Кузнецов П.А.
Кафедра акушерства та гінекології лікувального факультету Російського
державного медичного університету
Вагінальний кандидоз є одним з найпоширеніших урогенітальних захворювань жінок репродуктивного віку. За даними світової статистики, вульвовагініти, обумовлені грибковою інфекцією,займають від 24 до 36% в структурі інфекційних уражень вульви і піхви.
Виділяють такі форми вагінального кандидозу:
Кандідоносітельство
Гострий кандидоз
Хронічний кандидоз
- Рецидивуючий
- Персистуючий
Кандідоносітельство - Виявлення покояться форм гриба при відсутності скарг хворої. Дана форма заболевани
я має особливе значення привагітності, так як не виключає можливості інтранатального інфікування плода. Крім того, в певних ситуаціях при зниженні імунітету жінки носійство може переходити в гострий кандидоз.
Гострий кандидоз характеризується яскраво вираженої запальної картиною: гіперемією, набряком, висипаннями у вигляді везикул на шкірі і слизових оболонках вульви і піхви. Основні скарги при кандидозномвульвовагініті - свербіж і печіння, постійні або посилюються в другій половині дня, ввечері, вночі, після тривалої ходьби. Сверблячка, печіння, болю, особливо в області расчесов, перешкоджають сечовипускання і можуть призводити до затримки сечі.
Білі, як правило, не рясні, білого кольору, густі (слівкообразние) або пухкі, творожистие, плівчасті, мають нерізкий, кислуватий запах. Тривалість захворювання гостроюформою кандидозу не перевищує 2 місяців.
Хронічна персистуюча форма вагінального кандидозу характеризується тривалістю захворювання більше 2 місяців, при цьому на шкірі і слизових оболонках переважають вторинні елементи у вигляді інфільтрації, ліхенізаціі, атрофії тканин.
В даний час велика увага приділяєтьсярецидивуючій формі захворювання, що зустрічається у 5% жінок з кандидозом піхви. Діагноз хронічного рецидивуючого вагінального кандидозу (ХРВК) ставлять в тих випадках, коли протягом 1 року реєструється 4 клінічно виражених епізоду даного захворювання або більше. Крім того, показано, що у 50% жінок з ХРВК симптоми захворювання з'являються в інтервалі від декількох днів до 3 місяців після успішного лікування епізоду кандидозного вагініту. Поширеність ХРВК зростає в зв'язку здеякою зміною спектру збудників. Якщо на початку 90-х років захворюваність кандидозним вагінітом, викликаним C. albicans, становила 95% і лише 5% всіх випадків припадало на частку інших видів Candida, то в даний час відзначається чітка тенденція (при збереженні провідної ролі C. аlbicans) збільшення числа випадків, викликаних видами C. не-albicans (до 17-30%). Серед найбільш часто зустрічаються видів, що відносяться до C. не-albicans, слід зазначити C. glabrata, С. tropicalis, С.parapsilosis, C. krusei. C. glabrata є другим по поширеності збудником ВК, для нього характерно більш часте розвиток хронічних форм захворювання. Крім того, показано, що С. glabrata значно частіше виділяється при кандидозі на фоні цукрового діабету.
Дуже великі дискусії розгорнулися на тему патогенезу ХРВК. Іноді рецидив захворювання можна пояснити наявністю факторів ризику:внутрішньоматкова спіраль (особливо тривале носіння), цукровий діабет, тривала терапія антибіотиками, кортикостероїдами, імуносупресорами, прийом оральних контрацептивів, імунодефіцит. Однак найчастіше знайти причину не вдається.
Найбільш поширені дві теорії патогенезу ХРВК.
Частина вчених вважає, що антімікотіческіепрепарати викликають повну ерадикацію грибків зі слизової піхви, а рецидиви пов'язані з реінфекція. Друга гіпотеза грунтується на протилежному тезі: ХРВК формується, коли протигрибкова терапія не призводить до повної ерадикації кандид зі слизової, лише зменшуючи їх кількість. Симптоматика зникає, а при зміні умов грибки знову починають розмножуватися і процес активізується.
