А. М. Підлісся
Кафедра військово-морської і загальної терапії, Військово-Медичної Академії
Режими електрокардіостимуляції.
В даний час розроблена велика кількість ЕКС для усунення різнихпорушень ритму і провідності. Для позначення режиму електростимуляції і типівЕКС використовується міжнародна номенклатура трибуквенне коду, розробленаАмериканської міжвідомчої комісією по захворюваннях серця (IntersocietyCommission on Heart Disease, скорочено ICHD). Перша літерапозначаєстимулюється камеру серця (A-atrium, V-ventricle, D-dual), друга буквавказує камеру серця, з якої сприймається керуючий сигнал (A-atrium,V-ventricle, D-dual, О-не сприймається), третя буква позначає спосібреакції ЕКС на сприймалася сигнал (I-inhibited, забороняється; T-triggered,повторює; D-dual, О-відсутність здатності сприймати сигнали і реагуватина них) (таблиця 1). Придушення стимуляції при сприйнятті електричноїактивності серця(Inhibited) відповідає стимуляції "на вимогу" (demand).
Таблиця 1. Код режимів кардіостимуляції ICHD.
|
Стимулюється камера |
Детектируемая камера |
Спосіб реакції |
Характеристика |
|
V, A, D |
O |
O |
Асинхронна стимуляція з фіксованою частотою |
|
A. |
A. |
I |
Стимуляція передсердь, забороняється детекцией зубця Р |
|
V |
V |
I |
Стимуляція шлуночків, забороняється детекцией зубця R |
|
V |
V |
T |
R-повторює стимуляція шлуночків |
|
V |
A. |
T |
Стимуляція шлуночків, синхронізована ззубцем P |
|
V |
D |
D |
Стимуляція шлуночків, синхронізована з зубцем Р і запрещаемая зубцем R |
|
D |
V |
I |
Послідовна стимуляція передсердь і шлуночків, забороняється зубцем R |
|
D |
D |
I |
Послідовна стимуляція передсердь, забороняється зубцями P і R, і шлуночків, забороняється зубцями R |
|
D |
D |
D |
Те ж + синхронізація шлуночкової стимуляції з зубцями P |
Однокамерні ЕКС використовують один електрод, що розміщується або у правомупередсерді, або в правому шлуночку. Двокамерний ЕКС сприймає електричнуактивність або стимулює як передсердя, так і шлуночки. Для більшостідвокамерних ЕКСпотрібно два електроди, при цьому один з них розташований вправому передсерді, а інший - у правому шлуночку. Частотно-адаптивні ЕКС можутьбути як однокамерними, так і двокамерними. Особливістю цих апаратівє наявність спеціального датчика (або декількох датчиків) для визначеннянеобхідної частоти пульсу. Таким чином, такий ЕКС може збільшувати абозменшувати частоту своєї роботи залежно від зміни фізіологічнихпотреб організму.
Зрозвитком більш складних систем електрокардіостимуляції в 1979 році код ICHDбув розширений до пятібуквенного. У подальшому створення нових моделей ЕКС викликалиперетворення пятібуквенного коду ICHD в пятібуквенних код імплантуютьсясистем електричного впливу на ритм серця - ЕКС, кардіовертерів ідефібриляторів відповідно до рекомендацій Британської групи з вивченняелектрокардіостимуляції та електрофізіології (British Pacing andElectrophysiology Group - BREG) іПівнічно-Американського товаристваелектрокардіостимуляції та електрофізіології (North American Society of Pacingand Electrophysiology - NASPE) (таблиця 2). Код отримав назву NASPE /BREG (NBG).
У Росії традиційно застосовується комбінована кодування: для режимівстимуляції, не мають частотної адаптації, застосовується трибуквений код ICHD,а для режимів з частотною адаптацією,? перші 4 букви коду NASPE /BREG (NBG).
Таблиця2. Код режимів кардіостимуляції NASPE /BREG (NBG).
