Епідеміологічна ситуація останнього десятиліття характеризується збільшеною етіологічної значимістю таких збудників, як мікоплазма, легіонелли, хламідії, мікобактерії, пневмоцистами і значним ростом резистентності стафілококів, пневмококів, стрептококів і гемофільних паличок до найбільш широко застосовуваних антибіотиків. Придбанарезистентність мікроорганізмів багато в чому обумовлена здатністю бактерій виробляти бета-лактамази, що руйнують структуру бета-лактамних антибіотиків. Високої резистентністю зазвичай відрізняються внутрішньолікарняні штами бактерій.
Міжнародна статистична класифікація хвороб передбачає визначення пневмоній виключно за етіологічним ознакою. В даний час для практичних цілей пневмонії поділяють на позалікарняних та внутрішньолікарняні. У цихдвох великих групах виділяють ще й аспіраційні та атипові пневмонії (викликані внутрішньоклітинними агентами - мікоплазмою, хламідіями, легіонелами), а також пневмонії у хворих на нейтропенію і /або на тлі різних імунодефіцитів.
ЕТІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ ТА ЇХ ВИЯВЛЕННЯ
Дослідження, проведені в Москві, показали, що найбільш частими (до 60%) бактеріальними збудниками позалікарняних пневмоній єпневмококи, стрептококи і гемофільні палички. Рідше - стафілокок, клебсиелла, ентеробактерій, легионелла. В осіб молодого віку пневмонії частіше викликаються монокультури збудника (зазвичай пневмокок), а у літніх - асоціацією бактерій. Важливо зазначити, що ці асоціації представлені поєднанням грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів. Частота мікоплазмових і хламідійних пневмоній змінюється в залежності від епідеміологічної ситуації. Найчастіше такої інфекції схильні молоділюди.
Внутрішньолікарняними пневмоніями називають пневмонії, що розвинулися через дві доби і більше після надходження в стаціонар і підтверджені рентгенологічно. На відміну від позалікарняних, внутрішньолікарняні пневмонії, як правило, викликається стафілококами, грамнегативними мікроорганізмами, часто резистентними до антибіотиків.
Позалікарняних пневмонії протікають щодосприятливо, в той час як внутрішньолікарняні пневмонії протікають більш важко і відрізняються більш виское числом ускладнень і високою летальністю.
Аспіраційні пневмонії нерідко ускладнюють такі захворювання, як інсульт, алкоголізм, і зазвичай викликані грамотрицательной флорою та /або анаеробами.
Пневмонії в осіб знейтропенією та /або на тлі різних імунодефіцитів можуть бути викликані різними грампозитивними і грамнегативними мікроорганізмами (у тому числі і умовно - патогенною флорою), грибами, мікоплазмою. Для хворих з ВІЛ - інфекцією характерні пневмоцистної пневмонії і мікобактеріози.
Для встановлення збудника проводять бактеріологічне дослідження мокротиння. Кількісна оцінка мікрофлори вважається необхідною, так якдіагностично значимими є концентрації більше 1 млн мікробних тіл в 1 мл мокроти.Определеніе чутливості мікроорганізмів до антибіотиків дозволяє виявити резистентні штами, а отримана антибіотикограма є хорошою підмогою клініцисту.
Достовірність мікробіологічного дослідження збільшується, якщо від відділення мокротиння до її посіву на середу пройшло не більше 2:00 і попередньо вироблено полоскання порожнини рота, що зменшує контамінаціюмокротиння флорою верхніх дихальних путей.Результати бактеріологічного дослідження можуть бути спотворені попередньої антибактеріальної терапією. Тому, найбільш переконливими є результати посіву, взятого до початку леченія.К жаль, частіше всього дослідження проводяться на тлі лікування або після безуспішної антибактеріальної терапії в поліклініці і з мокротиння виділяються мікроорганізми, що не мають відношення до етіології пневмонії. Основним недоліком цього методу є йоготривалість (в кращому випадку результати будуть на третій день), тому вибір антибіотика першого ряду здійснюється емпірично.
Виділена гемокультура є найбільш істотним доказом, однак вона може бути отримана тільки при пневмоніях, що протікають з бактеріємією. Ці дослідження ще більш тривалі - результат зазвичай виходить на 10 день.Частота отримання гемокультур при посівах крові на стерильність вище, якщо забір крові здійснюєтьсяпід час ознобу і посіви проводять повторно. Природно, що на тлі антибактеріальної терапії результати дослідження будуть менш достовірними.
Проведене лікування майже не впливає на результати так званих некультуральних методів, під якими розуміють визначення в сироватці крові антигенів збудників і специфічних антитіл до них за допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції (РНІФ) або реакції зв'язування комплементу (РСК). Деякі збудники, культуральнадіагностика яких складна (легионелла, мікоплазма, хламідія, віруси) найбільш часто ідентифікуються серологічно. Виявлення антигенемії вважається одним з найбільш точних етіологічного діагнозу, порівнянними з гемокультурою. На жаль, результат готовий тільки на 14 день, тому така діагностика може вважатися тільки ретроспективної.
До експрес-методів відноситься визначення антигенів в мокроті, мазку зі слизової методом прямої імунофлюоресценції (ПІФ). Не сліднехтувати широкодоступним орієнтовним методом - мікроскопією мазка мокроти, пофарбованого по Граму. Природно, що цей метод застосовують до початку антибактеріальної терапії. При бактеріоскопії в мазку мокротиння можна диференціювати пневмококи, стрептококи, стафілококи, гемофільна паличка, і, як мінімум визначити переважання в мокроті грампозитивної або грамотрицательной флори, що, власне і має значення для вибору антибіотиків першого ряду.
КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПНЕВМОНІЇ, викликаних різними збудниками При встановленні діагнозу пневмонії лікар повинен призначити антибактеріальну терапію. Якщо до початку лікування визначений збудник, то, як правило не буває труднощів у виборі антибіотика, тому що їх спектр добре відомий, і слід лише враховувати лише переносимість препарату хворим і можливу резистентність збудника. Найчастіше збудник пневмонії не уточнено, азастосування хіміотерапії не може бути відкладено. У цій найбільш характерною ситуації лікар вибирає препарат першого ряду емпірично, виходячи з власного досвіду, епідеміологічної обстановки, клінічної і рентгенологічної картини хвороби, а також того, які ліки є в розпорядженні лікаря.
Пневмококові пневмонії найбільш часті взимку та ранньої весни, захворюваність чітко зростає під часепідемії грипу. Ризик пневмококової пневмонії вищий у осіб, які страждають цирозом печінки, цукровим діабетом, нирковою недостатністю і захворюваннями крові. До 25% таких пневмоній протікають з бактеріємією, і саме ці випадки нерідко дають смертельні ісходи.Наіболее часто вражаються нижні і задні сегменти верхніх часток. Морфологічно і рентгенологічно чітко видно, що пневмококова пневмонія не має сегментарних обмежень.
Зазвичай захворювання починається гостроз лихоманки, приголомшливого ознобу, кашлю з мізерною мокротою, інтенсивної плевральної болі.Многіе хворі вказують н
а ознаки респіраторної інфекції, що передувала пневмонії. Кашель спочатку непродуктивний, проте незабаромз'являється мокрота типово "іржавого" або зеленуватого кольору, а іноді з домішкою крові. При многодолевих пневмоніях, а також в ослаблених хворих, та осіб, що зловживають алкоголем, буває дифузний ціаноз і може швидко розвинутися судинна недостатність.