Багато авторівнамагалися підтвердити свою точку зору в ході клінічних випробувань. Проте дані досліджень в основному досить суперечливі. Так, Miles досліджував наявність грибків роду Candida в піхві і ШКТ пацієнток з ХРВК. Він показав, що у всіх пацієнток у кишечнику виявляється той же штам грибка, що і в піхві, що, безумовно, свідчило на користь першої теорії. Однак на другому етапі дослідження було проведено комплексне пероральне і вагінальне лікування цих пацієнтокністатином. У більшості пацієнток зменшити частоту рецидивів не вдалося
Sobel і O'Conner, навпаки, показали, що не у всіх пацієнток з ХРВК в кишечнику існують грибки. Більш того, навіть в разі виявлення таких, штами їх не завжди були ідентичними. Крім того, Sobel продемонстрував велику частоту виявлення кандид в кишечнику у здорових жінок.
Garcia-Tamago і співавтори, прихильники другої теорії, при електронній мікроскопії виявили бластопор і гіфи грибка в непошкоджених клітинах епітелію піхви і кишечника. Цим вчені пояснилиможливість неповної ерадикації кандид при противогрибковой терапії.
Fong показав, що у 482% пацієнток під час загострення ХРВК грибки виявляються не тільки в слизовій піхви, але й в слизової прямої кишки. Однак при обстеженні цих же жінок в період ремісії кандиди в прямій кишці виявлялися лише в 101%. З такою ж частотою кандиди в кишці були виявлені у здорових жінок контрольної групи.Висновок, якого дійшов учений: колонізація слизової прямої кишки швидше наслідок, ніж причина рецидивів кандидозу.
Прихильник другої теорії Odds в своїй роботі продемонстрував, що у 90% жінок відразу після курсу антимикотической терапії грибок у піхву не визначався. Але вже через 4-6 тижнів у 20-25% жінок без всяких клінічних проявів знову виявлялися грибки. Швидка реколонізація, на думкуавтора, швидше свідчила про неповну ерадикації, ніж про реінфекції.
Здавалося, крапку в цьому питанні можна поставити, провівши каріотипування грибків, що викликали загострення у однієї і тієї ж жінки. Що й зробили Vasques і Sobel. У восьми з десяти жінок протягом трьох років загострення захворювання викликали одні і ті ж грибки.
Деякі прихильники теорії реінфекції вважають, що винуватцем повторного зараження є статевий партнер. Так, Horowitz і співавтори показали, що чоловіки - статеві партнери жінок з ХРВК в чотири рази частіше є носіями кандид, ніж партнери здорових жінок. Автори роботи назвали такий шлях реінфекції "пінг-понг інфекцією". Однак, поклавши руку на серце, дані цих вчених навряд чи можна назвати показовими. Частота виявлення кандид у партнерів жінок з ХРВК склала лише20%.
Fong провів обстеження жінок з ХРВК, частина яких отримувала лікування разом із статевим партнером, контрольна група лікувалася без статевого партнера. Жінок без рецидивів в основній групі було більше.
El-Din і співавтори, досліджуючи повторні посіви з піхви жінок з ХРВК, не виявили жодного випадку резистентностігрибків in vitro до клотримазолу і флуконазолу. Проте в деяких випадках чутливість була дозозалежної. Вони ж продемонстрували, що частота наступних рецидивів не залежить від кількості колонієутворюючих грибків до початку лікування. За даними генетичного дослідження, у 75-77% жінок причиною рецидивів були одні й ті ж мікроорганізми.
Враховуючи суперечливість даних досліджень, можнаприпустити, що в розвитку рецидивуючого кандидозу грають роль як неповна ерадикація грибків зі слизової, так і реінфекція, екзогенна або ендогенна. У зв'язку з чим, при рецидивуванні процесу, потрібно перегляд традиційних схем лікування в сторону збільшення доз препаратів і тривалості терапії. Даних, чітко підтверджують необхідність лікування статевого партнера, на даний момент немає, тому лікувати партнера при відсутності у нього доведеною кандидозної інфекції не слід.
