К.м.н. А.Т. Шубіна, професор Ю.А. Карпов
РКНПК МОЗ РФ, Москва
Ризик розвитку серцево-судинних захворювань у хворих на цукровий діабет (ЦД) 2 типу, включаючи інфаркт міокарда, інсульт, облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок, в 4 рази вище, ніж в осіб без ЦД[1]; 80% хворих на ЦД помирають в результаті серцево-судинних захворювань [1].
На момент постановки діагнозу ЦД у 50% хворих вже є ІХС, що обумовленонаявністю комплексу факторів ризику, пов'язаних з інсулінорезистентністю, який формується задовго до розвитку гіперглікемії, що задовольняє критеріям діагностики СД (табл. 1).
Імовірність несприятливого результату у хворих на ЦД так само висока, як у хворих на ІХС з постінфарктним кардіосклерозом. А у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, які страждають на ЦД 2 типу, ризик серцево-судинних ускладнень, включаючи повторний інфаркт міокарда, інсульт ісмертельні наслідки, зумовлені серцево-судинними причинами, в 2 рази вище, ніж у хворих з постінфарктним кардіосклерозом без ЦД, і становить 185% на рік[2].
Простежується чітка взаємозв'язок між ризиком розвитку макро-і мікросудинних ускладнень у хворих на ЦД і величиною глікемії. Підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну (Нва1с) на одну одиницю виміру (1%) супроводжується збільшенням ризику розвитку мікросудинних ускладнень (ретинопатії, нефропатії, Нейропатії) на 35%, фатальних і нефатальних інфарктів міокарда - на 18%, смертельних випадків, пов'язаних з діабетом - на 25%, загальної смертності - на 7%[3].
Результати завершився в 1998 році багатоцентрового проспективного дослідження з первинної профілактики ускладнень ЦД (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS ) Показали, що строгий контроль рівня глікемії за допомогоюцукрознижувальних препаратів (середній рівень Нва1с - 70%) дозволив знизити частоту розвитку мікросудинних ускладнень на 25% в порівнянні з хворими, у яких рівень Нва1с на тлі лікування був вищим (79%)[3]. У той же час не було виявлено достовірного впливу ступеня компенсації ЦД на ризик розвитку макросудинних ускладнень у хворих на ЦД, які отримували терапію похідними сульфонілсечовини та інсуліном. Таким чином, якщо зниження ризику мікросудинних ускладнень ЦДчітко залежить від ступеня компенсації порушень вуглеводного обміну, то для зменшення ризику макросудинних ускладнень, мабуть, необхідна корекція всього комплексу факторів ризику, пов'язаних з наявністю інсулінорезистентності (табл. 2).
Тривалий час існувала думка про те, що хворим СД з ІХС слід з обережністю призначати пероральні цукрознижувальні препарати та інсулін, тому що за результатами дослідження University Group DiabetesProgram (UGDP ), Що завершився в 1970 було відзначено збільшення смертності від серцево-судинних причин на тлі терапії толбутамідом (похідне сульфонілсечовини) і фенформін (препарат з групи бігуанідів). Однак, за даними дослідження UKPDS, активна терапія хворих на ЦД 2 типу пероральними цукрознижувальними препаратами та інсуліном не супроводжувалася збільшенням ризику серцево-судинних ускладнень. Навпаки, спостерігалося деяке зменшеннячастоти розвитку фатальних і нефатальних інфарктів міокарда і раптової смерті (на 16%), яке, однак, не було статистично значимим (p = 0052). У хворих на ЦД 2 типу з ожирінням, які отримували терапію метформіном, спостерігалося значиме в порівнянні з контрольною групою зниження частоти макросудинних ускладнень ЦД на 30%, в тому числі ризику розвитку інфаркту міокарда - на 39%[4]. Дана обставина може бути пов'язано з впливом препарату на інсулінорезистентність - основнепатогенетичне ланка метаболічних порушень при СД. Таким чином, метформін є препаратом вибору в лікуванні хворих на ЦД 2 типу з ожирінням.
