Медичні статті » Акушерство, вагітність і пологи » Вірусний гепатит С під час вагітності | Акушерство, вагітність і пологи


В. Н. Кузьмін
Кандидат медичних наук, ММСИ, Москва

Bозбудітелямі гепатиту можуть бути різні віруси, у тому числі віруси гепатиту А, В, С, D, Е. Парентеральний гепатит В (НВV) і ентеральний гепатит А були описані тільки в 1970-х роках. Незабаром після цього стали проводитися діагностичні тести. Однак після введення обов'язкової перевірки донорської крові на гепатит В з'ясувалося, що посттрансфузійних гепатит викликає ще один вірус, не виявляються в ході цієї перевірки. У 80-х роках він був виділений і клонований Чу й ін[1]і отримавназву "гепатит С" (HCV).

Епідеміологія вірусного гепатиту

Збудник гепатиту С є однониткових РНК-вірусом, який належить до окремого роду сімейства флавивирусов. Різна послідовність нуклеотидів утворює щонайменше шість генотипів. Хоча вірус гепатиту С зустрічається у всіх країнах світу, його поширеність, а також структура генотипів різні. Наприклад, в Європі і США наявність антитіл гепатитуЗ виявлено у 1-2% населення, в той час як у Єгипті приблизно 15% мають позитивну реакцію на ці антитіла. Крім сексуальних контактів і вертикальної передачі (від інфікованої матері до її дитини), гепатит С передається також через кров. Раніше його головним джерелом були донорська кров і препарати крові, але тепер він практично ліквідований завдяки введенню контролю донорської крові. Велика частина випадків інфікування в США і Європі відзначається серед наркоманів, що використовуютьнестерильні шприци. У розвинених країнах зафіксовано незначне число випадків передачі вірусу в результаті використання багаторазових шприців, зараження медичного персоналу і т д., але в інших регіонах світу частка таких способів передачі може бути вище.

При сексуальних контактах можлива передача вірусу варіює. Наприклад, у індивідуумів, що підтримують стабільні моногамні відносини з інфікованим партнером, ризик зараження менше, ніж в осіб, які мають контактиз декількома сексуальними партнерами. Дослідження, проведене в Іспанії, показало, що факторами ризику є незахищені позашлюбні статеві зв'язки[3]. Вважається, що ризик придбання інфекції гепатиту С зростає зі зростанням числа сексуальних партнерів. Далі досліджуються фактори ризику вертикальної передачі вірусу гепатиту.

Перебіг хвороби

Прояви гострого інфекційного гепатиту С клінічно чітко не виражені, ітільки у незначної кількості пацієнтів виникає жовтяниця [4]. Однак інфекція набуває хронічного характеру приблизно в 85% випадків, і тоді практично у всіх пацієнтів розвиваються гістологічні ознаки хронічного гепатиту. Крім цього, приблизно у 20% хворих через 10-20 років після первинного інфікування розвивається цироз печінки. До числа ускладнень цього захворювання також відносяться злоякісна гепатома і екстрагепатальнихсимптоми.

Діагностика

Оскільки в тканинної культурі розмноження вірусу відбувається повільно і не існує систем виявлення антигену, клінічна діагностика зводиться або до визначення серологічної реакції на гепатит (антитіла гепатиту С відповідають позитивній реакції на антигепатит С), або до виявлення вірусного генома (РНК гепатиту С). Перше покоління серологічних проб тестувалося на антитіла звикористанням неструктурної білка С100. Хоча ці аналізи не були достатньо чутливі і специфічні, завдяки їм у ході перевірки донорської крові була значно знижена поширеність посттрансфузійного гепатиту ні-А і ні-В[5]. Включення в друге й наступні покоління аналізів різних видів антигенів (структурних і неструктурних) поліпшило їх чутливість та специфічність. Незважаючи на це, як і раніше значною проблемою залишається отримання хибнопозитивнихрезультатів, особливо у населення з групи невисокого ризику зараження, наприклад у донорів крові[2]. Специфічність серологічної реактивності імуноферментного аналізу (точніше, іммуносорбентного аналізу з ферментною міткою) зазвичай підтверджується додатковими аналізами, наприклад дослідженнями методом рекомбінантного імуноблоту. Метод виявлення антігепатіта З застосовується для діагностики інфекції у пацієнтів з хронічним гепатитом, цирозом печінки, злоякісної гепатомой, атакож для перевірки донорської крові та органів. Однак розвиток антитіл, достатня для їх виявлення, іноді відбувається через кілька місяців після гострої інфекції гепатиту С, тому одним з недоліків існуючих серологічних аналізів є їх нездатність виявити гостру інфекцію гепатиту цього типу.

