Професор О.Д. Остроумова, професор О.Б. Степура, к.м.н. О.О. Мельник
МГМСУ ім. Н.А. Семашко
Під терміном пролапс мітрального клапана (ПМК) розуміють провисання однієї або обох стулок мітрального клапана в порожнину лівого передсердя в систолу. Даний феномен описаний відносно недавно - тільки в другій половині 60-х років, коли з'явився метод ехокардіографії. Тоді було відмічено, що в осіб з среднесістоліческім клацанням і систолічним шумом у I точціаускультації при ехокардіографії стулка (-и) мітрального клапана в систолу провисає в порожнину лівого передсердя.

В даний час розрізняють первинний (ідіопатичний) і вторинний ПМК. Причинами вторинного ПМК. є ревматизм, Травма грудної клітини, гострий інфаркт міокарда і деякі інші захворювання. У всіх цих випадках відбувається відрив хорд мітральногоклапана, внаслідок чого стулка починає провисати в порожнину передсердя. У хворих з ревматизмом через запальних змін, які зачіпають не тільки стулки, а й прикріплюються до них хорди, найчастіше відзначений відрив дрібних хорд 2 і 3го порядку. Відповідно до сучасних поглядів, для того щоб переконливо підтвердити ревматичну етіологію ПМК, необхідно показати, що у хворого даний феномен був відсутній до дебюту ревматизму і виник в процесі хвороби. Проте в клінічній практицізробити це досить важко. У той же час у хворих з недостатністю мітрального клапана, спрямованих на кардіохірургічне лікування, навіть без чіткої вказівки на ревматизм в анамнезі, приблизно в половині випадків при морфологічному дослідженні стулок мітрального клапана знаходять запальні зміни як самих стулок, так і хорд.

Травма грудної клітки є причиною гострого відриву хорд і розвитку важкоїмітральної недостатності з клінічною картиною гострої лівошлуночкової недостатності. Нерідко це є причиною смерті таких пацієнтів. Гострий задній інфаркт міокарда, Що зачіпає задню папілярну м'яз, також призводить до відриву хорд і розвитку пролапсу задньої стулки мітрального клапана.

Популяційна частота ПМК, за даними різних авторів (від 18 до 38%), істотно коливається в залежності від використовуванихкритеріїв діагностики, однак більшість авторів вважають, що вона становить 10-15%. При цьому на частку вторинного ПМК доводиться не більше 5% всіх випадків. Поширеність ПМК суттєво коливається з віком після 40 років кількість осіб з даними феноменом різко зменшується і у віковій популяції старше 50 років складає всього 13%. Тому ПМК це патологія осіб молодого працездатного віку.

У осіб з ПМК за результатамибагатьох дослідників встановлена підвищена частота розвитку серйозних ускладнень: раптова смерть, життєво небезпечні порушення ритму, бактеріальний ендокардит, Інсульт, тяжка недостатність мітрального клапана. Їх частота невелика до 5%, однак враховуючи, що ці пацієнти працездатного, призовного і дітородного віку, проблема виділення серед величезного числа осіб з ПМК підгрупи хворих з підвищеним ризикомрозвитку ускладнень стає вкрай актуальною.