Особливої уваги заслуговує вагінальний кандидоз у вагітних. За даними різних авторів, він зустрічається в 30-40% випадків. Висока частота цього захворювання у вагітних обумовлена низкою факторів: гіперестрогенією
; Накопиченням глікогену в епітеліальних клітинах, у зв'язку зі збільшенням кількості естрогенів; імуносупресивні дією високого рівня прогестерону.
При лікуванні вагітних жінок місцеві антімікотікі за показаннями можна призначати тільки в II і III триместрах. Системні антімікотікі при вагітності не рекомендуються.
При проведенні тривалої антибактеріальної терапії потрібно профілактика грибкових інфекцій. Широко застосовуваним профілактичним препаратом є ністатин. Однак він ефективний для профілактики кандидозу тільки в просвіті кишечника. Системна абсорбція його не перевищує 3-5%. Тому препаратами вибору слід вважати препарати з групи триазолів (флуконазол, ітраконазол), що призначаються одноразово в ударних дозах.
У профілактиці кандидозу в осіб, які страждають важкими захворюваннями, які розглядаються в якості факторів (цукровий діабет, імунодефіцитні стани), ефективні тільки системні азольні препарати і амфотерицин.
Таким чином, враховуючи зміну спектра збудників, можливість неповної ерадикації, атакож роль кишечника як потенційного резервуару інфекції, можна впевнено заявити, що при ХРВК методом вибору є терапія системними антимікотиками.
При виборі системного антимікотиками слід віддавати перевагу триазолам: флуконазолу і ітраконазолу.
Враховуючи тривалий (близько 30 годин) період напіввиведення, флуконазол призначають однократно, що є суттєвою перевагою перед іншими протигрибковими засобами. Флуконазол вибірково діє на клітину гриба (дія спрямована на пригнічення біосинтезу стеролів мембрани грибів), не впливає на метаболізм гормонів. Абсорбція флуконазолу не залежить від прийому їжі.
Флуконазол має виключно сприятливим профілем безпеки, що дозволяє збільшити разові дози препарату і тривалість лікування при ХРВК.
Список літератури
1. Карапетян Т.Е., Тютюнник В.Л. Сучасні аспекти лікування кандидозного вульвовагініту. РМЗ, том 12 № 13 2004.
2. Кунгур Н.В., Герасимова Н.М., Вишневська І.Ф. Сучасні уявлення про лікування урогенітального кандидозу. Лікуючий лікар, № 6 2004.
3. Прилепська В.М., Байрамова Г.Р. Хронічний рецидивуючий кандидоз.
Consilium medicum, тому
6 № 7 2004.
4. El-Din SS, Reynolds MT, Ashbee HR, Barton RC, Evans EGV An investigation into the pathogenesis of vulvo-vaginal candidosis //Sex Transm Inf 2001 77 179-183.
5. Fidel P.L., Sobel J.D. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis //Clin Microbiol Rev 1996 8 335-48.
6. Fong I.W. The rectal carriage of yeast in patients with vaginal candidiasis //Clin Invest Med 1994 17 (5), 426-431.
7. Fong I.W. The value of treating the sexual partners of women with recurrent vaginal candidiasis with ketoconazole //Genitourin Med 1992 68 (3), 174-176.
8. Garsia-Tamago J., Castillo G., Martinez A.J. Human genital candidosis. Histohemistry, scanning and transmis2sion electron microscopy //Acta Cytol 1982 26 7-10.
9. Horowitz B.J., Edelstein AS.W., Lippman L. Sexual transmission of candida //Obstet Gynecol 1987 69 883-890.
10. Miles
M.R. Recurrent vaginal candidosis. Importance of an intestinal reservoir //JAMA 1977 238 1836.
11. Sobel JD, Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidosis //Clin Infect Dis 1992 14[suppl 1], 148-153.
12. Tasic S. Tasic N. Tasic A. Mitrovic Recurrent genital candidosis of women: consequence of reinfection or relapse //Facta Universitatis, ser. Medicine and Biology Vol 9 № 3 2002 217-222.