Перспективним також є застосування в лікуванні хворих на ЦД 2 типу нового класу протидіабетичних препаратів - тіазолідиндіонів, дія яких опосередковано підвищенням чутливості тканин до інсуліну. В даний час з препаратів цієї групи застосовуються розиглітазон і піоглітазон. Клінічні дослідження нетільки підтвердили їх ефективне цукрознижувальної дії, а й виявили антиатеросклеротичний і гіпотензивний ефекти[5].
Цукровий діабет і артеріальна гіпертонія
Близько 80% хворих на цукровий діабет (ЦД) страждають артеріальною гіпертонією (АГ), а у 50% хворих АГ виявляються порушення вуглеводного обміну (цукровий діабет або порушення толерантності до глюкози)[6].
Результати дослідження UKPDS свідчать про те, що контроль рівня артеріального тиску у хворих на ЦД настільки ж важливий у профілактиці діабетичної ангіопатії, як і контроль глікемії[7]. У хворих з більш суворим контролем рівня артеріального тиску (в середньому - 144/82 мм рт.ст.) в порівнянні з хворими з більш високим артеріальним тиском на тлі лікування (в середньому - 154/87 мм рт.ст.) частота розвитку всіх ускладнень СД була меншою на 24%, мікросудинних ускладнень - на 37%, макросудинних ускладнень, включаючи інфарктміокарда, раптову смерть, інсульт і захворювання периферичних артерій, - на 34%, інсультів - на 44%.
Відповідно до рекомендацій Всеросійського наукового товариства кардіологів (ВНОК, 2001 р.) і 7 Доповіді Об'єднаного національного комітету США з профілактики, діагностики, оцінки та лікування АГ (ОНК-7 США, 2003 р.), метою лікування АГ у хворих на ЦД є досягнення рівня АТ <130/85 мм рт.ст[8,9]. Однак, за даними дослідження Hypertension Optimal Treatment (НОТ ), Оптимальним було зниження рівня діастолічного АТ у хворих на ЦД до 80 мм рт.ст. і нижче[10]. У зв'язку з цим Американська діабетологічного асоціація рекомендує прагнути до досягнення рівня артеріального тиску у хворих на ЦД 130/80 мм рт.ст. і нижче.
Гіпотензивні препарати різних класів надають неоднаковий вплив на метаболічні показники. Наприклад, b-блокатори і діуретики знижують чутливість тканин до інсулінуі надають несприятливий вплив на вуглеводний і ліпідний обмін у хворих АГ. Основним механізмом підвищення інсулінорезистентності на тлі лікування b-блокаторами і діуретиками є збільшення периферичного судинного опору, зменшення інтенсивності кровотоку в скелетних м'язах і, як наслідок, - зниження ефектів інсуліну в скелетної мускулатури - основний споживає глюкозу тканини. Комбінована терапія b-блокаторами і тіазидними діуретиками надає ще більшевиражений негативний вплив на показники вуглеводного і жирового обмінів. У той же час препарати, що володіють вазодилатуючими властивостями (антагоністи кальцію, інгібітори АПФ та блокатори рецепторів до ангіотензину II), не збільшують інсулінорезистентність і є, як мінімум, метаболічно нейтральними. Більш того, в ряді досліджень на тлі терапії препаратами цих класів спостерігалося підвищення чутливості тканин до інсуліну[11].
Вплив гіпотензивних препаратів на ризик розвитку цукрового діабету у хворих АГ
За даними дослідження Atherosclerosis Risk in Communities Study ( ARIC ), В якому брали участь 12550 хворих АГ, терапія b-блокаторами супроводжувалася збільшенням ризику розвитку СД на 28%[12]. Проте в цьому дослідженні не враховувалося, призначалися чи хворим кардіоселективніабо неселективні b-блокатори. Разом з тим встановлено, що вплив різних препаратів групи b-блокаторів на показники обміну речовин неоднозначно (табл. 3)[13].