Гострий гепатит С діагностується шляхом виявлення вірусного генома з використанням полімеразної ланцюгової реакції. РНК гепатиту С можна виявити в сироватцікрові пацієнта до початку сероконверсії[7]. Оскільки гепатит С є РНК-вірусом, вірусний геном повинен бути транскріптірован в ДНК (зворотна транскрипція - реакція полімеризації), поки він не розмножиться шляхом одиничної або подвійної ланцюгової реакції полімеризації. Зовсім недавно були розроблені аналізи на визначення числа вірусних геномів[8]. Обчислення вірусних геномів має важливе значення для спостереження за реакцією на антивірусну терапію і оцінки инфективности індивіда.Останнє прямо пов'язане з передачею вірусу гепатиту С від матері до дитини.

Скринінг на антитіла гепатиту С під час вагітності

В даний час у Великобританії широко застосовуються антенатальні програми скринінгу на гепатит В і ВІЛ. Впровадження аналогічної програми для гепатиту С заслуговує додаткового обговорення. Тут необхідно враховувати поширеність даної інфекції і профілактичні заходи, спрямовані наохорону здоров'я новонароджених. У США і Європі поширеність у населення антитіл гепатиту С в сироватці крові становить 1%. Якщо інтенсивність вертикальної передачі приблизно дорівнює 5% (хоча вона залежить від клінічних умов), то буде потрібно скринінг 2000 вагітних жінок для виявлення одного випадку вертикальної передачі вірусу. Витрати на тестування на гепатит С також означають, що впровадження універсальних програм скринінгу у вагітних накладе значний фінансовий тягар наклініки. В якості альтернативної стратегії можна запропонувати обстеження жінок з групи високого ризику зараження цим вірусом (наприклад, наркоманок, що користуються шприцом; інфікованих ВІЛ або гепатитом В і тих, кому зробили переливання крові до введення перевірок донорської крові) і їх тестування на антитіла гепатиту С під час вагітності. З'ясовувати анамнез нападів гострого гепатиту в даному випадку не потрібно, так як у більшості інфікованих не буде ніяких симптомів. На користьтаких адресних програм скринінгу говорить той факт, що наркомани, які користуються шприцом, в даний час складають більшу частину нових інфікованих в США[11]. Однак даний підхід критикується з тієї точки зору, що в цьому випадку 50% хворих в регіоні не буде виявлено, тому що в групу, піддану факторам ризику зараження, входить приблизно половина всіх інфікованих[12]. Незважаючи на це, з нашої точки зору, адресні програми скринінгу повинні проводитися як мінімумсеред вагітних жінок, а згодом - поширитися на більш широкі верстви населення.

Принципи лікування

Для лікування гепатиту С застосовуються a-і рідше b-інтерферон. В цілому у 15-20% пацієнтів, які отримували a-інтерферон протягом 6 місяців, розвивається довготривала реакція (у вигляді нормалізованої амінотрансферази сироватки крові і відсутності РНК гепатиту С в сироватці в кінці і протягом 6 місяців після терапії)[9].Лікування зазвичай призначають пацієнтам з постійно підвищеним рівнем вмісту амінотрансферази і гістологічним підтвердженням хронічного гепатиту. Слабку реакцію на терапію пов'язують з цирозом печінки, високим вмістом РНК гепатиту С в сироватці крові до початку лікування і генотипом 1 гепатиту С[2]. В якості додаткових лікувальних заходів використовуються інші засоби - особливо широко застосовується рибавірин, аналог нуклеозидів. Вважається, що поєднання препаратів зможезначно прискорити темпи одужання, що підтверджується результатами обстеження, під час якого застосування одного інтерферону порівнювався з комбінацією інтерферону і рибавірину, в підсумку результати покращилися з 18 до 36%[10].

