* Документ підготовлений робочою групою у складі:акад. Беленко Ю.М., акад. Мартинов А.І., акад. Оганов Р.Г.,акад. ОльбінскаяЛ.І., член_корр. РАМН Белоусов Ю.Б., проф. Карпов Ю.А., проф. Кобалава Ж.Д.,проф. Лопатин Ю.М., проф. Остроумова О.Д., проф. Ощепкова Е.В., проф. СкворцоваВ.І., проф. Сусліна З.А., проф. Терещенко С.Н., проф. Чазова І.Є., проф. ШляхтоЕ.В. та обговорено на Міжнародному конгресі неврологічному (Лондон, червень2001), Конгресі Міжнародного товариства гіпертензії (Прага, червень 2002),Конгресі Європейського кардіологічного товариства (Берлін, вересень2002),Російському національному конгресі кардіологів (Санкт-Петербург, жовтень 2002).

   

  

Інсульт як медична та соціальна проблема. Цереброваскулярна патологія займає второетретье місце в ряду головних причинсмертності і є провідною причиною інвалідизації населення в економічнорозвинених країнах, що визначає її як одну з найважливіших медичних ісоціальних проблем[1].

 

Смертність від цереброваскулярних захворювань в Росії - одна знайвищих у світі: у 2000 р. стандартизований показник склав 3198 на100000 населення[2, 3]. Поряд з високою смертністю соціально значущимиє і наслідки інсультів - розвиток стійкої інвалідності з втратоюпрацездатності, повторних порушень мозкового кровообігу, судинноїдеменції. Все це визначає актуальність розробки та проведенняпрофілактичних заходівдля попередження сердечно_сосудістих захворювань.Первинна профілактика інсульту грунтується на усуненні або корекціїчинників, сприяючих його виникнення (артеріальна гіпертонія, цукровийдіабет, куріння, гіперліпідемії, миготлива аритмія тощо)[4, 5]. Результативеликих рандомізованих досліджень показали, що використанняантигіпертензивних засобів[6, 7], Антитромботичних[8]і гіполіпідемічнихпрепаратів[9]на 30-40% зменшуєзагрозу розвитку інсульту (первиннапрофілактика). Попередження розвитку повторного порушення кровопостачанняголовного мозку (вторинна профілактика) залишалося до теперішнього часуневирішеною проблемою. Тим часом, кумулятивний ризик повторного інсульту впротягом 5 років становить близько 25%[10, 11].

  

Контроль АТ і вторинна профілактика інсульту. Фактори ризикуповторного порушення кровообігу головного мозку ті ж, що і первинного[10]. У хворих з цереброваскулярними захворюваннями підвищений АТ асоціює звисоким ризиком інсульту, хоча кількісні параметри такого зв'язку уточнити невдавалося. Найбільш спірним залишається питання про оптимальний рівень артеріального тиску, якийслід підтримувати у хворих, які перенесли порушення мозкового кровообігу,так як існує реальна небезпека погіршення церебральної гемодинаміки інаростання неврологічного дефекту при надмірному зниженні АТ[12]. До сих пірнемає такождостовірних даних про те, які антигіпертензивні препаратипереважніше застосовувати у хворих з метою профілактики повторних інсультів;чи слід домагатися довгострокового зниження АТ у пацієнтів, які перенеслипорушення кровопостачання головного мозку, якщо воно нормально або помірнопідвищено. Все це підтвердило необхідність проведення дослідження звизначення ролі антигіпертензивної терапії у вторинній профілактиці інсульту.

  

Нові дані повторинної профілактики інсульту. Заініціативи Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) та Міжнародного товаристваартеріальної гіпертонії (МОАГ) було проведено 4-річне подвійне сліперандомізоване контрольоване дослідження PROGRESS (Perindopril pROtectionaGainist Reccurent Stroke Study), основною метою якого було визначеннявпливу гіпотензивної терапії на частоту розвитку інсульту у хворих судиннимизахворюваннями головного мозку в анамнезі[13].Вторинні мети дослідженняполягали у вивченні взаємозв'язку рівня артеріального тиску і частотифатальних і нефатальних мозкових інсультів з недієздатністю; асоціаціїрівня артеріального тиску і кількості сердечно_сосудістих ускладнень(Інсульт, інфаркт міокарда або смерть від серцево-судинних захворювань);порушень когнітивних функцій і судинної деменції. В якості основногопрепарату був вибраний один з найбільш вивчених представників класуінгібіторів АПФ -периндоприл, що володіє доведеними сосудопротектівнимівластивостями[14]. Для посилення АД-знижує ефекту було визнано доцільнимприєднання діуретика індапаміду, що добре зарекомендував себе в ранішепроведених дослідженнях[15].

 

У дослідження було включено 6105 хворих, протягомпопередніх 5 років перенесли інсульт будь-якої етіології або транзиторнуішемічну атаку (ТІА), з них 3049 хворих - до групи пацієнтів, які отримувалипериндоприл, і 3056 хворих - плацебо, серед рандомізованих було 30% жінок,середній вік пацієнтів склав 64 роки. Більше 80% хворих перенесли інсульт,в основному ішемічний, 23% - транзиторну ішемічну атаку. Артеріальнагіпертонія в анамнезі була у 50% хворих, інфаркт міокарда - у 7%, цукровийдіабет - у 13%. Вихідний рівень АТ між групами не відрізнявся і в середньомусклав 147/86 мм рт. ст. Половина хворих отримувала інші гіпотензивніпрепарати; 75% - аспірин;15% - гіполіпідемічні кошти. Середнятривалість спостереження становила 42 року. В результаті дослідження показанахороша переносимість та висока прихильність лікуванню. До кінця дослідженнярізниця показників артеріального тиску між групами склала 9/4 мм рт.ст. (Таблиця).

