davies В., Hunt D., et al. Psychiatric aspects of coronary artery surgery. Aprospective study. //Med. J. Aust. - 1984. -Vol. 141 (9). - P. 587 - 590.

30. Jolly D., Finegan B.A., Beach J., et al. Preoperative anxiety and myocardial ischemia: is there a relationship? //Can. J. Anaesth. - 1990. -Vol. 37. - P. 577.

31. Lane RM, Sweeney M, Henry JA. Pharmacotherapy of the depressed patient with cardiovascular and /or cerebrovascular illness. Br J Clin Pract. 1994 Sep-Oct; 48 (5) :256-62.

32. Mets TF. Drug-induced orthostatic hypotension in older patients. Drugs Aging. 1995 Mar; 6 (3) :219-28.

33. Nemeroff CB. Evolutionary trends in the pharmacotherapeutic management of depression. J Clin Psychiatry. 1994 Dec; 55 Suppl :3-15.

34. Rechlin T. Effects of psychopharmacologic therapy on heart rate variation Nervenarzt. 1995Sep; 66 (9) :678-85.

35. Roose SP, Glassman AH. Antidepressant choice in the patient with cardiac disease: lessons from the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) studies. J Clin Psychiatry. 1994 Sep; 55 Suppl A :83-7.

36. Strauss В., Paulsen G., Strenge H., et al. Preoperative and late postoperative psycho-social state following coronary artery bypass surgery. //Thorac. Cardiovasc. Surg. -1992. - Vol. 40 (2). - P. 59 - 64.

37. Underwood M.J., Firmin R.K., Jehu D. Aspects of psychological and social morbidity in patients awaiting coronary artery bypass grafting. //Br. Heart. J. - 1993. -Vol. 69 (5). - P. 382 - 384.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.