Неселективні b-блокатори надають найбільш несприятливий вплив на показники вуглеводного та ліпідного обмінів. За даними дослідження Адміністрації Ветеранів (США), терапія пропранололом протягом 1 року надавала виражений гіперглікемічний ефект, який зберігавсяпротягом місяця після припинення прийому препарату.
Кардіоселективні b-блокатори в меншій мірі впливають на показники обміну речовин у хворих на АГ, а b-блокатори, додатково володіють вазоділатірущімі властивостями (карведилол, целіпролол, небіволол) не знижують чутливість тканин до інсуліну і не надають вираженого несприятливого впливу на метаболічні показники.
У дослідженні TOMHS на тлі терапії ацебутолол і в дослідженні SHEP серед хворих, які отримували комбіновану терапію атенололом і хлорталідоном, не було відзначено істотного збільшення рівня глікемії і ризику розвитку СД у порівнянні з контрольною групою.
Вплив b-блокаторів, що володіють судинорозширювальними властивостями, на ризик розвитку СД у хворих АГ і частоту ускладнень у хворих на ЦДзараз остаточно не встановлено. Однак з огляду на відсутність несприятливих впливів на метаболічні показники, представляється перспективним їх застосування у хворих на АГ з метаболічним синдромом і СД.
Разом з тим у ряді контрольованих досліджень було продемонстровано, що інгібітори АПФ і антагоністи рецепторів до ангіотензину II мають переваги перед b-блокаторами щодо меншого ризику розвитку СД у хворих АГ.
За даними дослідження CAPP (Captopril Prevention Project), серед хворих АГ, які отримували терапію інгібітором АПФ каптоприлом, було менше випадків розвитку СД, ніж у хворих, що лікувалися діуретиками та b-блокаторами: відносний ризик 086 (р = 0039)[14]. У дослідженні LIFE (Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension) на тлі терапії лозартаном ризик розвитку ЦД у хворих АГбув на 25% менше, ніж у групі хворих, що приймали атенолол[15].
Отримані результати свідчать про те, що препарати, що впливають на активність ренін-ангіотензинової системи (інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів до ангіотензину II) зменшують ризик розвитку ЦД у хворих АГ і, отже, можуть розглядатися в якості препаратів вибору при лікуванні хворих з високим ризиком розвитку СД. У хворих з метаболічним синдромом слідвіддавати перевагу кардіоселективним b-блокаторів і уникати призначення високих доз препаратів цієї групи. При необхідності призначення хворому з підвищеним ризиком розвитку СД b-блокаторів у поєднанні з тіазидними діуретиками комбінована терапія, мабуть, повинна передбачати і призначення препаратів, що мають вазодилатуючими властивостями, і в першу чергу - інгібіторів АПФ, як препаратів, що зменшують ризик розвитку ЦД. Крім того, представляється перспективнимвивчення впливу на метаболічні фактори ризику і прогноз у даної категорії хворих b-блокаторів, що володіють вазодилатуючими властивостями (лабеталол, карведилол, целіпролол, небіволол).
Гіпотензивна терапія у хворих АГ з ЦД 2 типу
Враховуючи несприятливий вплив b-блокаторів і діуретиків на показники вуглеводного обміну, протягом тривалого часу обговорювалося питання проефективності та безпеки застосування гіпотензивних препаратів різних класів в лікуванні хворих АГ з цукровим діабетом.
За даними дослідження CAPP, серед хворих АГ з ЦД частота розвитку серцево-судинних ускладнень на тлі терапії каптоприлом була нижчою в порівнянні з хворими, які отримували терапію b-блокаторами і діуретиками: інфаркту міокарда - на 66% (р = 0002), всіх серцево-судинних подій - на 33% (р = 003), загальна смертність буланижче на 46% (р = 0034)[14].