 

Призначення периндоприлу (± індапамід) супроводжувалося зменшеннямвідносного ризику повторного інсульту на 28% в порівнянні з групою плацебо (р < 0,0001). Снижение относительного риска повторного инсульта у больных артериальной гипертонией было более выраженным (на 33%), чем у больных с нормальным артериальным давлением (на 22%), однако во втором случае динамика показателей также была статистически значимой.

 

Ухворих, які страждали і не страждали на цукровий діабет,відносний ризик інсульту знизився на 33 і 28% відповідно. У пацієнтів зішемічним інсультом в анамнезі відносний ризик повторного порушеннякровопостачання головного мозку зменшився на 24%, з геморагічним інсультом -на 48%, з транзиторною ішемічною атакою - на 34%. Відносний ризикфатального /инвалидизирующего інсульту знизився на 38%, ішемічного - на 24%,геморагічного - на 50%.

 

Виявлено також достовірне зниження відносного ризикукогнітивних порушень (у пацієнтів з інсультом в анамнезі на 45%, без інсульту -на 9%), судинної деменції (на 34% у хворих з інсультом в анамнезі, на 1% ухворих без інсульту).

 

Відносний ризик інсультів, інфарктів міокарда тасерцево-судинних смертей (вторинна точка) зменшився на 26% (р < 0,0001). В группе активного лечения (периндоприл ± индапамид) по сравнению с больными, получавшими плацебо, на 38% снизился относительный риск развития инфарктов миокарда. Основные коронарные осложнения были зафиксированы у 115 лиц (3,8%), получавших активное лечение (периндоприл ± индапамид), по сравнению со 154 больными (5,0%) контрольной группы (снижение относительного риска на 26%; р = 0,01). Хроническая сердечная недостаточность за время исследования развилась у 113 лиц (3,7%) в группе активного лечения и у 151 (4,9%) в группе плацебо со снижением относительного риска ее развития на 26% (р = 0,01).

 

Таким чином, результати дослідження PROGRESS показали високузначимість терапії, що включає інгібітор АПФ периндоприл, для вторинноїпрофілактики інсульту у хворих, що вже мали в анамнезі гостре порушеннямозкового кровообігу. Ефективність терапії, заснованої на періндопріле,виявилася значною і достовірної не тільки в осіб, які страждають на артеріальнугіпертонією, а й при нормальному вихідному рівні артеріального тиску. В ходікрупного багатоцентрового дослідження PROGRESS показано, що застосування терапії,заснованої на періндопріле, дозволяє знизити приблизно на:

 

- 1/4 ризик розвитку важких серцево-судинних ускладнень;

 

- 1/3 ризик інфаркту міокарда;

 

- 1/3 ризик фатального або інвалідизуючих інсульту;

 

- 1/4 ризик нефатального і неінвалідізірующего інсультів;

 

- 1/2 ризик геморагічного інсульту;

 

- 1/4 ризик ішемічного інсульту.

  

Застосування результатів PROGRESS в клінічній практиці. Дослідження PROGRESS вперше показало можливість не тільки безпечного, а йпрогностично сприятливого додаткового зниження АТ у хворих зцереброваскулярними захворюваннями та перенесеним інсультом за допомогоюпериндоприлу (± індапамід). Призначення інгібітора АПФ периндоприлу показанохворим з порушенням кровообігу головного мозку, включаючи транзиторнуішемічну атаку, відразу після стабілізації стану в завершальному періодіперебування в стаціонарі або на початку амбулаторного етапу реабілітації незалежновід наявності або відсутності артеріальної гіпертонії. При вирішенні питання проприєднання периндоприлу та індапаміду необхідно враховувати давність івираженість артеріальної гіпертонії, вираженість уражень судин, що живлятьголовний мозок, індивідуальну переносимість зниження АТ, відоміпротипоказання до призначення інгібіторів АПФ і діуретиків, особливості контролюстану хворих в ході їх застосування.

  

Рекомендації з вторинної профілактики інсульту. Системавторинної профілактики грунтується на стратегії високого ризику, якавизначається, в першу чергу, значущими і коректованими факторами ризикурозвитку порушень мозкового кровообігу, а також виборі терапевтичнихпідходів у відповідності з даними багатоцентрових плацебоконтроліруемихдосліджень[11, 17]. При проведенні профілактичних заходів повиннінеухильно дотримуватися рекомендації щодо нормалізації способу життя, необхіднопроводити контроль маси тіла, дисліпідемії, концентрації глюкози крові принаявності цукрового діабету або порушення толерантності до неї та інших факторівризику.

 

Основними принципами проведення вторинної профілактики інсультує:

 

- Індивідуальний вибір програми профілактичних заходів;

 

- Диференційований підхід в залежності від типу та клінічноговаріанту перенесеного інсульту;

 

- Комбінований характер проведених терапевтичнихвпливів;

 

- Використання антигіпертензивної, антитромботичної,гіполіпідемічної терапії і можливостей хірургічного лікування.

 

Вторинна профілактика ішемічного інсульту здійснюєтьсяпочинаючи з 2-3-го тижня захворювання, а транзиторних ішемічних атак - з моментурозвитку перших клінічних симптомів.

  

Висновок. Призначення АДсніжающей терапії на основіпериндоприлу (при необхідності у поєднанні з індапамідом) хворим післяперенесеного порушення кровообігу головного мозку безпечно і можеістотно поліпшити прогноз. Розширення превентивних можливостей дозволяєсподіватися на обмеження медичного і соціального тягаря інсульту.