Професор Є.І. Чуканова
РГМУ

Введення

Проблема цереброваскулярної патології має величезну соціальну і медичну значимість як у Росії, так і в усьому світі. Судинні захворювання головного мозку - одна з провідних причин захворюваності, смертності та інвалідизації в Російській Федерації. За даними аналітичних досліджень, проведених ВООЗ, проблема цереброваскулярної патології та інсульту є надзвичайно важливою, їївплив на рівень здоров'я і життя населення всього світу буде послідовно зростатиме. Очевидно, що основні зусилля практичної охорони здоров'я повинні бути зосереджені на профілактиці розвитку та /або прогресування цереброваскулярної патології та загострень в перебігу захворювання, поліпшенні здоров'я населення.

Особливу проблему в лікуванні судинної патології мозку являє терапія пацієнтів похилого віку. Літні пацієнти становлятьбільшість лікарняного контингенту як у країнах Заходу, так і в Росії. Це повною мірою відноситься і до віковим складом хворих з хронічною церебральною судинною недостатністю. Зі збільшенням тривалості життя в популяції зростають судинні захворювання мозку з вираженими руховими, мовними, інтелектуально-мнестичними та іншими порушеннями. Реакція на проведене лікування хворих, що відносяться до старших вікових груп, має своївідмінні риси. Наявність супутньої соматичної патології, соціально-економічні особливості положення цього контингенту хворих ускладнюють і ускладнюють вибір оптимальної терапії. Крім цього, великі труднощі в проведенні лікування літнім хворим створює необхідність проведення тривалих курсів лікування, а іноді і призначення постійного лікування, а також призначення поєднання кількох препаратів, що відносяться до різних фармакологічних груп. Таким чином, пошукоптимальних методів лікування хронічної церебральної судинної недостатності в літньому віці є однією з важливих проблем клінічної медицини.

Епідеміологія та економічні аспекти хронічної церебральної судинної недостатності в Росії

Судинні захворювання - одна з головних причин смертності в промислово розвинених країнах - щорічно забирає більше життів, ніж усі форми ракуразом узяті[1]. Серед причин смертності населення в Російській Федерації хвороби системи кровообігу становили 554%. Щорічно в світі переносять інсульт більше 20 мільйонів, а в Росії - понад 450 000 чоловік[2,3]. У Росії інсульт посідає друге місце (214%) в структурі загальної смертності населення, поступаючись лише ішемічній хворобі серця (257%). З пацієнтів, що перенесли інсульт, до 80% хворих залишаються інвалідами різного ступеня тяжкості, повністю не відновлюються -30%, а 20% хворих потребують стороннього догляду[4]. За даними ВООЗ, сукупна вартість прямих і непрямих витрат на одного хворого інсультом становить 55-73 тис. дол. США, складаючи приблизно 4-5% всіх витрат на охорону здоров'я[5]. Непрямі витрати, пов'язані, наприклад, з трудовими втратами, не піддаються підрахунку, значно перевищуючи прямі витрати.

Стає очевидним, що основні зусилля повинні бути зосереджені напрофілактиці інсульту. Ефективне лікування цереброваскулярних захворювань і успішна профілактика інсульту здатні змінити структуру витрат на лікування (зокрема, зменшити госпітальні витрати) і знизити його загальну вартість.

У цьому дослідженні ми наводимо матеріали дворічного клінічного дослідження постійного прийому препарату Кавінтон хворими з дисциркуляторною енцефалопатією. Кавінтон, синтезований фахівцями «ГедеонРіхтер », являє собою синтетичне прізводное вінкаміну, природного алкалоїду малого барвінку, відноситься до групи вазоактивних протекторів антигіпоксичної дії.

Вибір препарату пов'язаний з особливостями його дії:

· Поєднанні високої ефективності, добрій переносимості і відсутності взаємодії з іншими лікарськими засобами;

· Відсутності синдрому обкрадання;

· Відсутностітоксичної дії і кумуляції;

· Вибірковості дії на центральну нервову систему при відсутності впливу на функції інших органів, відсутності впливу на рівень артеріального тиску і частоту серцевих скорочень;

· Безпеки для пацієнтів похилого віку навіть при тривалому лікуванні.