Ідіопатичний (первинний) ПМК. в даний час є найпоширенішою патологією клапанного апарату серця. На думку абсолютної більшості авторів, основою патогенезу ідіопатичного ПМК є генетично детерміновані порушення різних компонентів сполучної тканини, що призводить до "слабкості" сполучної тканини стулок мітрального клапана ітому їх пролабірованію в порожнину передсердя під тиском крові в систолу. Оскільки центральним патогенетичним ланкою у розвитку ПМК вважають дисплазію сполучної тканини, то у цих пацієнтів повинні бути ознаки ураження сполучної тканини і з боку інших систем, а не тільки серця. Дійсно, багато авторів описали комплекс змін сполучної тканини різних систем органів в осіб з ПМК. За нашими даними, у цих пацієнтів достовірно частіше в порівнянні з особами без ПМКвиявляються астенічний тип конституції, підвищена розтяжність шкіри (більше 3 см над зовнішніми кінцями ключиць), воронкообразная деформація грудної клітки, сколіоз, плоскостопість (Поздовжнє і поперечне), міопія, Підвищена гіпермобільність суглобів (3 і більше суглобів), варикозне розширення вен (у тому числі Варикоцеле У чоловіків), позитивні ознаки великого пальця (можливість вивести дистальнуфалангу великого пальця за ульнарний край долоні) і зап'ястя (перший і п'ятий пальці перехрещуються при обхваті зап'ястя протилежної руки). Оскільки ці ознаки виявляються при загальному огляді, їх називають фенотиповими ознаками дисплазії сполучної тканини. При цьому у осіб з ПМК одночасно виявляється не менше 3х з перерахованих ознак (чаші 5-6 і навіть більше). Тому для виявлення ПМК ми рекомендуємо направляти на ехокардіографію осіб з одночасним наявністю 3х і більшефенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини.

Нами проводилося морфологічне дослідження біоптатів шкіри у осіб з ПМК за допомогою світлооптичному дослідження (гістологічні та гістохімічні методи). Виділено комплекс морфологічних ознак патології шкіри дистрофія епідермісу, витончення і сглаженность сосочкового шару, деструкція і дезорганізація колагенових і еластичних волокон, зміна биосинтетической активностіфібробластів і патологія судин мікроциркуляторного русла і деякі інші. При цьому в біоптатах шкіри осіб контрольної групи (без ПМК) подібних змін виявлено не було. Виявлені ознаки свідчать про наявність в осіб з ПМК дисплазії сполучної тканини шкіри, а отже, про генералізації процесу "слабкості" сполучної тканини.

Клінічна картина

Клінічна картина при ПМК вельмирізноманітна і може бути умовно поділена на. 4 великих синдрому вегетативної дистонії, судинних порушень, геморагічний і психопатологічний. Синдром вегетативної дистонії (СВД) включає в себе болі в лівій половині грудної клітини (колючі, ниючі, без зв'язку з фізичним навантаженням, тривалістю або кілька секунд для колючих болей, або годинами для ниючих), гіпервентіляціонний синдром(Центральний симптом відчуття браку повітря, бажання зробити глибокий, повноцінний вдих), порушення вегетативної регуляції діяльності серця (скарги на серцебиття, почуття рідкісного биття серця, відчуття нерівного биття, "завмирання" серця), порушення терморегуляції (відчуття "познабливания", які тривалий час зберігається субфебрилітет після інфекцій), розлади з боку шлунково-кишкового тракту (синдром "подразненого кишечника", функціональні шлункові диспепсії тощо), психогеннудизурії (часте або, навпаки, рідкісне сечовипускання у відповідь на психоемоційну навантаження), підвищену пітливість. Природно, в такій ситуації повинні бути виключені всі можливі органічні причини, які можуть викликати подібну симптоматику.

Синдром судинних порушень включає синкопальні стани вазовагальние (непритомність в задушливих приміщеннях, при тривалому стоянні та ін), ортостатичні,а також переднепритомні стану в тих же умовах, мігрені, Відчуття повзання мурашок в ногах, холодні на дотик дистальні відділи кінцівок, ранкові та нічні головні болі (в основі яких лежить венозний застій), запаморочення, ідіопатичні пастозність або набряклість. В даний час гіпотеза про аритмогенну природі синкоп при ПМК не знайшла підтверджень, і їх розглядають, як вазовагальние (тобто порушення вегетативної регуляції судинного тонусу).

Геморагічний синдром об'єднує скарги на легке освіта синців, часті носові кровотечі та кровотечі з ясен, рясні та /або тривалі менструації у жінок. Патогенез цих змін складний і включає порушення коллагеніндуцірованной агрегації тромбоцитів (внаслідок патології колагену у цих пацієнтів) та /або тромбоцитопатій, а також патологію судин по типу васкуліту. У осіб з ПМК і геморагічнимсиндромом часто виявляють тромбоцитоз і підвищення АДФагрегаціі тромбоцитів, які розцінюють, як реактивні зміни системи гемостазу за типом гіперкоагуляції, як компенсаторну реакцію даної системи на хронічний геморагічний синдром.