Типові для пневмонії клінічні знахідки (вкорочення перкуторного звуку над зоною пневмонії, бронхіальне дихання, крепітація, посилення бронхофонии) бувають нечасто. Більш характерно виявлення ослабленого диханняі локальних дрібнопухирцевих хрипів. У багатьох випадках вислуховується шум тертя плеври.Частие в минулому ускладнення, такі, як емпієма, менінгіт, ендокардит, перикардит, стали надзвичайно рідкісними. Найчастіше спостерігаються ексудативні плеврити.
Стафілококова пневмонія часто ускладнює вірусні інфекції або розвивається у стаціонарних хворих, резистентність яких порушена важкими захворюваннями або недавно перенесеними операціями. Тривале перебування в лікарні збільшуєризик стафілококової інфекції. Госпітальні штами стафілокока звичайно є антибіотикорезистентних. Характерними для стафілококової пневмонії є її розвиток за типом багатофокусному бронхопневмонії і розвиток перибронхіальних абсцесів, які зазвичай легко дренуються.
Початок хвороби гострий: висока лихоманка, повторні озноби, задишка, плевральні болю, кашель з гнійною мокротою жовтого і коричневого кольору, іноді з домішкою крові. Фізикальні дані включаютьознаки ущільнення легеневої тканини, бронхіальне дихання, ділянки вологих і сухих хрипів, ослаблене дихання, і, звичайно, ознаки плеврального випота.Над великими абсцесами визначається коробковий перкуторний звук, вислуховується амфорическое дихання. Пневмонія часто ускладнюється плевритом. Характер ексудату може бути серозним, серозно-геморагічним або гнійним.
Позалікарняна стафілококова пневмонія може протікати щодо малосимптомно і доброякісно,але тим не менш, з формуванням абсцесу. Госпітальні стафілококові пневмонії, як правило, приймають септичний перебіг, але рідко ускладнюються плевритом. Бактеріємія відзначається майже у 40% хворих.
Пневмонія, викликана клебсиелл, переважно розвивається у чоловіків старше 60 років, найбільш часто - зловживають алкоголем.Предрасполагающими факторами також є хронічні неспецифічні захворювання легень і цукровий діабет. Нерідко клебсиелла викликаєвнутрішньолікарняні пневмонії.
Захворювання починається гостро з прострації, стійкої лихоманки, болю при диханні, важкої задишки, ціанозу. Мокрота зазвичай желеподібна, гнійна, іноді з домішкою крові. Озноби не часті. У багатьох пацієнтів розвивається судинна недостатність. Найчастіше вражаються задні відділи верхніх і нижні частки. Зазвичай пневмонія правостороння. Характерно розвиток обширного некрозу з розвитком абсцесу. Фізикальні дані звичайні: вкорочення перкуторногозвуку, бронхіальне дихання, посилення шепітної мови, вологі хрипи. Дихальні шуми слабшають при обструкції бронхів, викликаної гнійною мокротою. Рідко бувають позалегеневі ускладнення: перикардит, менінгіт, гастроентерит, ураження шкіри і суглобів.
Термін "атипова пневмонія" з'явився в 1940 році. Під ним розуміли інтерстиціальну або сегментарну пневмонії з більш легким перебігом, ніж бактеріальні. Характерними ознаками вважали неможливість виділення культуризбудника і відсутність терапевтичного ефекту від пеніцилінів та сульфаніламідов.Сегодня атиповими називають пневмонії, викликані різними збудниками, включаючи віруси, рикетсії, мікоплазми, хламідії, легіонелли. В останні роки з етіологічних агентів найбільше значення надають внутрішньоклітинним мікроорганізмам: мікоплазми, легионелл, хламідій. Виділення цих організмів за допомогою традиційного мікробіологічного дослідження неможливо, а пеніциліни і цефалоспорини не роблятьна них дії.
Мікоплазмові пневмонії відомі з 60-х років. Їх частка в структурі всіх пневмоній варіює в межах 6-25%. Мікоплазма є високовірулентних збудником, що передається повітряно - крапельним шляхом. Часто спостерігаються епідемічні підйоми захворюваності, які тривають по кілька місяців і повторюються кожні 4 роки. Під час цих підйомів частота мікоплазменної пневмонії серед всіх інших складає до 30%, а в період епідеміологічногоблагополуччя становить лише 3-4%.
Клінічна картина мікоплазмових пневмоній має деякі клінічні особливості, які нерідко дозволяють припустити етіологію пневмонії вже при першому огляді хворого. Розвиток пневмонії швидке, іноді - продром у вигляді ГРВІ, пневмонія починається з лихоманки. Озноби і задишка не характерні. Плевральні болю, як правило, відсутні. Кашель часто непродуктивний або з відділенням мізерною слизової мокроти. При аускультаціївислуховуються сухі та /або локальні вологі хрипи. Крепітація і ознаки консолідації легеневої тканини (вкорочення перкуторного звуку, бронхіальне дихання) відсутні. Плевральний випіт розвивається виключно рідко.
Характерні позалегеневі симптоми: міалгії (в області стегон і спини), рясне потовиділення і сильна слабкість. При дослідженні крові спостерігається невеликий лейкоцитоз або лейкопенія, лейкоцитарна формула зазвичай не змінена. Зрідка фіксується помірнаанемія. Посіви крові стерильні, а мокротиння - неінформативні. При рентгенологічному дослідженні виявляють посилення легеневого малюнка, іноді - інфільтративні ізмененія.Для мікоплазмових пневмоній характерна дисоціація ознак - нормальна лейкоцитарна формула і слизова мокротиння при високій лихоманці, проливні поти і сильна слабкість при низькому субфебрилітет або нормальній температурі.
Хламідійну етіологію виявляють у 5 - 15% хворих, причому у багатьох країнах, втому числі і в Росії, на протязі останніх двох років відзначається підйом захворюваності. При хламідійної пневмонії захворювання нерідко починається з респіраторного синдрому, сухого кашлю, фарингіту, нездужання. Розвиток пневмонії подострое з появою ознобом і високої лихоманки. Кашель швидко стає продуктивним з відділенням гнійної мокроти. При аускультації в ранні терміни вислуховують крепитацию, більш стабільним ознакою є локальні вологі хрипи. При пайових пневмоніях відзначаютьвкорочення перкуторного звуку бронхіальне дихання, посилення бронхофонии.
Хламідійні пневмонії можуть ускладнюватися плевритом, який проявляється характерними плевральними болями, шумом тертя плеври. При плевральному випоті перкуторно визначається тупість, а при вислуховуванні - різке ослаблення дихання. У 5% хворих клінічно та рентгенологічно виявляються синусити. У типових випадках лейкоцитарна формула не змінена, хоча може відзначатися нейтрофільний лейкоцитоз.Рентгенологічні знахідки надзвичайно варіабельні. Виявляють інфільтративні зміни в обсязі однієї і більше часток, нерідко інфільтрація носить перибронхіальних характер.
Частота легіонеллезних пневмоній (хвороба легіонерів) варіює в межах 1-15% загального числа пневмоній (1-40% серед усіх внутрішньолікарняних пневмоній). Епідемічні спалахи зазвичай виникають восени. Збудник добре зберігається в воде.Внутрібольнічние пневмонії частіше розвиваються у осіб, які отримуютькортикостероїди і цитостатики. Інкубаційний період триває від 2 до 10 днів. Захворювання починається зі слабкості, сонливості, лихоманки. Сухий кашель на початку хвороби відзначається у 90% хворих, плевральні болю - у 25-33%.
У більшості хворих в подальшому відділяється гнійна мокрота, іноді буває кровохаркання. Клінічно визначаються всі симптоми пневмонії: бронхіальне дихання, крепітація, посилення бронхофонии, локальні вологі хрипи. При пайових поразках іплевральному випоті - вкорочення перкуторного звуку. Часто спостерігається відносна брадикардія, у 17% - артеріальна гіпотонія. Характерна позалегенева симптоматика - абдомінальний дискомфорт, проноси, головний біль, сонливість.