Medicus Amicus
# 3 2006.
Кафедра акушерства та гінекології лікувального факультету Російського
державного медичного університету
Вагінальний кандидоз є одним з найпоширеніших урогенітальних захворювань жінок репродуктивного віку. За даними світової статистики, вульвовагініти, обумовлені грибковою інфекцією,займають від 24 до 36% в структурі інфекційних уражень вульви і піхви.
Виділяють такі форми вагінального кандидозу:
Кандідоносітельство
Гострий кандидоз
Хронічний кандидоз
- Рецидивуючий
- Персистуючий
Кандідоносітельство - Виявлення покояться форм гриба при відсутності скарг хворої. Дана форма заболевани
я має особливе значення привагітності, так як не виключає можливості інтранатального інфікування плода. Крім того, в певних ситуаціях при зниженні імунітету жінки носійство може переходити в гострий кандидоз.
Гострий кандидоз характеризується яскраво вираженої запальної картиною: гіперемією, набряком, висипаннями у вигляді везикул на шкірі і слизових оболонках вульви і піхви. Основні скарги при кандидозномвульвовагініті - свербіж і печіння, постійні або посилюються в другій половині дня, ввечері, вночі, після тривалої ходьби. Сверблячка, печіння, болю, особливо в області расчесов, перешкоджають сечовипускання і можуть призводити до затримки сечі.
Білі, як правило, не рясні, білого кольору, густі (слівкообразние) або пухкі, творожистие, плівчасті, мають нерізкий, кислуватий запах. Тривалість захворювання гостроюформою кандидозу не перевищує 2 місяців.
Хронічна персистуюча форма вагінального кандидозу характеризується тривалістю захворювання більше 2 місяців, при цьому на шкірі і слизових оболонках переважають вторинні елементи у вигляді інфільтрації, ліхенізаціі, атрофії тканин.
В даний час велика увага приділяєтьсярецидивуючій формі захворювання, що зустрічається у 5% жінок з кандидозом піхви. Діагноз хронічного рецидивуючого вагінального кандидозу (ХРВК) ставлять в тих випадках, коли протягом 1 року реєструється 4 клінічно виражених епізоду даного захворювання або більше. Крім того, показано, що у 50% жінок з ХРВК симптоми захворювання з'являються в інтервалі від декількох днів до 3 місяців після успішного лікування епізоду кандидозного вагініту. Поширеність ХРВК зростає в зв'язку здеякою зміною спектру збудників. Якщо на початку 90-х років захворюваність кандидозним вагінітом, викликаним C. albicans, становила 95% і лише 5% всіх випадків припадало на частку інших видів Candida, то в даний час відзначається чітка тенденція (при збереженні провідної ролі C. аlbicans) збільшення числа випадків, викликаних видами C. не-albicans (до 17-30%). Серед найбільш часто зустрічаються видів, що відносяться до C. не-albicans, слід зазначити C. glabrata, С. tropicalis, С.parapsilosis, C. krusei. C. glabrata є другим по поширеності збудником ВК, для нього характерно більш часте розвиток хронічних форм захворювання. Крім того, показано, що С. glabrata значно частіше виділяється при кандидозі на фоні цукрового діабету.
Дуже великі дискусії розгорнулися на тему патогенезу ХРВК. Іноді рецидив захворювання можна пояснити наявністю факторів ризику:внутрішньоматкова спіраль (особливо тривале носіння), цукровий діабет, тривала терапія антибіотиками, кортикостероїдами, імуносупресорами, прийом оральних контрацептивів, імунодефіцит. Однак найчастіше знайти причину не вдається.
Найбільш поширені дві теорії патогенезу ХРВК.
Частина вчених вважає, що антімікотіческіепрепарати викликають повну ерадикацію грибків зі слизової піхви, а рецидиви пов'язані з реінфекція. Друга гіпотеза грунтується на протилежному тезі: ХРВК формується, коли протигрибкова терапія не призводить до повної ерадикації кандид зі слизової, лише зменшуючи їх кількість. Симптоматика зникає, а при зміні умов грибки знову починають розмножуватися і процес активізується.