Синдром психопатологічних розладів включає неврастенію, тревожнофобіческіе розлади, розлади настрою (найчастіше у вигляді його нестійкості). Цікавий тойфакт, що вираженість клінічної симптоматики безпосередньо корелює з кількістю фенотипічних ознак "слабкості" сполучної тканини з боку інших систем органів і з вираженістю морфологічних змін шкіри (див. вище).

Зміни ЕКГ при ПМК найчастіше виявляються при холтерівське моніторування. Достовірно частіше у цих пацієнтів відзначені негативні зубці Т у відведеннях V1 2 епізоди пароксизмальної надшлуночкової тахікардії,дисфункція синусового вузла, подовження інтервалу QT, суправентрикулярні та шлуночкові екстрасистоли в кількості більше 240 за добу, горизонтальна депресія сегмента ST (тривалістю більше 30 хвилин за добу). Оскільки депресія сегмента ST є у осіб з болями в лівій половині грудної клітки, відмінними від стенокардії, враховуючи також молодий вік цих пацієнтів, відсутність дисліпідемії та інших факторів ризику ІХС, дані зміни не трактуються, як ішемічні. В їх основі лежатьнерівномірність кровопостачання міокарда та /або симпатикотонія. Екстрасистоли, особливо шлуночкові, більшою мірою були виявлені в положенні хворих лежачи. При цьому під час проби з фізичним навантаженням екстрасистоли зникали, що свідчить про їх функціональному характері і про роль гіперпарасімпатікотоніі в їх генезі. При спеціальному дослідженні ми відзначили переважання парасимпатичного тонусу і /або зниження симпатичних впливів у осіб з ПМК і екстрасистолією.

При проведенні проби з максимальною фізичним навантаженням ми встановили високу або дуже високу фізичну працездатність паціетов з ПМК, яка не відрізнялася від такої в осіб контрольної групи. Однак у цих осіб виявлено порушення гемодинамічного забезпечення фізичного навантаження у вигляді більш низьких порогових значень частоти серцевих скорочень (ЧСС), систолічного артеріального тиску (АТ), подвійного твори та їх більш низького приросту на порогову навантаження, що безпосередньокорелювало з тяжкістю СВД і фенотипической вираженістю дисплазії сполучної тканини.

Зазвичай в клінічній практиці ПМК асоціюється з наявністю артеріальної гіпотонії. За нашими даними, частота артеріальної гіпотонії достовірно не відрізнялася у осіб з наявністю або відсутністю ПМК, однак частота артеріальної гіпертонії (1 ступеня по ВОЗВНОК) була достовірно вище, ніж у контрольній групі. Артеріальна гіпертонія виявлена нами приблизно у 1/3 обстежених молодих(1840) осіб з ПМК, тоді як в контрольній групі (без ПМК) лише у 5%.

Функціонування вегетативної нервової системи при ПМК має важливе клінічне значення, оскільки до останнього часу вважали, що у цих пацієнтів переважають симпатичні впливи, тому препаратами вибору для лікування були b -Блокатори. Проте в даний час точка зору на цей аспект істотно змінилася: серед цих людей є особи як з переважанням тонусусимпатичного, так і з переважанням тонусу парасимпатичної ланки вегетативної нервової системи. При цьому останні навіть переважають. За нашими даними, підвищення тонусу того чи іншого ланки більше корелює з клінічними симптомами. Так, симпатикотонія відзначена при наявності мігрені, артеріальної гіпертонії, болях у лівій половині грудної клітки, пароксизмальної надшлуночкової тахікардії, ваготонія при синкопальних станах, екстрасистолії.

