Г.І. Сидоренко, А.Ф. Фролов, В.І. Станкевич, А.П. Воробйов

Newpossibilities in diagnosis of cardiac insufficiency
G.I. Sidorenko, A.F. Frolov, V.I. Stankevich, A.P. Vorob `yov

Серцева недостатність, яка виникає на фінальному етапі більшостісерцево-судинних захворювань, все частіше зустрічається в практиці кардіологів.Це пов'язано і з демографічною ситуацією (постаріння населення), і зпочастішали виживанням хворих після серцево-судинних катастроф, і зстворенням нових методівмедикаментозного та хірургічного лікування. У той же часдо сих пір немає точних відомостей про поширеність хронічної серцевоїнедостатності. Епідеміологічні дані нерідко суперечливі, щопояснюється різницею в методичних підходах. Так, в огляді J.G.F. Clelandнаводяться показники від 3 до 36 випадків на 1000 чоловік[6]. В монографії Ю.М.Беленкова зі співавт.[1]повідомляється, що в Росії не проводилося серйознихдосліджень поширеності серцевоїнедостатності.

Автори, що вивчали поширеність серцевої недостатності та застосували длядіагностики захворювання добре зарекомендував себе метод ехокардіографії,отримали дивовижні дані[9]. Так, якщо орієнтуватися на показникифракції викиду (Ј30%), то у 24% населення Копенгагена зустрічається серцеванедостатність, а у 19% захворювання протікає безсимптомно, незважаючи надостовірно знижену функцію лівого шлуночка. У іншихавторів такожзустрічаються вказівки на безсимптомний перебіг захворювання навіть при вираженійдисфункції лівого шлуночка.

Нам видається, що ця категорія хворих потребує ретельного вивчення. Встаціонари Республіки Білорусь все частіше надходять хворі з дилатаційноюкардіоміопатією - захворюванням, яке важко розпізнається, недостатньоефективно лікується, а невиявленої початок хвороби вислизає від уваги лікуючихлікарів. Може бути, при вивченніцієї групи «безсимптомних» хворих вдастьсявиявити механізм патогенезу дилатаційною кардіоміопатії? Не випадково видатнийкардіолог H.J. Dargie писав: «Майбутнє діагностики серцевої недостатностіобумовлено необхідністю ранньої ідентифікації безсимптомних пацієнтів, щобсприяти швидкому початку терапії »[7].

Які ж методи можуть бути використані для розробки скринінгу серцевоїнедостатності? Свого часу Р. Poole-Wilson[11]вказував,що це мають бутипрості, безпечні, доступні методи, які не потребують дорогої апаратури таоцінюють активність пацієнта. Так як в даний час прийнята класифікаціясерцевої недостатності NYHA, методи скринінгу повинні бути співставні з цієюкласифікацією.

Робилися спроби використовувати в якості діагностичних критеріїв серцевоїнедостатності такі симптоми, як задишка і стомлюваність. Проте в цьому випадкунеможливо об'єктивізувати ікількісно оцінити стан пацієнта, адіагностика може проводитися тільки в спати.

Ясно, що при скрінірующіх обстеженнях необхідно спиратися на інтегральнухарактеристику, яка враховувала б і функції серця, і стан органівдихання, і працездатність людини. Крім цього, ми вважаємо, що обранийметодичний підхід повинен давати кількісну оцінку стану не тількихворих з серцевою недостатністю, а й спортсменіві здорових осіб. Тоді мибудемо мати як би панорамне уявлення про різних станах фізіології іпатології кровообігу.

У зв'язку з цим вважаємо за доцільне вивчити тест шестихвилинний ходьби,запропонований ще в 1985 р.[8]. Коротко опишемо особливості цієї методики.

Автори тесту зазвичай рекомендують використовувати для ходьби пацієнтів лікарнянікоридори, довжина яких точно оцінити. Перед першим тестуванням хворогознайомлять з майбутнім дослідженням, він прогулюється по коридору. Потім, після15 хвилин відпочинку, пацієнт ходить з кінця в кінець коридору, намагаючись пройти якможна більшу дистанцію. Під час тесту підбадьорювання заборонено. Якщо при цьому ухворого з'являться симптоми ді-стресу (запаморочення, напад стенокардії,задишка або біль у скелетних м'язах), тест припиняється. Через 30 хвилин відпочинкутест повторюється, після чого визначають середню довжину двох пройдених дистанцій.