Деякі позалегеневі прояви пов'язані з легіонеллезной бактеріємією. Описані випадки пієлонефриту, синуситу, парапроктиту, панкреатиту, абсцесу мозку. Рідше зустрічається перикардит і інфекційний ендокардит. Серед лабораторний даних характернілейкоцитоз з нейтрофільний зсув, гіпонатріємія.
Рентгенологічні дані різноманітні. На початку захворювання типовий вогнищеві інфільтрати, які в 70% випадків прогресують і консолідуються.Інфільтрати, прилеглі до плеври, можуть нагадувати інфаркт легені. У третини хворих виявляється плевральний випіт. Можливе утворення абсцесів легені.
Наведені клінічні особливості характерні для пневмоній, викликаних монокультури. Ці особливості можуть бути стерті при пневмоніях, викликаних асоціацією мікроорганізмів, або протікають на тлі серйозної фонової патології. У однотипних клінічних ситуаціях варіабельність етіологічних агентів невелика іможна орієнтуватися на умови, в яких розвинулася пневмонія.
Рішення про початок антибактеріальної терапії, як правило, приймають негайно після встановлення діагнозу. Принаймні це необхідно при важкому перебігу пневмоній. Перебіг пневмонії визначається як важкий при многодолевом ураженні, при пневмоніях єдиного легені, а також при наявності таких ускладнень, як судинна недостатність, дихальна недостатність III ступеня, порушеннявидільної функції нирок.
Існують також ознаки, за наявності яких можна говорити про істотне збільшення ризику летальності. Серед них - виражена дихальна та /або судинна недостатність, висока лихоманка, лейкопенія або гіперлейкоцитоз, анемія, септичні стани та порушення свідомості. Зрозуміло, що якщо пневмонія протікає важко або є перераховані вище фактори ризику, зволікання в призначенні адекватної терапії недопустимо, вибір антибіотиківповинен бути оптимальним, шлях введення препаратів переважно парентеральний.
Вибір антибактеріальних засобів при встановленій етіології пневмонії може визначатися з урахуванням найбільш ефективних у відношенні тієї чи іншої флори антибіотиків. В сучасних умовах звичайної лікарні слід використовувати максимально дешеві препарати, до яких малоймовірна резистентність. До препаратів другого ряду відносять препарати з серйозними побічними діями і тіпрепарати, які дуже дороги (карбапенеми, цефалосопріни третього і четвертого поколінь, макроліди і навіть параентеральние фторхінолони). Проте, в клінічній практиці рідкісні ситуації, коли при встановленні діагнозу пневмонії відомий її збудник. Тому певний інтерес представляє вибір антибіотика після доступного всім лікувальним установам дослідження - дослідження забарвленого по Граму мазка мокроти.
Якщо при цьому дослідженні виявляютьсягрампозитивні диплококи, то можливий збудник - пневмокок, значить, препарат першого ряду - пеніцилін або еритроміцин. Виявлення ланцюжків грампозитивних коків свідчить про стрептококової інфекції і можна використовувати також пеніцилін та еритроміцин.
Якщо в мокроті - грона грампозитивних коків - то це стафілокок, і потрібно призначення Пеніцілліназоустойчівие пеніцилінів (оксацилін), еритроміцину, доксицикліну або фторхінолонів.Грамнегативні палички - це гемофільні палички, проти них ефективні фторхінолони, левоміцетин, цефалоспорини, з доступних препаратів - комбінація оксациліну з гентаміцином.
Нерідко при мікроскопії мокротиння ідентифікувати мікроорганізми не вдається, і можна орієнтуватися тільки на переважання грампозитивної або грамотрицательной флори або на мікс - інфекцію. У всіх цих ситуаціях необхідні комбінації - мінімально можлива - це пеніцилін згентаміцином, якщо можна, то - ампіцилін з гентаміцином, клафоран з гентаміціном.Еслі переважає грам флора, то пеніциліни можна замінити еритроміцином або доксицикліном, а при грамнегативною флорі оптимальна комбінація - фторхінолон з гентаміцином. У реальному житті трапляються ситуації, коли хворий вже приймав антибіотики і тому мікробіологічні дослідження неінформативні.
Приймаючи рішення про вибір препарату або препаратів, лікар повиненвраховувати можливість розвитку алергічної реакції, тому вкрай важливо уточнити алергологічний анамнез. При алергії до пеніциліну не можна застосовувати ні один з препаратів цієї групи і цефалоспорини. При алергії до сульфаніламідів виключається використання ко-тримоксазол (бісептол). При сенсибілізації до одного антибіотика з групи не можна призначати жоден з препаратів з цієї групи. Уточнення алергологічного анамнезу - кращий спосіб уникнути можливої небезпеки.
Значення проблеми придбаної резистентності бактерій до антибіотиків все зростає. Багато в чому вона обумовлена традиціями антибактеріальної терапії, доступністю препаратів і шаблонністю їх застосування. Наприклад, практично безперспективно лікувати пневмонію сульфаніламідами (бісептол, наприклад). Можна вважати, що це обумовлено багаторічним застосуванням цих антибактеріальних засобів в якості препаратів 1-го ряду при лікуванні бронхолегеневих інфекцій в поліклініке.Увелічілосьчисло штамів гемофільної палички, резистентних до ампіциліну.
У більшості випадків антибіотики призначають у середньо терапевтичних дозах. Зменшення дозувань допустимо при нирковій та печінковій недостатності - дозу знижують удвічі. При лікуванні септичної або ускладненою пневмонії дози антибіотиків повинні бути вище. Як правило, лікування починається з парентерального введення лікарських засобів. Пероральна хіміотерапія можлива тоді, коли препарати володієвисокою біодоступністю (наприклад, фторхінолони) або в кінці курсу, коли висока концентрація препарату в тканинах вже не потрібно.
Зазвичай тривалість антибіотикотерапії - 7-10 днів. Терміни можуть бути скорочені до 5 днів, якщо використовується азитроміцин (рулід, препарат останнього покоління групи макролідів), однак цей препарат можна призначати тільки при легких і середньо формах хвороби. При мікоплазмових і хламідійних пневмоніях антибіотики застосовують 10-14діб, при легіонеллезних інфекціях - не менше 14 днів (21 день - якщо легіонельоз протікає на тлі якого імунодефіциту).
Оцінку ефективності терапії проводять через 48-72 години після її початку. У цей період лікування не змінюють, якщо стан пацієнта не погіршується. При правильному виборі антибіотика температура тіла і лейкоцитарна формула нормалізуються протягом 2-4 діб. На початку терапії рентгенологічні дані можуть погіршуватися. Ці означає поганийпрогноз тільки у критично важких хворих. Аускультативно феномени в легенях зберігаються більше 1 тижня, а рентгенологічно визначається інфільтрація зникає на 2-4 тижні.
Емпіричний вибір антибіотика для лікування пневмонії нерідко здійснюється після аналізу клінічної ситуації, оскільки в однотипних умовах часто зустрічається один і той же возбудітель.Інтерпретація найбільш частих ситуацій з позалікарняного пневмоніями представлена в таблиці. При пневмоніях,розвинулися в осіб молодого віку без серйозних попередніх захворювань, збудниками найчастіше є пневмокок, мікоплазма, хламідії. Всі ці організми чутливі до макролідів, тому в амбулаторних умовах препаратами вибору для монотерапії будуть еритроміцин і доксициклін.
Хламідійна і микоплазменная інфекції рідше зустрічаються в літньому віці, а частий у таких пацієнтів хронічний бронхіт нерідко протікає з перісістенціей гемофільної палички.Тому тут ймовірно поєднання пневмококів і гемофільної палички, і терапія в амбулаторних умовах - ампіцилін або амоксицилін або пероральні цефалоспорини. В умовах стаціонару краще починати з комбінації ампіциліну і гентаміцину.