Наявність СВД і тип вегетативної регуляції у осіб з ПМК безпосередньо пов'язаний з четвертим синдромом клінічної картини психопатологічними розладами. При наявності цих розладів збільшується частота виявлення і тяжкість СВД, а також частота виявлення гіперсимпатикотонії. На думку багатьох авторів, саме психопатологічні розлади у цих осіб є первинними, а симптоми СВД вторинні, що виникають у відповідь на ці психопатологічні особливості. Побічно на користь даної теоріїсвідчать і результати лікування осіб з ПМК. Так, застосування b -Блокаторів, хоча і дозволяє ліквідувати об'єктивні ознаки гіперсимпатикотонії (наприклад, ЧСС достовірно знижується), але всі інші скарги зберігаються. З іншого боку, лікування осіб з ПМК протівотревожнимі препаратами призводило не тільки до корекції психопатологічних розладів, значного поліпшення самопочуття пацієнтів, а й до зникнення гіперсимпатикотонії (знижувалися ЧСС і рівень артеріального тиску,зменшувалися або зникали суправентрикулярні екстрасистоли і пароксизми надшлуночкової тахікардії).

Діагностика

Основним методом діагностики ПМК як і раніше є ехокардіографія. В даний час вважають, що необхідно використовувати тільки вріжу, в іншому випадку можна отримати велику кількість хибнопозитивних результатів. У нашій країніприйнято ділити ПМК на 3 ступеня в залежності від глибини пролабування (1-я до 5 мм нижче клапанного кільця, 2-я 6-10 мм і 3-я більш 10 мм), хоча багатьма вітчизняним авторами встановлено, що ПМК глибиною до 1 см прогностично сприятливий. При цьому особи з 1-ї та 2-й ступенем пролабування практично не відрізняються один від одного по клінічній симптоматиці і частоті ускладнень. В інших країнах прийнято ділити ПМК на органічний (при наявності міксоматозної дегенерації) і функціональний (ввідсутність ЕхоКГ-критеріїв міксоматозної дегенерації). На наш погляд, такий розподіл більш оптимально, оскільки від наявності міксоматозної дегенерації (незалежно від глибини ПМК) залежить вірогідність розвитку ускладнень.

Під міксоматозної дегенерацією розуміють комплекс морфологічних змін стулок мітрального клапана, відповідних "слабкості" сполучної тканини (див. вище опис морфологічних змін шкіри) іописаних морфологами в результаті вивчення матеріалів, отриманих при проведенні кардіохірургічних операцій (у осіб з ПМК і важкої, гемодинамічно значущою, мітральної регургітацією). На початку 90-х років японські автори створили ехокардіографічні критерії міксоматозної дегенерації їх чутливість та специфічність складає близько 75%. Вони включають потовщення стулки більше 4 мм і її знижену ехогенність. Виявлення осіб з міксоматозної дегенерацією стулок представляється дуже важливим,оскільки всі ускладнення ПМК (раптова смерть, важка недостатність мітрального клапана, що вимагає хірургічного лікування, бактеріальний ендокардит і інсульти) в 95-100% випадків відзначені тільки при наявності міксоматозної дегенерації стулок. На думку ряду авторів, таким хворим необхідно проводити антибіотикопрофілактику бактеріального ендокардиту (Наприклад, при видаленні зубів). ПМК з міксоматозної дегенерацією вважають також однією з причин інсульту у молодих людейз відсутністю загальноприйнятих факторів ризику розвитку інсульту (перш за все артеріальної гіпертонії). Ми вивчали частоту ішемічних інсультів і транзиторних ішемічних атак у хворих у віці до 40 років за архівними даними 4 клінічних лікарень Москви за 5летній період. Частка цих станів у осіб до 40 років становила в середньому 14%. З причин інсультів у молодих слід зазначити гіпертонічну хворобу 20% випадків, однак у 2/3 молодих осіб були відсутні будьякі загальноприйняті фактори ризикурозвитку ішемічного ураження головного мозку. Частині з цих пацієнтів (хто дав згоду на участь в дослідженні) виконана ехокардіографія, і в 93% випадків виявлено ПМК з міксоматозної дегенерацією пролабує стулок. Міксоматозно змінені стулки мітрального клапана можуть бути основою для формування мікро і макротромбов, оскільки втрата шару ендотелію з появою дрібних ульцераціі внаслідок збільшення механічної напруги супроводжується відкладенням на них фібрину ітромбоцитів. Отже, інсульти у цих пацієнтів мають тромбоемболічний генез, і тому особам з ПМК і міксоматозної дегенерацією ряд авторів рекомендують щоденний прийом малих доз ацетилсаліцилової кислоти. Іншою причиною для розвитку гострих порушень мозкового кровообігу при ПМК є бактеріальний ендокардит і бактеріальні емболи.