У той же час, за результатами найбільшого проспективного дослідження з профілактики серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД (UKPDS), лікування АГ у хворих на ЦД 2 типу як b-блокаторами, так і іАПФ, в рівній мірі знижувало ризик серцево-судинних ускладнень[16]. Однак слід зазначити, що в дослідженні UKPDS при необхідності проведення комбінованої гіпотензивної терапії застосовувалисяфуросемід, ніфедипін, метилдопа, празозин і не використовувалися тіазидні діуретики.
Підтверджена ефективність терапії b-блокаторами у хворих на ЦД 2 типу з ІХС: у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, через 2 роки лікування відмічено зниження смертності на 40% в порівнянні з хворими, не отримували терапії b-блокаторами[17].
Таким чином, в даний час доведено ефективність і безпека застосування b-блокаторів у лікуванні хворих АГ з ЦД 2 типу. Мабуть, не дивлячись на наявність небажаних метаболічних ефектів, зберігається позитивний вплив b-блокаторів на прогноз у хворих на ЦД 2 типу з АГ та ІХС.
Призначення діуретиків хворим СД патогенетично виправдано, тому що важливе значення в розвитку АГ у хворих з синдромом інсулінорезистентності має підвищення реабсорбції натрію і води нирками під дією гіперінсулінемії. За данимидослідження Systolic Hypertension in the Elderly Program ( SHEP ), хлорталідон в дозі 125-25 мг /добу значимо зменшував ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у літніх хворих з СД та ізольованої систолічної АГ[18].. Крім того, у хворих з ЦД відзначалося навіть більш виражений вплив терапії хлорталідоном на прогноз, ніж у хворих без діабету.
ВНОК, ОНК-7 (США) і Європейське товариство артеріальноїгіпертонії (2003 г) рекомендують застосування діуретиків в лікуванні хворих АГ з ЦД[8,9,19]. Однак тіазидні діуретики (гідрохлортіазид, хлорталідон) у хворих АГ слід призначати в невеликих дозах (125-25 мг /добу). Комбінована терапія сечогінними та інгібіторами АПФ дозволяє посилити гіпотензивний ефект і зменшити несприятливі метаболічні ефекти діуретиків.
У групі діуретичних препаратів особливе місце займає індапамід - Препарат, що володіє властивостями вазодилататора, що відрізняє його від інших тіазидних та тіазидоподібних діуретиків. При тривалій терапії індапамід не визивет істотних змін показників вуглеводного та ліпідного обмінів, не погіршує функцію нирок і здатний зменшувати мікроальбумінурію у хворих АГ з ЦД 2 типу (на 35%)[20]. Таким чином, можна вважати індапамід найбільш безпечним діуретиком, показаним до застосування у хворих зЦД 2 типу.
На сьогоднішній день загальновизнано, що ефективними препаратами для лікування АГ у хворих на ЦД повинні бути інгібітори АПФ, що обгрунтовано наявністю великої доказової бази, що свідчить про зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень на фоні терапії інгібіторами АПФ, вираженими органопротектівнимі властивостями і відсутністю несприятливих впливів на метаболічні показники.
За даними дослідженняHOPE, у хворих на ЦД 2 типу на тлі лікування раміприлом відзначалося зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень (інфаркту міокарда, інсульту та смертності від серцево-судинних причин) на 25%.
Інгібітори АПФ здатні запобігати і навіть викликати зворотний розвиток змін, що відбуваються в органах-мішенях при АГ. Лікування інгібіторами АПФ при наявності гіпертрофії лівого шлуночка призводить до зменшення маси міокарда, поліпшенню діастолічної функції лівогошлуночка.