Унікальність механізму дії Кавінтону полягає в тому, що він здатний однаково впливати на три патологічнихланки, характерних для розвитку мозкової недостатності: розлади мозкового обміну, кровотоку і мікроциркуляції[6].

Фармакологічна дія Кавінтону полягає:

· У наданні судинорозширювального впливу на судини головного мозку. При цьому препарат здійснює нормалізацію гемодинаміки в судинах великого і середнього калібру, а також в зонах артерио-венозного кровотоку, нормалізуєтонус артерій і вен;

· Препарат володіє гемореологічний активністю, підвищуючи деформованість еритроцитів, знижуючи в'язкість крові, агрегаційну активність еритроцитів і тромбоцитів, сповільнюючи синтез катехоламінів і АТФ;

· Надає протективний дію на тканини мозку, впливаючи на нормалізацію простаноїдних контролю метаболізму мозкової тканини, підсилює аеробний гліколіз в мозку, покращує засвоєння кисню в мозковій тканині;

· Впливає на судинну стінку, знижуючи адгезивную активність стінки судини за рахунок попередження та /або усунення кальцифікації артерій;

· Знижує судомну готовність мозку за рахунок збільшення активності «антиепілептичного валу».

Мета і завдання дослідження

Метою дослідження з'явився фармакоекономічний аналіз тривалого лікування хворих з хронічноюцеребральної судинної недостатністю препаратом Кавінтон в порівнянні з контрольною групою.

Мета дослідження передбачала вирішення наступних завдань:

· Вивчення клінічної ефективності Кавінтону в порівнянні з контрольною групою,

· Виявлення особливостей прогресування хронічної мозкової недостатності та її наслідків у хворих досліджуваної групи в порівнянні з контролем,

· Виявленняускладнень і побічних ефектів при лікуванні хворих Кавінтон в порівнянні з контрольною групою,

· Порівняльна оцінка економічної ефективності застосування Кавінтону в порівнянні з групою контролю.

Методи дослідження

Діагноз хронічної церебральної судинної недостатності встановлювався на основі результатів неврологічного та нейропсихологічного дослідження,УЗДГ, РЕГ, ЕЕГ, МРТ головного мозку і відповідав критеріям діагностичного алгоритму МКБ 10. Хворим також проводився комплекс досліджень функцій серцево-судинної системи і біохімічних параметрів (ліпідний профіль, гемореологічні показники).

У роботі вивчалася клінічна ефективність Кавінтону при лікуванні хворих з хронічною церебральною судинною недостатністю за допомогою фармакоекономічного аналізу методом "витрати-ефективність»,полягає в зіставленні витрат на лікування і наслідки його застосування (вплив на перебіг захворювання, працездатність і попередження інвалідизації).

При підборі цінових параметрів використані наступні джерела: інформаційний бюлетень «Медицина» (медичні препарати, обладнання, послуги) агентства «Мобілі», «Фармацевтичний бюлетень», «Тарифи на медичні послуги, що представляються дорослому населенню відповідно до Московської міської програмоюобов'язкового медичного страхування ». У наведених розрахунках враховувалися прямі медичні витрати на терапію пацієнтів з хронічною церебральною судинною недостатністю, а також витрати на лікування ускладнень в перебіг захворювання і терапію побічних ефектів.

У даній роботі представлений фрагмент досліджень з вивчення ефективності нейрометаболічною терапії у хворих з хронічною церебральною судинною недостатністю, що проводяться на кафедрі неврології танейрохірургії лікувального факультету РГМУ.

Обстежено 104 (48 чоловіків і 56 жінок) хворих з дисциркуляторною енцефалопатією (ДЕ) II і III стадії. Причиною розвитку судинної недостатності мозку у хворих, які увійшли в це дослідження, було поєднання атеросклерозу і артеріальної гіпертонії. Результати клінічного дослідження фіксувалися в формалізованої історії хвороби з бальною оцінкою неврологічного та нейропсихологічного статусу за шкалами GBS[7],MMSE і Ліндмарк. Хворі спостерігалися лікарями-неврологами на початку і в кінці дослідження, а також кожні три місяці протягом двох років. Комплекс досліджень функцій серцево-судинної системи і біохімічних параметрів; огляди терапевтом, кардіологом, окулістом проводилися на початку спостереження, а також в кінці першого і другого року дослідження. Крім клінічного обстеження, проводився фармакоекономічний аналіз «витрати-ефективність». Для його проведення була обрана модифікованашкала GBS, найбільш повно відображає ступінь вираженості неврологічних та нейропсихологічних дефектів.