Лікування жінок під час вагітності

Для лікування вагітних жінок, інфікованих вірусом гепатиту С, повинна проводитися загальна оцінка здоров'я майбутніх матерів. Перш за все необхіднообстежити жінку на наявність характерних ознак хронічних захворювань печінки. При відсутності печінкової недостатності після народження дитини проводиться більш детальне гепатологіческіе обстеження. Загальні рекомендації під час вагітності включають в себе інформацію про незначний ризик зараження статевим шляхом і практичні поради щодо того, як уникнути побутової передачі вірусу через кров (наприклад, користуватися особистою зубною щіткою і бритвою, акуратно перев'язувати ранкиі т. д.)[13]. Що стосується можливості зараження статевим шляхом, то Центр контролю за захворюваністю США не рекомендує небудь міняти в стабільних моногамних сім'ях, але пропонує партнерам інфікованого хворого протестуватися хоча б раз на антигепатит З[2]. Хоча рішення про використання презерватива цілком залежить від подружньої пари, необхідно підкреслити, що передача вірусу гепатиту С при сексуальних контактах в стабільних моногамних сімейних парах малоймовірна івідбувається досить рідко.

Інфікована вагітна жінка повинна знати, як впливають захворювання на вагітність і народження дитини, а також на можливість його інфікування. У дослідженнях повідомлялося про передачу вірусу гепатиту від матері до дитини, при цьому вказувалася різна частота його передачі (від 0 до 41%)[14]. В цілому вважається, що 5% інфікованих матерів, які не інфіковані ВІЛ, передають інфекцію новонародженим[2]. Віруснаобтяженість (навантаження) матері є важливим фактором ризику при вертикальної передачі: відомо, що така ймовірність більше, якщо концентрація РНК гепатиту С в сироватці крові матері> 106-107 копій в мл[13]. Зіставлення ступеня передачі вірусу за матеріалами різних клінік, показали, що тільки у 2 з 30 жінок, які передали інфекцію дитині, вірусна навантаження склало <106 копій в мл[14]. Якщо пацієнтка одночасно ВІЛ-інфікована, тоді підвищується ступінь ймовірностіпередачі гепатиту С (з 37% серед пацієнток з гепатитом С до 155% серед жінок, інфікованих крім цього вірусом імунодефіциту)[15], Можливо, через збільшеного рівня РНК гепатиту С у матері. Тому протягом вагітності необхідно вимірювати вірусне навантаження матері, імовірно в першому та третьому триместрах. Це дозволило б більш точно оцінити ризик можливої передачі інфекції новонародженому. По можливості слід уникати використання пренатальних діагностичнихметодик через потенційну небезпеку внутрішньоутробної передачі інфекції. Їх проведення необхідно всебічно обгрунтувати, а жінку відповідно сповістити про це. При цьому відсутні дані, які свідчать про те, що під час вагітності при гострій або хронічній інфекції гепатиту С[16]підвищується ризик акушерських ускладнень, включаючи аборти, мертвонародження, передчасні пологи або вроджені пороки[17]. У звіті про документованої разі гострого гепатиту С у другомутриместрі вагітності не містилося інформації про передачу інфекції від матері до дитини[18].

Роль антивірусної терапії під час вагітності вимагає подальшого вивчення. У теорії зниження вірусного навантаження гепатитом С повинно знизити ризик вертикальної передачі. При цьому інтерферон і рибавірин не застосовувалися для лікування вагітних жінок, хоча a-інтерферон використовувався для лікування хронічного міелогенной лейкозу у вагітних[19].Такі пацієнтки з гематологічними злоякісними захворюваннями добре переносять a-інтерферон, і діти народжуються нормальними. Можливо, в майбутньому буде здійснюватися терапія вагітних, інфікованих гепатитом С, з високим титром вірусу.