Інгібітори АПФ мають також вираженими нефропротективное властивостями, уповільнюють розвиток і прогресування діабетичної нефропатії[21]. Зазначені ефекти обумовлені унікальною здатністю інгібіторів АПФ впливати на тонус відвідних (еферентних) артеріол ниркових клубочків. Вважається, що переважне підвищення тонусу еферентних артеріол є одним з основних механізмів розвитку діабетичної нефропатії, тому що викликаєпоява внутриклубочковой гіпертензії навіть у відсутність системної гіпертонії. У кількох клінічних дослідженнях відзначені переваги терапії інгібіторами АПФ в порівнянні з b-блокаторами і ніфедипіном за впливом на швидкість зниження клубочкової фільтрації у хворих на ЦД[22]. Крім того, інгібітори АПФ зменшують проникність стінки клубочкової капілярів, що поряд зі зниженням гідростатичного тиску в клубочках нирок сприяє зменшенню добової екскреції альбумінів зсечею (на 30-86%)[22].
Блокатори рецепторів до АТ II можуть також запобігати прогресування діабетичної нефропатії. У хворих на ЦД 2 типу з протеїнурією і підвищеним рівнем креатиніну терапія ірбесартаном і лозартаном призводила до зменшення смертності та ризику розвитку термінальної ниркової недостатності[20,21]. У дослідженні Microalbuminuria Reduction with Valsartan (MARVAL ) Відзначені перевагитерапії валсартаном перед амлодипіном щодо зниження екскреції білка з сечею у хворих на ЦД 2 типу з мікроальбумінурією[25].
Нефропротективное властивостями володіють і недігідропірідіновие антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем). Ці препарати також здатні зменшувати тонус еферентних артеріол ниркових клубочків. У дослідженні Barkis GL і співавт. верапаміл, дилтіазем і інгібітор АПФ лізиноприл однаково сповільнювали прогресування нирковоїнедостатності у хворих на ЦД[26].
В останні роки створені нові гіпотензивні препарати, що не роблять несприятливого впливу на метаболічні показники. Блокатори центральних імідазолінових рецепторів (моксонідин, рилменидин), знижуючи симпатичну атівность, збільшують чутливість тканин до інсуліну і впливають на показники вуглеводного обміну[27, 28].
Корекція дисліпідемії у хворих на ЦД 2типу
Цукровий діабет розглядається як еквівалент ІХС щодо ризику розвитку серцево-судинних ускладнень: і при СД, і при ІХС цей ризик складає більше 20% протягом 10 років[29]. Тому наявність СД є таким же підставою для призначення гіполіпідемічної терапії, як і ІХС.
Препаратами першого ряду у хворих на ЦД з підвищеним рівнем холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) є статини. Гіполіпідемічної терапію рекомендується починати при рівні ХС ЛПНЩ и 130 мг /дл (33 ммоль /л)[29], А у хворих на ЦД з ІХС, атеросклерозом церебральних або периферичних артерій - при рівні ХС ЛПНЩ і 100 мг /дл (26 ммоль /л)[30]. Метою гіполіпідемічної терапії у хворих на ЦД є досягнення рівня ХС ЛПНГ < 100 мг/дл (табл. 2).
Ефективність гіполіпідемічної терапії статинами у вторинній профілактиці серцево-судиннихускладнень у хворих на ЦД з ІХС аналізувалася в трьох великих дослідженнях[31]. За даними дослідження Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID ), Було відзначено зниження ризику на тлі терапії правастатином - на 19%, в дослідженні Cholesterol and Recurrent Events (CARE. ) - на 25%. У дослідженні Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S ) Брали участь 202 пацієнта з ЦД 2 типу. У цій групі хворих на тлі терапії симвастатином спостерігалося зниження загальної смертності на 43%, подій, пов'язаних з ІХС - на 55% і всіх подій, пов'язаних з розвитком атеросклерозу - на 37%. Серед хворих без діабету, але вже перенесли інфаркт міокарда на момент включення в дослідження, зниження ризику склало 29%, 32% і 26% відповідно. Таким чином, ефективність гіполіпідемічної терапії у хворих на ІХС з ЦД була навітьвище, ніж у хворих без діабету.
Підтверджено також ефективність ліпідсніжающей терапії у хворих на АГ з високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень: за даними Heart Protection Study, приєднання симвастатину в дозі 40 мг /сут до терапії ацетилсаліциловою кислотою, b-блокаторами, інгібіторами АПФ та іншими антигіпертензивними препаратами приводило до додаткового зниження ризику розвитку серцево-судинних подій на 24%, інсульту - на 25% і загальної смертностіна 13%.