Нарешті, в разі дуже важкої пневмонії, яка зазвичай - викликана мікс - інфекцією у хворих з імунодефіцитом, можуть застосовуватися такі комбінації: ампіцилін + гентаміцин, фторхінолон + гентаміцин, клафоран +левоміцетин, або навіть така комбінація, яка перекриває практично весь спектр збудників, аж до анаеробів: ампіцилін або пеніцилін + гентаміцин + метронідазол, фторхінолон + метронідазол, якщо ж і ці комбінації виявляються недієвими, то можна використовувати "нетрадиційні поєднання" традиційних препаратів, наприклад левоміцетин + рифампіцин + метронідазол. Якщо ж у розпорядженні лікаря є карбапенеми або цефалоспорини III-IV покоління, то, безумовно, варто використовувати їх,ще краще - в комбінації з сучасними аміноглікозидами типу тобраміцину, фторхінолонами, макролідами останнього покоління (рокситроміцин, рулід) і метронідазолом, однак ціна такого лікування порівнянна з ціною машини.
При внутрішньолікарняних пневмоніях найбільш частими збудниками є грамнегативні палички
і стафілококи. Існують певні групи ризику розвитку госпітальної пневмонії, аспіраційні пневмонії, і пневмонії, що розвинулися після торакоабдомінальної втручань, як правило, викликаються грамнегативними паличками іілі анаеробами, а також стафілококами. Переважно лікувати такі пневмонії комбінацією метронідазолу з клафораном або ципрофлоксацином. Прикомах і ЧМТ можливе застосування тільки ципрофлоксацину або сполучення - клафоран + гентаміцин.
Найбільш складні пневмонії, що розвинулися у хворих, які тривалий час знаходяться в стаціонарі, отримували повторні курси антибіотиків, і у випадках тривалої штучної вентиляції легенів. У цих випадках зростає етіологічна роль синьогнійної палички і внутрішньолікарняної флори, - тих же стафілококів і грамнегативних паличок з тотальною набутою стійкістю. У такійситуації необхідні препарати резерву - антісінегнойнимі пеніциліни - карбеніцилін в поєднанні з ципрофлоксацином, непогано було б додати метронідазол. Якщо не знайдено синьогнійної палички, то можна застосувати іншу, досить недорогу і ефективну комбінацію - рифампіцин в поєднанні з левоміцетином і гентаміцином, проте в цьому випадку треба пильно спостерігати за хворим - ця комбінація характеризується великою токсичністю і ймовірністю побічних ефектів.
Ефект відпочаткової терапії може бути відсутнім з кількох причин:
збудник нечутливий до антибіотика (частіше таке буває при монотерапії)
збудник має придбану резистентність (лікування одним і тим же препаратом або однієї і тієї ж комбінації більше 7 днів, якщо це не хламідійна пневмонія)
пацієнт сенсибілізовані до антибіотика (це видно відразу - у хворого з'являється алергічна реакція)
можливо, є нагноїтельниє ускладнення (це - складна ситуація, хворого повинні оглянути ЛОР, невропатолог, необхідно УЗД черевної порожнини, повторні щоденні аналізи сечі і крові, така ситуація найбільш імовірна у хворих на діабет, тому необхідностежити за глікемією і підтримувати її в межах нормоглікемії або не вище 8 ммольл, краще перевести хворого на введення коротких інсулінів за рівнем глікемії).
При неефективності антибіотик 1-го ряду замінюють на препарат, здатний подавити збудник, резистентний до вихідного препарату, або замінюють на антибіотик з більш широким спектром дії. У цій ситуації практично завжди є відповідьбактеріологічного дослідження або лікар переконується в його неінформативності.
Корекція антибактеріальної терапії може бути неефективною в наступних випадках:
збудник нечутливий до обох використаним
препаратів (ймовірно, анаеробна флора - використовують метронідазол)
є нагноїтельниє ускладнення (обговорюються вище)
сталася сенсибілізація до антибіотиків (терапію кардинально міняють на препарати з інших груп, у такій ситуації можна спробувати ципрофлоксацин, поки не часто застосовується в Росії, тому менш імовірна сенсибілізація)
можливонаявність туберкульозу або пухлини - показана томографія і вирішення питання про подальшу тактику ведення хворого, може знадобитися КТ.
Якщо ж нічого не виходить, то в цій ситуації єдиний вихід - комбінація трьох препаратів дуже широкого спектру дії, які закриють практично всю наявну флору, наприклад, цефтазидим + рифампіцин + торбраміцін, можна спробувати доксициклін +рифампіцин + гентаміцин (досить дешева комбінація), і головне - не забувати про те, що у частини хворих з імунодефіцитом, пневмонія може бути грибкової (вимагає застосування протигрибкових препаратів, наприклад, амфотерицину-В або флюконазолу, що володіють дуже високою токсичністю) або пневмоцистної ( така пневмонія лікується на жаль, тільки карбапенеми, курс лікування якими на сьогоднішній день коштує як мінімум 30 000 рублів), якщо ж карбапенемов немає, можна спробувати еритроміцин або доксициклін в поєднанні з рифампіцином.
Призначення сполучень антибіотиків виправдано при лікуванні пневмоній важкого перебігу або з факторами ризику збільшення летальності, коли збудник не уточнений і тяжкість стану, особливо при вторинних пневмоніях, не залишає часу для традиційної оцінки дієвості терапії. У тій ситуації починають з комбінації пеніциліну і гентаміцину, якщо ж є хоч найменша підозра на анаеробну інфекцію (це вірно щодо післяопераційних хворих і перенесли аспірацію), то до цієї комбінації додають метронідазол. Можна спробувати такі поєднання: етріроміцін або доксициклін з клафораном або гентаміцин + ципрофлоксацин.
В даний час з'явилися і нові поняття, наприклад, постантібіотіческій ефект. Деякі антибіотики (макроліди та фторхінолони) створюють винятково високі комбінації в легеневій паренхімі і після відміни препарату дію антибіотика триває. Постантібіотіческій ефект триває 2-4 дні від початку терапії, тому ці препарати можна призначати всього на п'ять днів при неускладненій пневмонії (якщо не передбачається госпіталізація).
Прагнення забезпечити високу ефективність лікування при зменшенні його вартості і скорочення кількості ін'єкцій привело створення програм ступеневої терапії. При використанні цієї методики починають з парентерального введення антибіотика, при досягненні клінічного ефекту, через 2-3 дні від початку лікування переходять на таблетовані препарати. Л
учше все ця схема працює в відношенні фторхинолонов, так як ці препарати мають прекрасну біодоступністю як при парентеральному, так і при пероральному прийомі (до 98%).
Висока ефективність такої методики відрізняється її низькою вартістю, не тільки внаслідок того, що ампули дорожче таблеток, а й за рахунок того, що для проковтування таблеток не потрібні шприци, крапельниці, розчини та участь медсестри. Така терапія легше переноситься хворими, так як їм роблять менше неприємних уколів. Принципово за такою схемою можна призначати не тільки один антибіотик, а й кілька з різним спектром действія.Препарати для такої методики - ампіцилін, амоксицилін, амоксиклав, кліндаміцин, фторхінолони, макроліди, левоміцетин, деякі цефалоспорини.
Сучасні тенденції лікування пневмоній - це відхід убік монотерапії, навіть при госпітальних пневмоніях.Нікогда не варто забувати про те, що одними антибіотиками справі не поможешь.Больному завжди потрібно призначати відхаркувальні, протизапальні, бронхолитические препарати, фітотерапію, коригувати неминучі розлади імунітету, проводити вітамінотерапію, і ні в якому разі не забувати, що після 3 днів застосування будь-якого антибіотика у 100% хворих розвивається дисбактеріоз, і призначати його профілактику, по крайней мере, попереджати хворого, що він повинен у день випивати не менше 500 мл молочних продуктів з біфідофлори.