На 23-му Європейському конгресі кардіологів (Стокгольм, 2001 р.) шестихвилиннийтест фігурував в 27 повідомленнях. З його допомогою оцінювався ефект ІАПФ,діуретиків, бета-блокаторів, простацикліну, а також результати бівентрікулярнойстимуляції та інших втручань.

Фактично тест визначає дистанцію, прохідну за вказаний час.

V. Bittner et al.[4]при обстеженні 833 пацієнтів з класом NYНА 18 іфракцією викиду37 ± 14% визначили дистанцію ходьби в 374 ± 117 м. Вони зробили висновок,що тест сильно і незалежно пророкує віддалену смертність у хворих зсерцевою недостатністю.

L. Cahalin et al.[5]при тестуванні 45 пацієнтів з класом NYHA 33 іфракцією викиду 20 ± 6% визначили пік споживання кисню (122 ± 410) іпройдену дистанцію - 310 ± 100 м. Вони з'ясували тісний кореляційний зв'язокдистанції з піком споживання кисню (r = 064), при цьому дистанціяменше 300 мкорелювала з летальним результатом протягом 6 місяців. Таке ж прогностичнезначення дистанції (менше 300 м) виявило дослідження G. Roul еt а1.[13],які вивчили 121 пацієнта.

Правда, є й інші дані. Так, C. Opasich et al.[10]при обстеженні 31пацієнта підтвердили відсутність кореляції з гемодинамічними показниками і зпрогнозуванням виживаності. Інші дослідники також не знайшли взаємозв'язкудистанції зпоказниками фракції викиду і з іншими серцево даними.

Робилися припущення, що дистанція 426-550 м відповідає першому класуNYНА, 300-425 м - другому, 150-300 м - третьому, а менше 150 м - четвертомукласу. Проте в дослідженнях деяких авторів дистанція 374 ± 117 мвідповідала 18 класу NYНА (в середньому), а за даними інших авторів великадистанція (433 ± 108 м) спостерігалася при більш важкому класі - 24. У той же часколи один і тойже дослідник визначав дистанцію ходьби до і післямедикаментозного або хірургічного лікування, отримані результати відображалидостовірну динаміку.

Як же пояснити суперечливість результатів, одержуваних при використаннітесту шестихвилинний ходьби?

Ми звернули увагу на те, що дистанція, прохідна за певнийфіксований час, характеризує тільки швидкість ходьби пацієнта. Цейпоказник недостатній, щоб судити пропрацездатності людини. У самомуСправді, якщо з однаковою швидкістю проходять дистанцію два пацієнти - один з вагою100 кг, а інший з вагою 70 кг, вони виконують різну роботу. За законамимеханіки для оцінки виконаної роботи необхідно отримати твірвідстані (м) і ваги пацієнта (кг).

Ми не будемо приводити інші формули розрахунків біомеханіки, підкреслимо тільки,що один критерій працездатності незаслужено залишається в тіні: цевизначенняпотужності, коли виконана робота відноситься до одиниці часу. Цедуже важливо для клініцистів, оскільки у хворого, добре справляється зісереднім навантаженням і великий дистанцією ходьби, при короткочасному навантаженні зграничної потужністю може виникнути серцево-судинна ката-строфа.

Таким чином, ми прийшли до висновку про необхідність при проведенні тестушестихвилинний ходьби обов'язково враховувати вагу пацієнта. Це незначноускладнить проведення тесту, аледасть коректні показники працездатності.

Нормативи модифікованого тесту будуть визначені у міру накопичення матеріалудосліджень. В даний час орієнтовно можна вважати, що при вазіхворого 75 кг I класу NYHA приблизно відповідає потужність 100 кгм /с, другомукласу - 85 кгм /с, третього класу - 50 кгм /с, четвертого класу - менше 30 кгм /с.Ці дані будуть уточнюватися з урахуванням статі та віку пацієнта.

Доречнозауважити, що цією проблемою ми в БілНДІ кардіології займалися вПротягом останніх двадцяти років. Ще в 1982-1992 рр нами були розробленірізні портативні пристрої у вигляді міні-ергометр, путемеров, мощномеров,шагомеров[2, 14]. Всі ці прилади були захищені патентами США, Канади, ФРН таін[3], Частина винаходів була освоєна промисловістю Республіки Білорусь.Зроблені нами міні-ергометри (на відміну від сучасних шагомеров (JW-012S,випускаються на Тайвані),враховували вагу і виконану роботу.