Фібрати є препаратами вибору у хворих на ЦД при наявності гіпертригліцеридемії та рівні ХС ЛПНЩ не більше 130 мг /дл. У дослідженні Diabetes Atherosclerosis Intervention Study (DAIS ) У хворих на ЦД 2 типу з ангіографічними ознаками коронарного атеросклерозу на тлі терапії фенофібратом протягом в середньому 39 місяців було відзначено уповільнення прогресування стенозуючого ураження коронарних артерій на 42%[31].
Однак при поєднанні гіпертригліцеридемії з підвищеним рівнем ХС ЛПНЩ необхідно призначати терапію статинами[29]. Препаратом вибору в даному випадку може бути аторвастатин, т.к. цей препарат має найбільш виражений гіпохолестеринемічну і гіпотрігліцерідеміческое дію: зниження рівня ХС ЛПНЩ в середньому на 38-60%, тригліцеридів - на 11-45%. При недостатньому ефекті можливе проведення комбінованої терапії статинами і фібратами.
Антитромботична терапія в профілактиці серцево-судинних ускладнень у хворих на ЦД
Ключовим моментом розвитку макросудинних ускладнень у хворих на ЦД є пошкодження атеросклеротичної бляшки з подальшим тромбоутворенням на її поверхні. Тому антитромботична терапія займає важливе місце в лікуванні хворих на ЦД. Американська діабетологічного асоціація (2000 р.) рекомендувала призначення ацетилсаліциловоїкислоти всім хворим СД старше 30 років при відсутності протипоказань.
Ефективність та безпека застосування ацетилсаліцилової кислоти у хворих на ЦД з АГ підтверджена результатами дослідження НОТ: За умови адекватного контролю артеріального тиску призначення малих доз ацетилсаліцилової кислоти хворим АГ запобігало 15 випадку інфаркту міокарда на 1000 пацієнтів на рік, а у хворих АГ з ЦД - 25 випадку на 1000 осіб на рік[10]. Призначення ацетилсаліцилової кислоти не впливає на ризик крововиливів у сітківку і склоподібне тіло.
Результати дослідження CAPRIE виявили переваги тривалої терапії клопідогрелем у хворих на ЦД: призначення клопідогрелю в порівнянні з ацетилсаліциловою кислотою дозволило додатково уникнути розвитку 21 судинного події на 1000 хворих на рік, а при інсулінопотребний СД - 38[32].
Висновок. Хворі на ЦД 2 типу є групою високого ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Тактика ведення хворих на ЦД 2 типу повинна передбачати комплекс заходів, що впливають на різні патогенетичні механізми розвитку СД та його ускладнень. Найважливішою умовою успішної терапії хворих на ЦД є адекватний контроль рівня глікемії. Разом з тим не менш важливе значення має нормалізація рівня АТ, корекція порушеньліпідного спектра плазми крові і профілактика тромботичних ускладнень. Такий підхід до ведення хворих на ЦД може істотно поліпшити прогноз у цих пацієнтів.
Література:
1. Deedwania P.C. Diabetes and vascular disease: common links in the emerging epidemic of coronary artery disease. Am J Cardiol 2003; 91 (1): 68-71.
2. Haffner S.M., Lehto S., Ronnemaa T et al. Mortality from coronary heart diseasein subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339 (4): 229-234.
3. Implications of the United Kingdom Prospective Diabetes Study. American Diabetes Assosiation. Clinical diabetes 1999; 17 (1): 5-12.
4. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)Group. Lancet 1998; 352 (9131): 854-865.
5. Martens F.M., Visseren F.L., Lemay J. et al. Metabolic and additional vascular effects of thiazolidinediones. Drugs 2002; 62 (10) :1463-1480.