Лікування

Питання лікування цих пацієнтів практичноне розроблені. В останні роки все більшу кількість досліджень присвячено вивченню ефективності пероральних препаратів магнію. Це обумовлено тим, що іони магнію необхідні для укладання волокон колагену в четвертинних структуру, тому дефіцит магнію в тканинах обумовлює хаотичність розташування волокон колагену основний морфологічний ознака дисплазії сполучної тканини. Відомо також, що біосинтез всіх компонентів матриксу всполучної тканини, а також підтримку їх структурної стабільності є функцією фібробластів. З цієї точки зору є важливим виявлене нами та іншими авторами зменшення вмісту РНК в цитоплазмі фібробластів дерми, що свідчить про зниження биосинтетической активності останніх. Враховуючи відомості про роль дефіциту магнію в порушенні функції фібробластів, можна припустити, що описані зміни биосинтетической функції фібробластів і порушення структуриекстрацелюлярного матриксу пов'язані з дефіцитом магнію у хворих з ПМК.

Ряд дослідників повідомляли про дефіцит магнію в тканинах у осіб з ПМК. Нами встановлено достовірне зниження рівня магнію в волоссі у 3/4 пацієнтів з ПМК (в середньому 60 і менше мкг /г при нормі 70-180 мкг /г).

Ми провели лікування 43 пацієнтів з ПМК у віці від 18 до 36 років протягом 6 місяців препаратом Магнерот, Що містить 500 мгоротату магнію (325 мг елементарного магнію) в дозі 3000 мг /добу (1968 мг елементарного магнію), на 3 прийоми.

Після застосування Магнерота у хворих з ПМК виявлено достовірне зменшення частоти всіх симптомів СВД. Так, частота порушень вегетативної регуляції ритму серця зменшилася з 744 до 139%, порушень терморегуляції з 558 до 186%, болю в лівій половині грудної клітки з 953 до 139%, розладівшлунково-кишкового тракту з 698 до 279%. До лікування легкий ступінь СВД діагностована в 116%, середня у 372%, важка в 512% випадків, тобто переважали хворі з важкою і среднетяжелой вираженістю синдрому вегетативної дистонії. Після лікування відмічено достовірне зменшення тяжкості СВД: з'явилися особи (7%) з повною відсутністю даних порушень, в 5 разів збільшилася кількість хворих з легким ступенем СВД, при цьому тяжкого ступеня СВД не виявлено ні в одного хворого.

Після терапії у хворих з ПМК також достовірно зменшилися частота і вираженість судинних порушень: ранкового головного болю з 721 до 233%, синкопе з 279 до 46%, переднепритомний станів з 628 до 139%, мігрені з 279 до 7%, судинних порушень в кінцівках з 884 до 442%, запаморочень з 744 до 442%. Якщо до лікування легка, середня і важка мірою були діагностовані у 302 559 і 139% осіб відповідно, то післялікування в 163% випадків судинні порушення були відсутні, в 25 рази збільшилася кількість хворих з легким ступенем судинних розладів, важка ж ступінь не виявлено ні в одного з обстежених після лікування Магнеротом.

Встановлено і. достовірне зменшення частоти і тяжкості геморагічних порушень: рясних і /або тривалих менструацій у жінок з 209 до 23%, носових кровотеч з 302 до 139%, зникалакровоточивість ясен. Число осіб без геморагічних порушень збільшилася з 7 до 512%, із середнім ступенем вираженості геморагічного синдрому зменшилася з 279 до 23%, а важка ступінь не виявлено.

Нарешті, після лікування у хворих з ПМК. достовірно зменшилася частота неврастенії (З 651 до 163%) і розладів настрою (з 465 до 139%), хоча частота тревожнофобіческіх розладів не змінилася.