Багато авторівнамагалися підтвердити свою точку зору в ході клінічних випробувань. Проте дані досліджень в основному досить суперечливі. Так, Miles досліджував наявність грибків роду Candida в піхві і ШКТ пацієнток з ХРВК. Він показав, що у всіх пацієнток у кишечнику виявляється той же штам грибка, що і в піхві, що, безумовно, свідчило на користь першої теорії. Однак на другому етапі дослідження було проведено комплексне пероральне і вагінальне лікування цих пацієнтокністатином. У більшості пацієнток зменшити частоту рецидивів не вдалося
Sobel і O'Conner, навпаки, показали, що не у всіх пацієнток з ХРВК в кишечнику існують грибки. Більш того, навіть в разі виявлення таких, штами їх не завжди були ідентичними. Крім того, Sobel продемонстрував велику частоту виявлення кандид в кишечнику у здорових жінок.
Garcia-Tamago і співавтори, прихильники другої теорії, при електронній мікроскопії виявили бластопор і гіфи грибка в непошкоджених клітинах епітелію піхви і кишечника. Цим вчені пояснилиможливість неповної ерадикації кандид при противогрибковой терапії.
Fong показав, що у 482% пацієнток під час загострення ХРВК грибки виявляються не тільки в слизовій піхви, але й в слизової прямої кишки. Однак при обстеженні цих же жінок в період ремісії кандиди в прямій кишці виявлялися лише в 101%. З такою ж частотою кандиди в кишці були виявлені у здорових жінок контрольної групи.Висновок, якого дійшов учений: колонізація слизової прямої кишки швидше наслідок, ніж причина рецидивів кандидозу.
Прихильник другої теорії Odds в своїй роботі продемонстрував, що у 90% жінок відразу після курсу антимикотической терапії грибок у піхву не визначався. Але вже через 4-6 тижнів у 20-25% жінок без всяких клінічних проявів знову виявлялися грибки. Швидка реколонізація, на думкуавтора, швидше свідчила про неповну ерадикації, ніж про реінфекції.
Здавалося, крапку в цьому питанні можна поставити, провівши каріотипування грибків, що викликали загострення у однієї і тієї ж жінки. Що й зробили Vasques і Sobel. У восьми з десяти жінок протягом трьох років загострення захворювання викликали одні і ті ж грибки.
Деякі прихильники теорії реінфекції вважають, що винуватцем повторного зараження є статевий партнер. Так, Horowitz і співавтори показали, що чоловіки - статеві партнери жінок з ХРВК в чотири рази частіше є носіями кандид, ніж партнери здорових жінок. Автори роботи назвали такий шлях реінфекції "пінг-понг інфекцією". Однак, поклавши руку на серце, дані цих вчених навряд чи можна назвати показовими. Частота виявлення кандид у партнерів жінок з ХРВК склала лише20%.
Fong провів обстеження жінок з ХРВК, частина яких отримувала лікування разом із статевим партнером, контрольна група лікувалася без статевого партнера. Жінок без рецидивів в основній групі було більше.
El-Din і співавтори, досліджуючи повторні посіви з піхви жінок з ХРВК, не виявили жодного випадку резистентностігрибків in vitro до клотримазолу і флуконазолу. Проте в деяких випадках чутливість була дозозалежної. Вони ж продемонстрували, що частота наступних рецидивів не залежить від кількості колонієутворюючих грибків до початку лікування. За даними генетичного дослідження, у 75-77% жінок причиною рецидивів були одні й ті ж мікроорганізми.
Враховуючи суперечливість даних досліджень, можнаприпустити, що в розвитку рецидивуючого кандидозу грають роль як неповна ерадикація грибків зі слизової, так і реінфекція, екзогенна або ендогенна. У зв'язку з чим, при рецидивуванні процесу, потрібно перегляд традиційних схем лікування в сторону збільшення доз препаратів і тривалості терапії. Даних, чітко підтверджують необхідність лікування статевого партнера, на даний момент немає, тому лікувати партнера при відсутності у нього доведеною кандидозної інфекції не слід.