Таким чином, наші портативні прилади (вага 45 г) могли автоматизованоздійснювати повноцінне проведення шестихвилинного тесту з визначеннямвиконаної роботи.

Важливо підкреслити, що використання шестихвилинного (можливі й інші тимчасовірамки) тесту, модифікованого нами, дозволяє кількісно оцінити обсягроботи, виконаної пацієнтом. Метод надзвичайно простий, не вимагає спеціальноїапаратури, надаючи лікаря можливість вирішення важливих завдань, які миперерахуємо нижче.

I. Тест може використовуватися при скрінірующіх обстеженнях населення різнихрегіонів і популяцій (з урахуванням віку, статі, професії) з метою виявленнясерцевої недостатності.

II. Тест дозволяє виявити групу підвищеного ризику, яка навіть при відсутностіклінічних симптомів відрізняється різко зниженою працездатністю. Ця групавимагає диспансерного спостереження та поглибленого обстеження.

III. Тест дозволяє кількісно оцінити ефективність медикаментозного іхірургічного лікування хворих із серцевою недостатністю.

IV. Тест дає можливість прогнозувати динаміку захворювання у пацієнтів зсерцевою недостатністю.

V. Тест може застосовуватися в практиці експертизи працездатності в якостіоб'єктивного критерію з можливістю кількісної оцінки.

Зазначені вище напрями досліджень можуть бути взяті на озброєннякардіологами і терапевтами, кардіохірургами та клінічними фармакологами.

Не виключено, що скринінг, що спирається на просту, доступну методику, дозволитьсвоєчасно виявити ранні стадії дилатаційною кардіоміопатії. Подібні данівже з'явилися в літературі[15]. Це особливо важливо для Республіки Білорусь з їїекологічними особливостями.

Видатний європейський кардіолог Р. Роо1е-Wilson зауважив, що « природабільшості симптомів при серцевій недостатності залишається ускользающезагадкової »[12]. Можливо, використання доступних методів діагностики,ознайомлення з ними лікарів і студентів дозволить впровадити їх у практикуохорони здоров'я республіки і зняти ореол загадковості з цієї патології.

Л І Т Е Р А Т У Р А

1. Беленко Ю.М., Мареєв В.Ю., Агеєв Ф.Т. Медикаментозні шляхи поліпшенняпрогнозу хворих хронічною серцевою недостатністю. - М.: Інсайт, 1977. -77 с.

2. Сидоренко Г.І., Станкевич В.І., Воробйов А.П. Путемер /Бюлл. винаходів івідкриттів. 1988. № 43; А. с. № 14342259.

3. Сидоренко Г.І., Станкевич В.І., Якубович В.М. Ергомонітор. /Патент ФРН; №3120309.

4. Bittner V., Weiner D., Jusuf S. et al. //JAMA. - 1993. - V. 270. - P.1702-1707.

5. Cahalin L., Mathrier M., Semigran M. et al. //Chest. - 1996. - V. 110. - P.325-332.

6. Cleland J.G.F. //Prevention of disease progression through-out thecardiovascular continuum. - Berlin; Heidelberg; NY: Springer, 2001. - P. 54-68.

7. Dargie H.J. //Ibid. - P. 69-79.

8. Guyatt G.H., Thompson P.J., Berman L.B. et al. //J. Chronic. Dis. - 1985. -V. 28. - P. 517-524.

9. McDonagh T.A., Morrison C.E., Lawrece A. et al. //Lancet. - 1997. - V. 350.- P. 829-833.

10. Opasich C., Pinna G.D., Mazza A. et al. //Eur. Heart J. - 2001. - V. 22. -P. 488-496.

11. Poole-Wilson P.A. //Eur. Heart J. - 2000. - V. 29. - P. 507-509.

12. Poole-Wilson P., Buller N.P. //Amer. J. Cardiol. - 1988. - V. 62. - P.31A-34A.

13. Roul G., Germain P., Bareiss P. //Amer. Heart J. - 1998. - V. 136. - P.449-457.

14. Sidorenko GI, Stankevich VI, Katsygin VV, Lopato GP Apparatus fordetermining levels of physical loads exerted on an individual. Canadian patent N1157292; Issued 83112.

15. Zugck C., Kruger C., Durr S. et al. //Eur. Heart J. - 2000. - V. 21. - P.540-549.

 

Стаття опублікована в журналі «МЕДИЧНІНОВИНИ »