|
Місце позначення в трьох-п'ятизначне коді |
||||
|
I |
II |
III |
IV |
V |
|
Стимулюється (і) камера (и) серця |
Детектируемая (і) камера (и) серця |
Варіант відповіді на сигнал детекції |
Програмованість |
Антиаритмическая (і) функція (і) |
|
O - none |
O - none |
O - none |
O - none |
O - none |
|
A - atrium |
A - atrium |
T - triggered |
P - simple programmable |
P - pacing (antitachyarrhythmia) |
|
V - ventricle |
V - ventricle |
I - inhibited |
M - multiprogrammable |
S - shock |
|
D - dual (A + V) |
D - dual (A + V) |
D - dual (T + I) |
C - communicating |
D - dual (P + S). |
|
S - single (A or V) |
S - single (A or V) |
|
R - rate modulation |
|
Позначення: A - Atrium /передсердя
C - Communicating /двосторонній зв'язок
D - Dual /подвійний (I, II - A + V; III - I + T; V - P + S). I - Inhibited /придушений
M - Multiprogrammable /мультіпрограмміруемий
O - None /ніякої
P - (IV) Simple Programmable /програмований (просте програмування)
P - (V) Pacing (antitachyarrhythmia) /стимуляція антітахіарітміческая
R - Rate modulation /регуляція частоти
S - (I, II) Single /одиночний
S - (V) Shock /дефібриляція (кардіоверсія)
T - Triggered /включається
V - Ventricle /шлуночок
Примітка: Рубрики I - III використовуються виключно дляпозначенняантібрадікардіческіх функцій.
Потреба в тому чи іншому вигляді стимуляції визначають фахівці центрівхірургії аритмій і електрокардіостимуляції. Безумовно необхідна імплантаціядвокамерних систем стимуляції в наступних ситуаціях:
а) при збереженій функції синусового вузла і АВ блокаді високого ступеня(Постійної або транзиторною);
б) при наявності недостатності кровообігу високого ступеня або в ситуації,коли є небезпека погіршення гемодинаміки;
в) при бінодальной слабкості (порушення функції і синусового, і АВ вузлів);
г) у пацієнтів, у яких вже був документований або може передбачатисярозвиток синдрому кардіостимулятора.
Застосування двокамерних систем стимуляції не показано в термінальних стадіяхзахворювань, при наявності величезних, безмовних передсердь і неможливо припостійній формі МА.
Частотно-адаптивні системи стимуляції застосовуються при наявності хронотропногонедостатності (відсутності адекватного збільшення частоти серцевих скороченьпри навантаженні).
Динамічне спостереження за хворими з імплантованимиелектрокардіостимулятора.
Динамічне спостереження за хворими з імплантованими ЕКС передбачаєпроведення періодичних контрольних досліджень системиелектрокардіостимуляції.
У завданнядинамічного контролю входять:
- Виявлення та усунення порушень електрокардіостимуляції та хірургічнихускладнень;
оцінка залежності пацієнта від ЕКС;
- Спостереження за адекватністю режиму і параметрів електрокардіостимуляції;
- Вирішення питання про необхідність і обсязі медикаментозної терапії;
- Прогнозування енергетичних ресурсів батареї ЕКС і, відповідно,планування заміни ЕКС.
За допомогою аналізу звичайної ЕКГ у 12 відведеннях визначають наступні показники:
- Наявність, полярність артефактів стимуляції по предсердному і желудочковомуканалам, їх зв'язок з електричною активністю камер серця, стабільністьнав'язування ритму;
- Тривалість реєстрованих серцевих циклів (роздільно длястимульованих і спонтанних) і конфігурація комплексів;
- Наявність ЕКГ-ознак порушеньсиноатріальної, АВ і внутрішньошлуночковоїпровідності, тривалість QT, QRS в II відведенні ЕКГ;
- Наявність, вид і кількість екстрасистол (у%), інтервали зчеплення;
- Стабільність биоуправления.
На багато питань, пов'язаних з функціонуванням ЕКС, дозволяє негайновідповісти досить тривала запис ЕКГ. Оцінюється стабільність нав'язуванняритму і биоуправления (сприйняття ЕКС спонтанних біопотенціалів), режимстимуляції,наявність функції гистерезиса. При утрудненнях в оцінці ефективностістимуляції передсердь реєструється черезстравохідна ендограмма. Обов'язковоює проведення магнітного тесту (накладення магніту над областюімплантованого ЕКС). Діагностика прихованих порушень стимуляції проводиться навсіх етапах обстеження. Для оцінки відповідності роботи імплантованого ЕКСпрограмованим параметрами використовуються відповідні діагностичніалгоритми.
Амплітуда артефакту стимуляції залежить від якості та налагодження реєстратора ЕКГ івід достатності енергії імпульсу. При монополярної стимуляції негативнимполюсом є головка імплантується електрода, а позитивним - корпусЕКС. Вектор артефакту стимуляції залежить від розташування ЕКС по відношенню доголівці електрода.