Джерело інформації:
http://www.critical.onego.ru
Міжнародна статистична класифікація хвороб передбачає визначення пневмоній виключно за етіологічним ознакою. В даний час для практичних цілей пневмонії поділяють на позалікарняних та внутрішньолікарняні. У цихдвох великих групах виділяють ще й аспіраційні та атипові пневмонії (викликані внутрішньоклітинними агентами - мікоплазмою, хламідіями, легіонелами), а також пневмонії у хворих на нейтропенію і /або на тлі різних імунодефіцитів.
ЕТІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ ТА ЇХ ВИЯВЛЕННЯ
Дослідження, проведені в Москві, показали, що найбільш частими (до 60%) бактеріальними збудниками позалікарняних пневмоній єпневмококи, стрептококи і гемофільні палички. Рідше - стафілокок, клебсиелла, ентеробактерій, легионелла. В осіб молодого віку пневмонії частіше викликаються монокультури збудника (зазвичай пневмокок), а у літніх - асоціацією бактерій. Важливо зазначити, що ці асоціації представлені поєднанням грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів. Частота мікоплазмових і хламідійних пневмоній змінюється в залежності від епідеміологічної ситуації. Найчастіше такої інфекції схильні молоділюди.
Внутрішньолікарняними пневмоніями називають пневмонії, що розвинулися через дві доби і більше після надходження в стаціонар і підтверджені рентгенологічно. На відміну від позалікарняних, внутрішньолікарняні пневмонії, як правило, викликається стафілококами, грамнегативними мікроорганізмами, часто резистентними до антибіотиків.
Позалікарняних пневмонії протікають щодосприятливо, в той час як внутрішньолікарняні пневмонії протікають більш важко і відрізняються більш виское числом ускладнень і високою летальністю.
Аспіраційні пневмонії нерідко ускладнюють такі захворювання, як інсульт, алкоголізм, і зазвичай викликані грамотрицательной флорою та /або анаеробами.
Пневмонії в осіб знейтропенією та /або на тлі різних імунодефіцитів можуть бути викликані різними грампозитивними і грамнегативними мікроорганізмами (у тому числі і умовно - патогенною флорою), грибами, мікоплазмою. Для хворих з ВІЛ - інфекцією характерні пневмоцистної пневмонії і мікобактеріози.
Для встановлення збудника проводять бактеріологічне дослідження мокротиння. Кількісна оцінка мікрофлори вважається необхідною, так якдіагностично значимими є концентрації більше 1 млн мікробних тіл в 1 мл мокроти.Определеніе чутливості мікроорганізмів до антибіотиків дозволяє виявити резистентні штами, а отримана антибіотикограма є хорошою підмогою клініцисту.
Достовірність мікробіологічного дослідження збільшується, якщо від відділення мокротиння до її посіву на середу пройшло не більше 2:00 і попередньо вироблено полоскання порожнини рота, що зменшує контамінаціюмокротиння флорою верхніх дихальних путей.Результати бактеріологічного дослідження можуть бути спотворені попередньої антибактеріальної терапією. Тому, найбільш переконливими є результати посіву, взятого до початку леченія.К жаль, частіше всього дослідження проводяться на тлі лікування або після безуспішної антибактеріальної терапії в поліклініці і з мокротиння виділяються мікроорганізми, що не мають відношення до етіології пневмонії. Основним недоліком цього методу є йоготривалість (в кращому випадку результати будуть на третій день), тому вибір антибіотика першого ряду здійснюється емпірично.
Виділена гемокультура є найбільш істотним доказом, однак вона може бути отримана тільки при пневмоніях, що протікають з бактеріємією. Ці дослідження ще більш тривалі - результат зазвичай виходить на 10 день.Частота отримання гемокультур при посівах крові на стерильність вище, якщо забір крові здійснюєтьсяпід час ознобу і посіви проводять повторно. Природно, що на тлі антибактеріальної терапії результати дослідження будуть менш достовірними.
Проведене лікування майже не впливає на результати так званих некультуральних методів, під якими розуміють визначення в сироватці крові антигенів збудників і специфічних антитіл до них за допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції (РНІФ) або реакції зв'язування комплементу (РСК). Деякі збудники, культуральнадіагностика яких складна (легионелла, мікоплазма, хламідія, віруси) найбільш часто ідентифікуються серологічно. Виявлення антигенемії вважається одним з найбільш точних етіологічного діагнозу, порівнянними з гемокультурою. На жаль, результат готовий тільки на 14 день, тому така діагностика може вважатися тільки ретроспективної.
До експрес-методів відноситься визначення антигенів в мокроті, мазку зі слизової методом прямої імунофлюоресценції (ПІФ). Не сліднехтувати широкодоступним орієнтовним методом - мікроскопією мазка мокроти, пофарбованого по Граму. Природно, що цей метод застосовують до початку антибактеріальної терапії. При бактеріоскопії в мазку мокротиння можна диференціювати пневмококи, стрептококи, стафілококи, гемофільна паличка, і, як мінімум визначити переважання в мокроті грампозитивної або грамотрицательной флори, що, власне і має значення для вибору антибіотиків першого ряду.
КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ПНЕВМОНІЇ, викликаних різними збудниками При встановленні діагнозу пневмонії лікар повинен призначити антибактеріальну терапію. Якщо до початку лікування визначений збудник, то, як правило не буває труднощів у виборі антибіотика, тому що їх спектр добре відомий, і слід лише враховувати лише переносимість препарату хворим і можливу резистентність збудника. Найчастіше збудник пневмонії не уточнено, азастосування хіміотерапії не може бути відкладено. У цій найбільш характерною ситуації лікар вибирає препарат першого ряду емпірично, виходячи з власного досвіду, епідеміологічної обстановки, клінічної і рентгенологічної картини хвороби, а також того, які ліки є в розпорядженні лікаря.
Пневмококові пневмонії найбільш часті взимку та ранньої весни, захворюваність чітко зростає під часепідемії грипу. Ризик пневмококової пневмонії вищий у осіб, які страждають цирозом печінки, цукровим діабетом, нирковою недостатністю і захворюваннями крові. До 25% таких пневмоній протікають з бактеріємією, і саме ці випадки нерідко дають смертельні ісходи.Наіболее часто вражаються нижні і задні сегменти верхніх часток. Морфологічно і рентгенологічно чітко видно, що пневмококова пневмонія не має сегментарних обмежень.
Зазвичай захворювання починається гостроз лихоманки, приголомшливого ознобу, кашлю з мізерною мокротою, інтенсивної плевральної болі.Многіе хворі вказують н
а ознаки респіраторної інфекції, що передувала пневмонії. Кашель спочатку непродуктивний, проте незабаромз'являється мокрота типово "іржавого" або зеленуватого кольору, а іноді з домішкою крові. При многодолевих пневмоніях, а також в ослаблених хворих, та осіб, що зловживають алкоголем, буває дифузний ціаноз і може швидко розвинутися судинна недостатність.
Типові для пневмонії клінічні знахідки (вкорочення перкуторного звуку над зоною пневмонії, бронхіальне дихання, крепітація, посилення бронхофонии) бувають нечасто. Більш характерно виявлення ослабленого диханняі локальних дрібнопухирцевих хрипів. У багатьох випадках вислуховується шум тертя плеври.Частие в минулому ускладнення, такі, як емпієма, менінгіт, ендокардит, перикардит, стали надзвичайно рідкісними. Найчастіше спостерігаються ексудативні плеврити.