Критеріями виключення була наявність у хворих:

· Вроджених та /або придбаних метаболічних енцефалопатій,

· Токсичних та /або лікарських енцефалопатій,

· Необхідність проведення антикоагулянтної і фібринолітичної терапії,

· Наявність у пацієнтів онкологічногоанамнезу.

З 104 хворих - 28 брали Кавінтон (таблетки) по 30 мг /сут. і 76 хворих склали контрольну групу. Крім Кавінтону, хворі отримували базову терапію, що включає поєднання ацетилсаліцилової кислоти і дипіридамолу, гліцин і енлапріл. Першу контрольну групу склали 37 пацієнтів з ДЕ II і III стадій, які отримували базову терапію. Хворі спостерігалися протягом 2 років, прийом препаратів проводився постійно. Розподіл по групах було випадковим іпроводилося відкритим методом. Другу контрольну групу склали 39 пацієнтів з дисциркуляторною енцефалопатією тій же мірі вираженості, які отримували епізодичну терапію при разових зверненнях до поліклініки (матеріали взяті і проаналізовано ретроспективно за даними амбулаторних історій хвороби поліклініки м. Москви).

За два роки спостереження з групи хворих, які отримували Кавінтон, і з 1 контрольної групи вибуло 4 пацієнта - троє хворих по немедичноюпричин і 1 хворий, який отримував кавінтон - через виникнення алергічної реакції на 15-му місяці лікування.

Вік хворих варіював від 59 до 73 років. Розподіл хворих за статтю та віком представлено в таблиці 1. Розподіл досліджуваних хворих за стадіями дисциркуляторної енцефалопатії представлено в таблиці 2. На початку дослідження з вираженості клінічних проявів хворі були порівнянні (p> 005) - таблиця 3. Перебіг і результат, атакож динаміка перебігу церебральної судинної недостатності у пацієнтів в досліджуваних групах представлена в таблицях 4 і 5.

При лікуванні Кавінтон пацієнтів з церебрально-судинною недостатністю більш виражений ефект на динаміку клінічних симптомів виявлено у пацієнтів з ДЕ II стадії. Відсоток поліпшення клінічних проявів при цьому склав 148% в порівнянні з контролем 1 - 18 і контролем 2 - (-71).

Упацієнтів з ДЕ III стадії відсоток поліпшення склав 83% порівняно з контролем 1 - 09 і контролем 2 - (-83).

У групі хворих з ДЕ II, які отримували Кавінтон, у 69% пацієнтів простежується стабільне протягом хронічної церебрально-судинної недостатності в порівнянні з групою контролю 1 - 136 і групою контролю 2 - 50%.

У хворих з ДЕ III, які отримували Кавінтон, також визначена стабілізація клінічної картини захворювання в 402%випадків, порівняно з пацієнтами групи контролю 1 - 81 і хворими контрольної групи 2 де стабільного перебігу зареєстровано не було.

При прийомі Кавінтону простежується чітке позитивний вплив даного препарату на відсоток виникнення інсульту в порівнянні з контрольними групами 1 і 2. При цьому видно, що проведення базової терапії (поєднання ацетилсаліцилової кислоти і дипіридамолу, еналаприл і гліцин) само по собі знижує ризик виникнення інсультупри ДЕ II на 104%, а при ДЕ III на 77%.

Звертає на себе увагу той факт, що якщо відсоток позитивного впливу на динаміку клінічних симптомів, як при прийомі Кавінтону, так і в групі контролю 1 був вище при ДЕ II, то відсоток зниження виникнення інсульту був вищий у хворих з ДЕ III. Показники зниження частоти виникнення інсульту в досліджуваних групах у порівнянні з хворими, ретроспективно проаналізованими по амбулаторним картками поліклініки ЦАО,склали у хворих з ДЕ III в групі пацієнтів, які отримували кавінтон - 15 а в групі контролю 1 - 104. У пацієнтів з ДЕ II відсотки зниження виникнення інсульту були нижчими і склали 127 і 77 відповідно.