Тактика ведення пологів у жінок з вірусним гепатитом С

Оптимальний спосіб пологів у інфікованих жінок остаточно не визначений. За даними італійських вчених, ступінь передачі інфекціїменше при пологах за допомогою кесарева розтину, в порівнянні з родами через природні родові шляхи (6 проти 32%)[20]. За даними іншого дослідження 56% дітей, народжених після кесарева перетину, були інфіковані гепатитом С у порівнянні з 139% народжених через природні родові шляхи[14]. Ця інформація повинна надаватися вагітним жінкам, інфікованим гепатитом С, незалежно від того, вибере вона кесарів розтин чи ні, - важливо, щоб це відбувалося надобровільній основі. Це допоможе попередити передачу інфекції дитині. При прийнятті рішення важливо знати вірусне навантаження гепатитом С у матері. Жінкам з вірусним навантаженням> 106-107 копій в мл рекомендується кесарів розтин в якості оптимального способу допомоги при пологах. Якщо жінка вирішить народжувати через природні родові шляхи, необхідно мінімізувати можливість зараження дитини. Особливо не можна використовувати електроди для відведень зі шкіри голови і проводити аналізи крові плода.

Годування грудьми

Це питання необхідно детально обговорити з матір'ю. За даними досліджень японських і німецьких вчених[17, 21], РНК гепатиту С не була виявлена в грудному молоці. В іншій роботі[21]також було досліджено грудне молоко 34 інфікованих жінок, і результат виявився аналогічним. Проте все ж таки є інформація про виявлення РНК гепатиту С у грудному молоці[12]. Можлива передача вірусугепатиту С через грудне молоко не підтверджується результатами досліджень, крім того, концентрація РНК гепатиту С у грудному молоці значно нижче, ніж в сироватці крові. Тому наукових підтверджень тому, що годування грудьми представляє собою додатковий ризик для дитини, не існує. Однак необхідно пам'ятати, що такі вірусні інфекції, як ВІЛ і людський лімфоцітний лейкоз-лімфома-1 (HTLV-1), можуть передаватися через грудне молоко. Вагітна інфікована жінка повиннаце знати і визначитися щодо годування груддю.

Спостереження за станом здоров'я дитини після народження

За станом здоров'я дитини, народженої від інфікованої матері, необхідно спостерігати в постнатальному періоді. Це дозволить виявити інфікованих дітей, спостерігати за ними і, якщо буде потрібно, лікувати. В ідеальних умовах це повинно проводитися фахівцями, що володіють досвідом в діагностиці та лікуванніінфекційних захворювань у маленьких дітей. На думку авторів, тестування на антигепатит С і РНК гепатиту С повинно проводитися у віці 1 3 6 і 12 місяців. Відсутність РНК гепатиту С у всіх пробах, а також свідоцтв розпаду набутих материнських антитіл є точним доказом того, що дитина не інфікована. Однак інтерпретація результатів у новонароджених повинна проводитися дуже обережно: наявність РНК гепатиту С при відсутності приватної реакції на антитіла булопідтверджено у деяких дітей, що свідчить про те, що у новонароджених може розвиватися серонегативного хронічна інфекція гепатиту С[12]. Також вважається, що перинатальна набута інфекція гепатиту С не виліковується, і в результаті хронічний гепатит розвивається у більшості дітей.

На сьогодні не існує будь-яких підтверджень того, що застосування імуноглобуліну або антивірусних препаратів (інтерферону, рибавірину) після занесеннязараженої вірусом гепатиту С крові в ранку знижує ризик зараження[23]. Те ж саме можна сказати про вплив цих препаратів на розвиток гепатиту С у новонародженого. На відміну від ВІЛ-інфікованих, діти, народжені від матерів з позитивною реакцією на гепатит С, не обов'язково потребують антивірусної терапії.