Стафілококова пневмонія часто ускладнює вірусні інфекції або розвивається у стаціонарних хворих, резистентність яких порушена важкими захворюваннями або недавно перенесеними операціями. Тривале перебування в лікарні збільшуєризик стафілококової інфекції. Госпітальні штами стафілокока звичайно є антибіотикорезистентних. Характерними для стафілококової пневмонії є її розвиток за типом багатофокусному бронхопневмонії і розвиток перибронхіальних абсцесів, які зазвичай легко дренуються.
Початок хвороби гострий: висока лихоманка, повторні озноби, задишка, плевральні болю, кашель з гнійною мокротою жовтого і коричневого кольору, іноді з домішкою крові. Фізикальні дані включаютьознаки ущільнення легеневої тканини, бронхіальне дихання, ділянки вологих і сухих хрипів, ослаблене дихання, і, звичайно, ознаки плеврального випота.Над великими абсцесами визначається коробковий перкуторний звук, вислуховується амфорическое дихання. Пневмонія часто ускладнюється плевритом. Характер ексудату може бути серозним, серозно-геморагічним або гнійним.
Позалікарняна стафілококова пневмонія може протікати щодо малосимптомно і доброякісно,але тим не менш, з формуванням абсцесу. Госпітальні стафілококові пневмонії, як правило, приймають септичний перебіг, але рідко ускладнюються плевритом. Бактеріємія відзначається майже у 40% хворих.
Пневмонія, викликана клебсиелл, переважно розвивається у чоловіків старше 60 років, найбільш часто - зловживають алкоголем.Предрасполагающими факторами також є хронічні неспецифічні захворювання легень і цукровий діабет. Нерідко клебсиелла викликаєвнутрішньолікарняні пневмонії.
Захворювання починається гостро з прострації, стійкої лихоманки, болю при диханні, важкої задишки, ціанозу. Мокрота зазвичай желеподібна, гнійна, іноді з домішкою крові. Озноби не часті. У багатьох пацієнтів розвивається судинна недостатність. Найчастіше вражаються задні відділи верхніх і нижні частки. Зазвичай пневмонія правостороння. Характерно розвиток обширного некрозу з розвитком абсцесу. Фізикальні дані звичайні: вкорочення перкуторногозвуку, бронхіальне дихання, посилення шепітної мови, вологі хрипи. Дихальні шуми слабшають при обструкції бронхів, викликаної гнійною мокротою. Рідко бувають позалегеневі ускладнення: перикардит, менінгіт, гастроентерит, ураження шкіри і суглобів.
Термін "атипова пневмонія" з'явився в 1940 році. Під ним розуміли інтерстиціальну або сегментарну пневмонії з більш легким перебігом, ніж бактеріальні. Характерними ознаками вважали неможливість виділення культуризбудника і відсутність терапевтичного ефекту від пеніцилінів та сульфаніламідов.Сегодня атиповими називають пневмонії, викликані різними збудниками, включаючи віруси, рикетсії, мікоплазми, хламідії, легіонелли. В останні роки з етіологічних агентів найбільше значення надають внутрішньоклітинним мікроорганізмам: мікоплазми, легионелл, хламідій. Виділення цих організмів за допомогою традиційного мікробіологічного дослідження неможливо, а пеніциліни і цефалоспорини не роблятьна них дії.
Мікоплазмові пневмонії відомі з 60-х років. Їх частка в структурі всіх пневмоній варіює в межах 6-25%. Мікоплазма є високовірулентних збудником, що передається повітряно - крапельним шляхом. Часто спостерігаються епідемічні підйоми захворюваності, які тривають по кілька місяців і повторюються кожні 4 роки. Під час цих підйомів частота мікоплазменної пневмонії серед всіх інших складає до 30%, а в період епідеміологічногоблагополуччя становить лише 3-4%.
Клінічна картина мікоплазмових пневмоній має деякі клінічні особливості, які нерідко дозволяють припустити етіологію пневмонії вже при першому огляді хворого. Розвиток пневмонії швидке, іноді - продром у вигляді ГРВІ, пневмонія починається з лихоманки. Озноби і задишка не характерні. Плевральні болю, як правило, відсутні. Кашель часто непродуктивний або з відділенням мізерною слизової мокроти. При аускультаціївислуховуються сухі та /або локальні вологі хрипи. Крепітація і ознаки консолідації легеневої тканини (вкорочення перкуторного звуку, бронхіальне дихання) відсутні. Плевральний випіт розвивається виключно рідко.
Характерні позалегеневі симптоми: міалгії (в області стегон і спини), рясне потовиділення і сильна слабкість. При дослідженні крові спостерігається невеликий лейкоцитоз або лейкопенія, лейкоцитарна формула зазвичай не змінена. Зрідка фіксується помірнаанемія. Посіви крові стерильні, а мокротиння - неінформативні. При рентгенологічному дослідженні виявляють посилення легеневого малюнка, іноді - інфільтративні ізмененія.Для мікоплазмових пневмоній характерна дисоціація ознак - нормальна лейкоцитарна формула і слизова мокротиння при високій лихоманці, проливні поти і сильна слабкість при низькому субфебрилітет або нормальній температурі.
Хламідійну етіологію виявляють у 5 - 15% хворих, причому у багатьох країнах, втому числі і в Росії, на протязі останніх двох років відзначається підйом захворюваності. При хламідійної пневмонії захворювання нерідко починається з респіраторного синдрому, сухого кашлю, фарингіту, нездужання. Розвиток пневмонії подострое з появою ознобом і високої лихоманки. Кашель швидко стає продуктивним з відділенням гнійної мокроти. При аускультації в ранні терміни вислуховують крепитацию, більш стабільним ознакою є локальні вологі хрипи. При пайових пневмоніях відзначаютьвкорочення перкуторного звуку бронхіальне дихання, посилення бронхофонии.
Хламідійні пневмонії можуть ускладнюватися плевритом, який проявляється характерними плевральними болями, шумом тертя плеври. При плевральному випоті перкуторно визначається тупість, а при вислуховуванні - різке ослаблення дихання. У 5% хворих клінічно та рентгенологічно виявляються синусити. У типових випадках лейкоцитарна формула не змінена, хоча може відзначатися нейтрофільний лейкоцитоз.Рентгенологічні знахідки надзвичайно варіабельні. Виявляють інфільтративні зміни в обсязі однієї і більше часток, нерідко інфільтрація носить перибронхіальних характер.
Частота легіонеллезних пневмоній (хвороба легіонерів) варіює в межах 1-15% загального числа пневмоній (1-40% серед усіх внутрішньолікарняних пневмоній). Епідемічні спалахи зазвичай виникають восени. Збудник добре зберігається в воде.Внутрібольнічние пневмонії частіше розвиваються у осіб, які отримуютькортикостероїди і цитостатики. Інкубаційний період триває від 2 до 10 днів. Захворювання починається зі слабкості, сонливості, лихоманки. Сухий кашель на початку хвороби відзначається у 90% хворих, плевральні болю - у 25-33%.
У більшості хворих в подальшому відділяється гнійна мокрота, іноді буває кровохаркання. Клінічно визначаються всі симптоми пневмонії: бронхіальне дихання, крепітація, посилення бронхофонии, локальні вологі хрипи. При пайових поразках іплевральному випоті - вкорочення перкуторного звуку. Часто спостерігається відносна брадикардія, у 17% - артеріальна гіпотонія. Характерна позалегенева симптоматика - абдомінальний дискомфорт, проноси, головний біль, сонливість.
Деякі позалегеневі прояви пов'язані з легіонеллезной бактеріємією. Описані випадки пієлонефриту, синуситу, парапроктиту, панкреатиту, абсцесу мозку. Рідше зустрічається перикардит і інфекційний ендокардит. Серед лабораторний даних характернілейкоцитоз з нейтрофільний зсув, гіпонатріємія.