Виразність клінічної картини в цілому після лікування також достовірно зменшилася. Тому не дивно, що було відзначено високодостоверное підвищення якості життя цих хворих. Під цим поняттям мають на увазі суб'єктивна думка хворого про рівень свого добробуту в фізичному, психологічному та соціальному плані. До лікування за шкалою самооцінки загального самочувстія особи з ПМК оцінили її гірше, ніж контрольна група (особи без ПМК) приблизно на 30%. Після лікування хворі з ПМК відзначили достовірно поліпшення якості життя за цією шкалою в середньому на 40%. При цьому оцінка якості життя за шкалами "робота", "соціальне життя" і "особисте життя" до лікування у осіб з ПМК також відрізнялася від контролю: за наявності ПМК хворі розцінили наявні у них порушення по цим трьом шкалами, як початкові або помірні приблизно в рівній мірі, тоді як здорові люди відзначали відсутність порушень. Після лікування у хворих з ПМК виявлено високовірогідним поліпшення якості життя на 40-50% в порівнянні з вихідним.

За даними холтерівського моніторування ЕКГ після терапії Магнеротом в порівнянні з вихідним рівнем встановлено достовірне зменшення середньої ЧСС (на 72%), кількості епізодів тахікардії (на 444%), тривалості інтервалу QT і кількості шлуночкових екстрасистол (на 40%). Особливо важливим є позитивний ефект Магнерота в лікуванні шлуночкової екстрасистолії у цієї категорії пацієнтів.

За даними добового моніторування АТ виявлено достовірне зниження до нормальних значень середнього систолічного і діастолічного АТ, гіпертонічної навантаження. Дані результати підтверджують раніше встановлений факт, що між рівнем магнію в тканинах і рівнем АТ існує зворотна залежність, а також той факт, що дефіцит магнію є одним з патогенетичних ланок розвитку артеріальної гіпертонії.

Після лікування виявлено зменшення глибини пролабування мітрального клапана, достовірне зменшення числа пацієнтів з гіперсімпатікотоніей, при цьому збільшилася кількість осіб з рівним тонусом обох відділів вегетативної нервової системи. Подібні відомості містяться і в роботах інших авторів, присвячених лікуванню осіб з ПМК пероральними препаратами магнію.

Нарешті, за даними морфологічного дослідження біоптатів шкіри після терапії Магнеротом в 2 рази зменшилася вираженість морфологічних змін.

Таким чином, після 6ти місячного курсу терапії препаратом Магнерот у пацієнтів з ідіопатичним ПМК встановлено значне поліпшення об'єктивної та суб'єктивної симптоматики з повною або майже повною редукцією проявів хвороби більш ніж у половини хворих. На тлі лікування відмічено зменшення тяжкості синдрому вегетативної дистонії, судинних, геморагічних і психопатологічних розладів, порушень ритму серця, артеріального тиску, а також поліпшення якості життя пацієнтів. Крім того, на тлі лікування достовірно зменшилася вираженість морфологічних маркерів дисплазії сполучної тканини за даними біопсії шкіри.

Література:

1. Мартинов А.І., Степура О.Б., Остроумова О.Д. і співавт. Пролапс мітрального клапана. Частина I. Фенотипічні особливості та клінічні прояви. //Кардіологія. 1998 № 1 С.72-80.

2. Мартинов А.І., Степура О.Б., Остроумова О.Д. і співавт. Пролапс мітрального клапана. Частина II. Порушення ритму і психологічний статус. //Кардіологія. 1998 № 2 С.74-81.

3. Степура О.Б., Остроумова О.Д. і співавт. Роль магнію в патогенезі і розвитку клінічної симптоматики у осіб з ідіопатичним пролапсом мітрального клапана. //Російський кардіологічний журнал 1998 № 3 С.45-47.

4. Степура О.Б., Мельник О.О., Шехтер А.Б. і співавт. Результати застосування магнієвої солі оротової кислоти "Магнерот" при лікуванні хворих з ідіопатичним пролапсом мітрального клапана. //Російські медичні вести 1999 № 2 С.12-16.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.