6. Mitchell B.D., Patterson J.K. Risk Factors for cardiovascular mortality in Mexican Americans and non Hispanic whites: The San Antonio Heart Study. Am J Epidemiol 1990; 131 (3): 423-433.
7. Tight blood pressure control and risk ofmacrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317 (12): 703 - 713.
8. Національні рекомендації з діагностики та лікування артеріальної гіпертензії. Всеросійське наукове товариство кардіологів (ВНОК), секція артеріальної гіпертензії. Consilium medicum 2001; додаток: 3 - 11.
9. The Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: theJNC 7th report. JAMA 2003; 289 (19): 2560-2572.
10. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351 (9118): 1756 -1762.
11. Lender D, Arauz-Pacheco C, Breen L et al. A double blind comparison of the effects of amlodipine and enalapril on insulin sensitivity inhypertensive patients. Am J Hypertens 1999; 12 (3) :298-303.
12. Gress T.W., Nieto J., Shahar E. et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. Atherosclerosis Risk in Communities Study. N Engl J Med 2000; 342 (13): 905-912.
13. Jacob S, Rett K, Henriksen EJ. Antihypertensive therapy and insulin sensitivity: do we have to redefine the role of beta-blocking agents? Am J Hypertens. 1998; 11 (10) :1258-65.
14. Hansson L., Lindholm L.H., Niskanen L. et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPP) randomised trial. Lancet 1999; 353 (9153): 611-616.
15. Dahlof B., Devereux R., Kjeldsen S. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359 (9311): 995 - 1003.
16. Efficacy of atenolol and captopril in redusing risk of both macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 39). UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998; 317 (7160): 713-720.
17. Gottlieb S.S., McCarter R.J., Vogel R.A. Effect of beta-blockade on Mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339 (8): 489-497.
18. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Curb J.D., Pressel S.L., Cuter J.A. et al. for Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA 1996; 276 (23): 1886 - 1892.
19. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Guidelines Committee. Am J Hypertens. 1998; 11 (10) :1258-1265.
20. Marre M. Treatment of hypertension type 2 diabetes patients with microalbuminuria. Presse Med 2002; 31 (2): S21-S23
21. Шестакова М.В. Захист нирок: Роль артеріального тиску у прогресуванні патології нирок. Чи залежить нефропротективний ефект від вибору антигіпертензивного препарату. Тер. архів 2001; 73 (6): 64 - 66.
22. Сhan J.C., Ko G.T., Leung D.H. et al. Long-term effects of angiotensin-converting enzyme inhibition and metabolic control in hypertensive type 2 diabetic patients. Kidney Int 2000; 57 (2): 590-600.
23. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 3459 (12): 861-869.
24. Parving H.H., Lehnert H., Brochner-Mortensen J. et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345 (12): 870-878.
25. Viberti G., Wheeldon N.M. for the MicroAlbuminuria Reduction With VALsartan (MARVAL) Study Investigators. Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus. Circulation 2002; 106 (6): 672-678.
26. Barkis GL, Weir MR, DeQuattro V., McMahon FG Effects of an ACE inhibitor /calcium antagonist combination on proteinuria in diabetic nephropathy. Kidney Int 1998; 54 (4): 1283 - 1289.
27. Haenni A, Lithell H. Moxonidine improves insulin sensitivity in insulin-resistant hypertensives. J Hypertens. 1999; 17 Suppl 3: S29-S35.
28. (Алмазов В.А.) Almazov VA, Shlyakhto EV, Blagosklonnaya YV, Krasilnicova EI Insulin resistance and arterial hypertension. The influence of moxonidine and metformin therapy. J Hypertension 2000; 18 (Suppl 2): p. S12.
29. Executive Summary of the Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285 (9): 2486-2497.
30. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; (1 Suppl): S74 - S77.
31. Steiner G. Treating lipid abnormalities in Patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Cardiol 2001; 88 (12 A): 37N - 40N.
32. Bhatt D.L., Marso S.P., Hirsch A.T. et al. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2002; 90 (6): 625-628.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.