Рентгенологічні дані різноманітні. На початку захворювання типовий вогнищеві інфільтрати, які в 70% випадків прогресують і консолідуються.Інфільтрати, прилеглі до плеври, можуть нагадувати інфаркт легені. У третини хворих виявляється плевральний випіт. Можливе утворення абсцесів легені.
Наведені клінічні особливості характерні для пневмоній, викликаних монокультури. Ці особливості можуть бути стерті при пневмоніях, викликаних асоціацією мікроорганізмів, або протікають на тлі серйозної фонової патології. У однотипних клінічних ситуаціях варіабельність етіологічних агентів невелика іможна орієнтуватися на умови, в яких розвинулася пневмонія.
Рішення про початок антибактеріальної терапії, як правило, приймають негайно після встановлення діагнозу. Принаймні це необхідно при важкому перебігу пневмоній. Перебіг пневмонії визначається як важкий при многодолевом ураженні, при пневмоніях єдиного легені, а також при наявності таких ускладнень, як судинна недостатність, дихальна недостатність III ступеня, порушеннявидільної функції нирок.
Існують також ознаки, за наявності яких можна говорити про істотне збільшення ризику летальності. Серед них - виражена дихальна та /або судинна недостатність, висока лихоманка, лейкопенія або гіперлейкоцитоз, анемія, септичні стани та порушення свідомості. Зрозуміло, що якщо пневмонія протікає важко або є перераховані вище фактори ризику, зволікання в призначенні адекватної терапії недопустимо, вибір антибіотиківповинен бути оптимальним, шлях введення препаратів переважно парентеральний.
Вибір антибактеріальних засобів при встановленій етіології пневмонії може визначатися з урахуванням найбільш ефективних у відношенні тієї чи іншої флори антибіотиків. В сучасних умовах звичайної лікарні слід використовувати максимально дешеві препарати, до яких малоймовірна резистентність. До препаратів другого ряду відносять препарати з серйозними побічними діями і тіпрепарати, які дуже дороги (карбапенеми, цефалосопріни третього і четвертого поколінь, макроліди і навіть параентеральние фторхінолони). Проте, в клінічній практиці рідкісні ситуації, коли при встановленні діагнозу пневмонії відомий її збудник. Тому певний інтерес представляє вибір антибіотика після доступного всім лікувальним установам дослідження - дослідження забарвленого по Граму мазка мокроти.
Якщо при цьому дослідженні виявляютьсягрампозитивні диплококи, то можливий збудник - пневмокок, значить, препарат першого ряду - пеніцилін або еритроміцин. Виявлення ланцюжків грампозитивних коків свідчить про стрептококової інфекції і можна використовувати також пеніцилін та еритроміцин.
Якщо в мокроті - грона грампозитивних коків - то це стафілокок, і потрібно призначення Пеніцілліназоустойчівие пеніцилінів (оксацилін), еритроміцину, доксицикліну або фторхінолонів.Грамнегативні палички - це гемофільні палички, проти них ефективні фторхінолони, левоміцетин, цефалоспорини, з доступних препаратів - комбінація оксациліну з гентаміцином.
Нерідко при мікроскопії мокротиння ідентифікувати мікроорганізми не вдається, і можна орієнтуватися тільки на переважання грампозитивної або грамотрицательной флори або на мікс - інфекцію. У всіх цих ситуаціях необхідні комбінації - мінімально можлива - це пеніцилін згентаміцином, якщо можна, то - ампіцилін з гентаміцином, клафоран з гентаміціном.Еслі переважає грам флора, то пеніциліни можна замінити еритроміцином або доксицикліном, а при грамнегативною флорі оптимальна комбінація - фторхінолон з гентаміцином. У реальному житті трапляються ситуації, коли хворий вже приймав антибіотики і тому мікробіологічні дослідження неінформативні.
Приймаючи рішення про вибір препарату або препаратів, лікар повиненвраховувати можливість розвитку алергічної реакції, тому вкрай важливо уточнити алергологічний анамнез. При алергії до пеніциліну не можна застосовувати ні один з препаратів цієї групи і цефалоспорини. При алергії до сульфаніламідів виключається використання ко-тримоксазол (бісептол). При сенсибілізації до одного антибіотика з групи не можна призначати жоден з препаратів з цієї групи. Уточнення алергологічного анамнезу - кращий спосіб уникнути можливої небезпеки.
Значення проблеми придбаної резистентності бактерій до антибіотиків все зростає. Багато в чому вона обумовлена традиціями антибактеріальної терапії, доступністю препаратів і шаблонністю їх застосування. Наприклад, практично безперспективно лікувати пневмонію сульфаніламідами (бісептол, наприклад). Можна вважати, що це обумовлено багаторічним застосуванням цих антибактеріальних засобів в якості препаратів 1-го ряду при лікуванні бронхолегеневих інфекцій в поліклініке.Увелічілосьчисло штамів гемофільної палички, резистентних до ампіциліну.
У більшості випадків антибіотики призначають у середньо терапевтичних дозах. Зменшення дозувань допустимо при нирковій та печінковій недостатності - дозу знижують удвічі. При лікуванні септичної або ускладненою пневмонії дози антибіотиків повинні бути вище. Як правило, лікування починається з парентерального введення лікарських засобів. Пероральна хіміотерапія можлива тоді, коли препарати володієвисокою біодоступністю (наприклад, фторхінолони) або в кінці курсу, коли висока концентрація препарату в тканинах вже не потрібно.
Зазвичай тривалість антибіотикотерапії - 7-10 днів. Терміни можуть бути скорочені до 5 днів, якщо використовується азитроміцин (рулід, препарат останнього покоління групи макролідів), однак цей препарат можна призначати тільки при легких і середньо формах хвороби. При мікоплазмових і хламідійних пневмоніях антибіотики застосовують 10-14діб, при легіонеллезних інфекціях - не менше 14 днів (21 день - якщо легіонельоз протікає на тлі якого імунодефіциту).
Оцінку ефективності терапії проводять через 48-72 години після її початку. У цей період лікування не змінюють, якщо стан пацієнта не погіршується. При правильному виборі антибіотика температура тіла і лейкоцитарна формула нормалізуються протягом 2-4 діб. На початку терапії рентгенологічні дані можуть погіршуватися. Ці означає поганийпрогноз тільки у критично важких хворих. Аускультативно феномени в легенях зберігаються більше 1 тижня, а рентгенологічно визначається інфільтрація зникає на 2-4 тижні.
Емпіричний вибір антибіотика для лікування пневмонії нерідко здійснюється після аналізу клінічної ситуації, оскільки в однотипних умовах часто зустрічається один і той же возбудітель.Інтерпретація найбільш частих ситуацій з позалікарняного пневмоніями представлена в таблиці. При пневмоніях,розвинулися в осіб молодого віку без серйозних попередніх захворювань, збудниками найчастіше є пневмокок, мікоплазма, хламідії. Всі ці організми чутливі до макролідів, тому в амбулаторних умовах препаратами вибору для монотерапії будуть еритроміцин і доксициклін.
Хламідійна і микоплазменная інфекції рідше зустрічаються в літньому віці, а частий у таких пацієнтів хронічний бронхіт нерідко протікає з перісістенціей гемофільної палички.Тому тут ймовірно поєднання пневмококів і гемофільної палички, і терапія в амбулаторних умовах - ампіцилін або амоксицилін або пероральні цефалоспорини. В умовах стаціонару краще починати з комбінації ампіциліну і гентаміцину.