Література

1. Choo Q. L., Кuо G., Weiner A. J. et al. Isolation of а сDNA clonederived from bloodborne viral hepatitis genome //Science. 1989 244. 359-б2.
2. Di Biscegli А. М. Hepatitis С //Lancet. 1998; 351: 351-5.
3. Salleras L., Bruguera М., Vidal J. et al. Importance of sexual transmission of hepatitis З virus in seropositive pregnant women: а САSЕ-control study //J. Меd. Virol. 1997; 52: 164-7.
4. Sharara A. L., Hunt С. М., Hamilton J. Hepatitis С //Ann. Intem. Med. 1996; 125: 658-68.
5. Japanese Red Cross NоN-А, Non-В Hepatitis Research Gгоuр. Effect of screening for hepatitis З antibody and hepatitis В virus con antibody on incidence of post-transfusion hepatitis //Lancet. 1991; 338: 1040-1.
6. Alter H. J., Purcell R. Н., Shih J. W. et al. Detection of antibody to hepatitis З virus т prospectively followed transfusion recipients with acute and chronic non-А, non-В hepatitis //N. Еngl. J. Med. 1989; 321: 1494-500.
7. Farci Р., Аlter H. J., Wong D. et al. А long term study of hepatitis З virus replication і non-А, non-В hepatitis //N. Engl. J. Med. 1991; 325: 98-104.
8. Whitby К., Garson J. A. Optimisation of а quantitative chemiluminescent polymerase chain reaction assay for hepatitis З RNA //J. Virol. Meth. 1995; 51: 75-88.
9. Poynard Т., Leroy К., Cohard М. et al. Meta-analysis of interferon randomised trials in the treatment of viral hepatitis С: effects of dose and duration //Hepatology. 1996; 24: 778-89.
10. Reichard О., Norkrans G., Fryden А. et al. Randomised, double-blind, placebo-controlled trial of interferon а-2b with and without ribavirin for chronic hepatitis С //Lancet. 1998; 351: 83-7.
11. Conry-Cantilena С., Van Raden М., Gibble J. et al. Routes of infection, viraemiа and liver disease in asymptomatic individuals with hepatitis З virus infection. N //Engl. J. Med. 1996; 334: 1691-6.
12. Minola Е., Persiani Р., Amuso G. Clinical features of hepatitis З virus (HCV) infection in pregnancy //Int. J. Gynecol. Obstet. 1997; 58: 245-6.
13. Dusheiko G. M., Khakoo S., Soni Р., Grellier L. А rational approach to the management of hepatitis З infection //Br. Med. J. 1996; 312: 357-64.
14. Thomas S. L., Newell M. L., Peckham C. S., Ades А. Е., Hall А. Х. А review of hepatitis С (HCV) vertical transmission: risks of transmission to infants born with and without HCV viraemia and human immunodeficiency virus infection //Int. Epidemiol. 1998; 27: 108-17.
15. Tovo Р. А., Palomba Е., Ferraris G. et al. Increased risk of matenal-infant hepatitis З transmission for women coinfected with human immunodeficiency virus type 1. Italian Study Group for HCV Infection in Children. Сlin. Infect Dis. 1997; 25: 1121-4.
16. Dinsmoor M. J. Hepatitis in the obstetric patient //Infect. Dis. Clin. North Аm. 1997; 11: 77-91.
17. Polwka S., Feucht Н., Zoller В. et al. Hepatitis З infection in pregnancy and the risk of mother to child transmission //ЕUR. J. Clin. Microbial Infect Dis. 1997; 16: 121-4.
18. Zuckerman М.А., Aitkin С., Whitby К. et al. Acute hepatitis З viral infection in pregnancy: failure of mother to in ant transmission //J. Меd. Virol. 1997; 52: 161-3.
19. Barr M. R., Ozrer Н., Foon К. Interferon-а therapy during pгеgnаnсу in chronic myelogenous leukaemia and hairy cell leukaemia //Br. J. Haematol. 1992; 81: 167-9.
20. Paccagnini S., Principi N., Massironi Е. et al. Perinatal transmission and manifestations of hepatitis З virus infection in а high risk population //Pediatr. Infect. Dis. J. 1995; 14: 195-9.
21. Каgе М., Ogasawara S., Kosai К. et al. Hepatitis З virus RNA present in saliva but absent in breast milk of the hepatitis З carrier mother //J.Gastroenterol. Hepatol. 1997; 12: 518-21.
22. Palomba Е., Manzini Р., Fiammengo Р. et al. Natural history of perinatal hepatitis З infection //Clin. Infect. Dis. 1996; 23: 47-50.
23. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for follow-up of health-сазі workers after occupational exposure to hepatitis З virus //MMWR CDC Surveill. Summ. 1997; 46: 603-6.



...


2 (0,90607)