Особливої уваги заслуговує вагінальний кандидоз у вагітних. За даними різних авторів, він зустрічається в 30-40% випадків. Висока частота цього захворювання у вагітних обумовлена низкою факторів: гіперестрогенією
; Накопиченням глікогену в епітеліальних клітинах, у зв'язку зі збільшенням кількості естрогенів; імуносупресивні дією високого рівня прогестерону.
При лікуванні вагітних жінок місцеві антімікотікі за показаннями можна призначати тільки в II і III триместрах. Системні антімікотікі при вагітності не рекомендуються.
При проведенні тривалої антибактеріальної терапії потрібно профілактика грибкових інфекцій. Широко застосовуваним профілактичним препаратом є ністатин. Однак він ефективний для профілактики кандидозу тільки в просвіті кишечника. Системна абсорбція його не перевищує 3-5%. Тому препаратами вибору слід вважати препарати з групи триазолів (флуконазол, ітраконазол), що призначаються одноразово в ударних дозах.
У профілактиці кандидозу в осіб, які страждають важкими захворюваннями, які розглядаються в якості факторів (цукровий діабет, імунодефіцитні стани), ефективні тільки системні азольні препарати і амфотерицин.
Таким чином, враховуючи зміну спектра збудників, можливість неповної ерадикації, атакож роль кишечника як потенційного резервуару інфекції, можна впевнено заявити, що при ХРВК методом вибору є терапія системними антимікотиками.
При виборі системного антимікотиками слід віддавати перевагу триазолам: флуконазолу і ітраконазолу.
Враховуючи тривалий (близько 30 годин) період напіввиведення, флуконазол призначають однократно, що є суттєвою перевагою перед іншими протигрибковими засобами. Флуконазол вибірково діє на клітину гриба (дія спрямована на пригнічення біосинтезу стеролів мембрани грибів), не впливає на метаболізм гормонів. Абсорбція флуконазолу не залежить від прийому їжі.
Флуконазол має виключно сприятливим профілем безпеки, що дозволяє збільшити разові дози препарату і тривалість лікування при ХРВК.
Список літератури
1. Карапетян Т.Е., Тютюнник В.Л. Сучасні аспекти лікування кандидозного вульвовагініту. РМЗ, том 12 № 13 2004.
2. Кунгур Н.В., Герасимова Н.М., Вишневська І.Ф. Сучасні уявлення про лікування урогенітального кандидозу. Лікуючий лікар, № 6 2004.
3. Прилепська В.М., Байрамова Г.Р. Хронічний рецидивуючий кандидоз.
Consilium medicum, тому
6 № 7 2004.
4. El-Din SS, Reynolds MT, Ashbee HR, Barton RC, Evans EGV An investigation into the pathogenesis of vulvo-vaginal candidosis //Sex Transm Inf 2001 77 179-183.
5. Fidel P.L., Sobel J.D. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis //Clin Microbiol Rev 1996 8 335-48.
6. Fong I.W. The rectal carriage of yeast in patients with vaginal candidiasis //Clin Invest Med 1994 17 (5), 426-431.
7. Fong I.W. The value of treating the sexual partners of women with recurrent vaginal candidiasis with ketoconazole //Genitourin Med 1992 68 (3), 174-176.
8. Garsia-Tamago J., Castillo G., Martinez A.J. Human genital candidosis. Histohemistry, scanning and transmis2sion electron microscopy //Acta Cytol 1982 26 7-10.
9. Horowitz B.J., Edelstein AS.W., Lippman L. Sexual transmission of candida //Obstet Gynecol 1987 69 883-890.
10. Miles
M.R. Recurrent vaginal candidosis. Importance of an intestinal reservoir //JAMA 1977 238 1836.
11. Sobel JD, Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidosis //Clin Infect Dis 1992 14[suppl 1], 148-153.
12. Tasic S. Tasic N. Tasic A. Mitrovic Recurrent genital candidosis of women: consequence of reinfection or relapse //Facta Universitatis, ser. Medicine and Biology Vol 9 № 3 2002 217-222.
Medicus Amicus
# 3 2006.
...