Нарешті, в разі дуже важкої пневмонії, яка зазвичай - викликана мікс - інфекцією у хворих з імунодефіцитом, можуть застосовуватися такі комбінації: ампіцилін + гентаміцин, фторхінолон + гентаміцин, клафоран +левоміцетин, або навіть така комбінація, яка перекриває практично весь спектр збудників, аж до анаеробів: ампіцилін або пеніцилін + гентаміцин + метронідазол, фторхінолон + метронідазол, якщо ж і ці комбінації виявляються недієвими, то можна використовувати "нетрадиційні поєднання" традиційних препаратів, наприклад левоміцетин + рифампіцин + метронідазол. Якщо ж у розпорядженні лікаря є карбапенеми або цефалоспорини III-IV покоління, то, безумовно, варто використовувати їх,ще краще - в комбінації з сучасними аміноглікозидами типу тобраміцину, фторхінолонами, макролідами останнього покоління (рокситроміцин, рулід) і метронідазолом, однак ціна такого лікування порівнянна з ціною машини.
При внутрішньолікарняних пневмоніях найбільш частими збудниками є грамнегативні палички
і стафілококи. Існують певні групи ризику розвитку госпітальної пневмонії, аспіраційні пневмонії, і пневмонії, що розвинулися після торакоабдомінальної втручань, як правило, викликаються грамнегативними паличками іілі анаеробами, а також стафілококами. Переважно лікувати такі пневмонії комбінацією метронідазолу з клафораном або ципрофлоксацином. Прикомах і ЧМТ можливе застосування тільки ципрофлоксацину або сполучення - клафоран + гентаміцин.
Найбільш складні пневмонії, що розвинулися у хворих, які тривалий час знаходяться в стаціонарі, отримували повторні курси антибіотиків, і у випадках тривалої штучної вентиляції легенів. У цих випадках зростає етіологічна роль синьогнійної палички і внутрішньолікарняної флори, - тих же стафілококів і грамнегативних паличок з тотальною набутою стійкістю. У такійситуації необхідні препарати резерву - антісінегнойнимі пеніциліни - карбеніцилін в поєднанні з ципрофлоксацином, непогано було б додати метронідазол. Якщо не знайдено синьогнійної палички, то можна застосувати іншу, досить недорогу і ефективну комбінацію - рифампіцин в поєднанні з левоміцетином і гентаміцином, проте в цьому випадку треба пильно спостерігати за хворим - ця комбінація характеризується великою токсичністю і ймовірністю побічних ефектів.
Ефект відпочаткової терапії може бути відсутнім з кількох причин:
збудник нечутливий до антибіотика (частіше таке буває при монотерапії)
збудник має придбану резистентність (лікування одним і тим же препаратом або однієї і тієї ж комбінації більше 7 днів, якщо це не хламідійна пневмонія)
пацієнт сенсибілізовані до антибіотика (це видно відразу - у хворого з'являється алергічна реакція)
можливо, є нагноїтельниє ускладнення (це - складна ситуація, хворого повинні оглянути ЛОР, невропатолог, необхідно УЗД черевної порожнини, повторні щоденні аналізи сечі і крові, така ситуація найбільш імовірна у хворих на діабет, тому необхідностежити за глікемією і підтримувати її в межах нормоглікемії або не вище 8 ммольл, краще перевести хворого на введення коротких інсулінів за рівнем глікемії).
При неефективності антибіотик 1-го ряду замінюють на препарат, здатний подавити збудник, резистентний до вихідного препарату, або замінюють на антибіотик з більш широким спектром дії. У цій ситуації практично завжди є відповідьбактеріологічного дослідження або лікар переконується в його неінформативності.
Корекція антибактеріальної терапії може бути неефективною в наступних випадках:
збудник нечутливий до обох використаним
препаратів (ймовірно, анаеробна флора - використовують метронідазол)
є нагноїтельниє ускладнення (обговорюються вище)
сталася сенсибілізація до антибіотиків (терапію кардинально міняють на препарати з інших груп, у такій ситуації можна спробувати ципрофлоксацин, поки не часто застосовується в Росії, тому менш імовірна сенсибілізація)
можливонаявність туберкульозу або пухлини - показана томографія і вирішення питання про подальшу тактику ведення хворого, може знадобитися КТ.
Якщо ж нічого не виходить, то в цій ситуації єдиний вихід - комбінація трьох препаратів дуже широкого спектру дії, які закриють практично всю наявну флору, наприклад, цефтазидим + рифампіцин + торбраміцін, можна спробувати доксициклін +рифампіцин + гентаміцин (досить дешева комбінація), і головне - не забувати про те, що у частини хворих з імунодефіцитом, пневмонія може бути грибкової (вимагає застосування протигрибкових препаратів, наприклад, амфотерицину-В або флюконазолу, що володіють дуже високою токсичністю) або пневмоцистної ( така пневмонія лікується на жаль, тільки карбапенеми, курс лікування якими на сьогоднішній день коштує як мінімум 30 000 рублів), якщо ж карбапенемов немає, можна спробувати еритроміцин або доксициклін в поєднанні з рифампіцином.
Призначення сполучень антибіотиків виправдано при лікуванні пневмоній важкого перебігу або з факторами ризику збільшення летальності, коли збудник не уточнений і тяжкість стану, особливо при вторинних пневмоніях, не залишає часу для традиційної оцінки дієвості терапії. У тій ситуації починають з комбінації пеніциліну і гентаміцину, якщо ж є хоч найменша підозра на анаеробну інфекцію (це вірно щодо післяопераційних хворих і перенесли аспірацію), то до цієї комбінації додають метронідазол. Можна спробувати такі поєднання: етріроміцін або доксициклін з клафораном або гентаміцин + ципрофлоксацин.
В даний час з'явилися і нові поняття, наприклад, постантібіотіческій ефект. Деякі антибіотики (макроліди та фторхінолони) створюють винятково високі комбінації в легеневій паренхімі і після відміни препарату дію антибіотика триває. Постантібіотіческій ефект триває 2-4 дні від початку терапії, тому ці препарати можна призначати всього на п'ять днів при неускладненій пневмонії (якщо не передбачається госпіталізація).
Прагнення забезпечити високу ефективність лікування при зменшенні його вартості і скорочення кількості ін'єкцій привело створення програм ступеневої терапії. При використанні цієї методики починають з парентерального введення антибіотика, при досягненні клінічного ефекту, через 2-3 дні від початку лікування переходять на таблетовані препарати. Л
учше все ця схема працює в відношенні фторхинолонов, так як ці препарати мають прекрасну біодоступністю як при парентеральному, так і при пероральному прийомі (до 98%).
Висока ефективність такої методики відрізняється її низькою вартістю, не тільки внаслідок того, що ампули дорожче таблеток, а й за рахунок того, що для проковтування таблеток не потрібні шприци, крапельниці, розчини та участь медсестри. Така терапія легше переноситься хворими, так як їм роблять менше неприємних уколів. Принципово за такою схемою можна призначати не тільки один антибіотик, а й кілька з різним спектром действія.Препарати для такої методики - ампіцилін, амоксицилін, амоксиклав, кліндаміцин, фторхінолони, макроліди, левоміцетин, деякі цефалоспорини.
Сучасні тенденції лікування пневмоній - це відхід убік монотерапії, навіть при госпітальних пневмоніях.Нікогда не варто забувати про те, що одними антибіотиками справі не поможешь.Больному завжди потрібно призначати відхаркувальні, протизапальні, бронхолитические препарати, фітотерапію, коригувати неминучі розлади імунітету, проводити вітамінотерапію, і ні в якому разі не забувати, що після 3 днів застосування будь-якого антибіотика у 100% хворих розвивається дисбактеріоз, і призначати його профілактику, по крайней мере, попереджати хворого, що він повинен у день випивати не менше 500 мл молочних продуктів з біфідофлори.
Джерело інформації:
http://www.critical.onego.ru
...