Відомості про безпеку застосування та виникненні побічних ефектів

При дослідженні безпеку застосування Кавінтону виявлено, що при постійному застосуванні препарату протягомдворічного періоду дослідження побічні ефекти виникли у 1 пацієнта на другому тижні застосування і виражалися у вигляді посилення головного болю, появи загальної слабкості. Даний побічний ефект був куповані, і хворий не був виключений з дослідження. Також зареєстрований і другий побічний ефект при лікуванні Кавінтон на 15 місяці лікування у вигляді появи алергічної реакції (хворий був виключений з дослідження).

За суб'єктивною оцінкою результатів лікування хворими, які отримували Кавінтон, задовільну оцінку терапії дав 1 пацієнт (36%), оцінку добре і відмінно - 27 хворих (964%).

У таблиці 6 представлені вартості курсів лікування хворих досліджуваних груп. У вартість курсів лікування входили: вартість консультацій фахівців, вартість методів дослідження, витрати на проведення базової терапії, а також в групі хворих, які отримували кавінтон, вартість курсу лікування даним препаратом, включаючи вартість лікування ускладнень.

Найбільша загальна вартість лікування визначена в групі хворих, які отримували кавінтон, найменша - в групі контролю 1.

Розрахований коефіцієнт «витрати-ефективність» з сумарними показниками ефективності лікування наведені в таблиці 7.

З представлених даних видно, що коефіцієнти «витрати-ефективність» були найкращими в групі хворих, які отримували Кавінтон, що пов'язано з високою ефективністю, найменшим відсотком виникнення інсультів і порівняно невисокою ціною препарату.

Висновок

Накопичені до теперішнього часу дані вказують на те, що. Кавінтон володіє високою клінічною ефективністю при лікуванні цереброваскулярних захворювань. За даними цього дослідження, застосування Кавінтону дозволяє домогтися стабільного позитивного впливу на динаміку клінічних проявів хронічної церебральної судинної недостатності, особливо при ДЕ II стадії. Лікування Кавінтон дозволило добитися значного зниження відсотка виникнення інсульту у хворих з ДЕ II і більшою мірою у хворих з ДЕ III (15% і 127%) у порівнянні з середньостатистичними показниками поліклінік ЦАО м. Москви. Постійне тривале застосування Кавінтону продемонструвало мале число побічних ефектів (36%), в тому числі і у пацієнтів старших вікових груп, що свідчить про сприятливий профілі безпеки препарату. Вартість терапії Кавінтон, включаючи вартість ускладнень на лікуванні, виявилася найбільшою. Однак згідно з результатами фармакоекономічного аналізу «витрати-ефективність» використання Кавінтону виявилося найкращим для проведення профілактики «стратегії груп високого ризику» і сприяло підвищенню рівня медичної допомоги хворим з хронічною церебральною судинною недостатністю. Це пов'язано з незначним відсотком побічних ефектів, відсутністю ускладнень на лікуванні і хорошою переносимістю даного препарату, а також високою ефективністю, включаючи значне зниження відсотка виникнення інсульту.

Література:

1. Бєлоусов Ю.Б., Грацианский Н.А., Бекетов А.А. Оцінка фармакоекономічної ефективності аторвастатину (аторвастатину) при вторинній профілактиці ІХС. Ж. кач клин практики 2002 1: 62-71.

2. Гусєв Є.І., Мартинов М.Ю., Камчатний П.Р. - Лікування і профілактика ішемічного інсульту - досягнення і перспективи. В СБ Невідкладні стани в неврології, Орел-Москва, 2002: 13-21.

3. Верещагін Н.В. Клінічна неврологія на рубежі століть. - Клінічний вісник /Москва. 1995. 2: 4-5.

4. Скворцова В.І., Стаховська Л.В. - Сучасні методи доказової медицини. Жур.неврол. і псих Т.101 Вип.8 2001: 32-35.

5. Скворцова В.І., Платонова І.А. Значення дослідження PROGRESS очима невролога. Жур.кач. клин. Практика. 1:2002; 23-29.

6. Кавінтон в експерименті та клінічній практиці. Мет річок. Під ред. Акад. РАМН Е.І.Гусева. М.1998: 56.

7. Reisberg B., Ferris SH, de Leon M /E., Am J Psychiat 1982; 139: 1136-1139.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.