У біполярних системах обидва полюси знаходяться інтракардіально. Це призводить дозменшення амплітуди спайка в порівнянні з монополярнийсистемами, в якихкапсула ЕКС служить індиферентним електродом. Всі моделі ЕКС та електродидозволяють проводити монополярну стимуляцію, деякі моделі ЕКС та електродівдозволяють проводити також біполярну стимуляцію. Амплітуда і напрям(Вектор) спайка в різних відведеннях ЕКГ залежить від локалізації ЕКС повідношенню до позиції головки електрода (найбільш часто в області правої або лівоївеликого грудного м'яза).
Стандартна частота стимуляції ЕКСРосійського виробництва складає 70 імп /хв,що відповідає інтервалами між спайками імпульсів 857 мс. Крім того,апарат також здатний сприймати потенціали спонтанної деполяризаціїшлуночків через той же електрод. Якщо ЕКС сприйме шлуночкову деполяризаціюпротягом базового інтервалу стимуляції (St-St), генерування наступногоімпульсу буде придушене (ингибирован).
Ендокардіальний сигнал повинен мати певний мінімум амплітуди і швидкостінаростання для того, щоб бути сприйнятим ЕКС. Якщо внутрішньосерцевої сигналрозширений і деформований внаслідок порушень внутрішньошлуночкової провідності,мінімально необхідна амплітуда і швидкість наростання імпульсу може бути тількив кінці комплексу QRS. В результаті цього час придушення генеруваннячергового імпульсу може поширюватися на наступний шлуночковий комплекс,приводячи до псевдослівному скорочення.
Сприйняття електромагнітногопрограмування у вітчизняних ЕКС (ЕКС-500 інаступні модифікації, ЕКС-444) викликає однократне збільшення і потімзменшення циклу стимуляції. Сучасні імпортні ЕКС при сприйняттіпрограмування передають телеметричний сигнал, реєстрований програматором.Деякі моделі ЕКС на кілька циклів стимуляції переходять в асинхроннийрежим. Також можлива перевірка програмування через дані запиту (programmedsettings або inquire data). Ця інформація доступна черезсистему телеметрії,використовувану програматором ЕКС. Ця інформація використовується: а) щобупевнитися в тотожності стимулюючої системи, і б) щоб підтвердитипрограмовані параметри.
Магнітний тест. Якщо стимуляція постійно придушується спонтанної серцевоїактивністю, функціонування ЕКС може бути оцінений за допомогою магнітноготесту. Коли магніт розміщується на шкірі над ЕКС, тимчасово усуваєтьсяздатність стимулятора сприймати вхіднісигнали. Це призводить до перекладуапарату в режим асинхронної стимуляції. Частота стимуляції під час магнітноготесту зазвичай вище базової (у вітчизняних ЕКС номінальна частота стимуляції підчас магнітного тесту 100 імп /хв).
Стимулюючі імпульси, що генеруються поза рефрактерного періоду після спонтаннихQRS комплексів, викликають нову деполяризацію шлуночків. Коректна установкамагніту іноді може бути важким у повних пацієнтів або у випадках глибокоїімплантації ЕКС. Магніт має бути досить потужним. Розташування магнітууточнюється під час тривалої записи ЕКГ до встановлення стабільної асинхронноїстимуляції з фіксованою частотою. Номінальна частота стимуляції залежить відмоделі стимулятора. Зниження частоти стимуляції до вказаного в паспорті ЕКСзначення служить індикатором заміни ЕКС. У частотно-адаптивних стимуляторівіндикатором розряду батареї служить також перехід апарату з адаптивного режимустимуляції в режим "повимогу ".
Особливості медикаментозної терапії хворих з імплантованими ЕКС.
Принципи медикаментозного лікування хворих з імплантуються ЕКС не відрізняються відзагальноприйнятих: звичайними залишаються показання до вибору лікарських засобів, атакож критерії їх ефективності.
Слід враховувати, що використання деяких медикаментів може сприятитимчасового підвищення порога ЕС (таблиця 3) і, відповідно, у частини хворих-порушення ефективності ЕС (exit-block). Таким дією має калій,b-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, хінідин, аймалін, ізупрел,ізадрин. Зниження порогу ЕС (також тимчасове) відзначено при введенні преднізолону,норадреналіну, ефедрину.
Таблиця 3. Вплив препаратів на поріг електрокардіостимуляції.
|
Препарат |
Вплив на поріг стимуляції |
|
хінідин |
0. |
|
прокаїнамід |
+ (0). |
|
дизопірамід |
+. |
|
лідокаїн, мексилетин, фенітоїн |
+ (0). |
|
флекаїнід, енкаінід, моріцізіна |
+. |
|
пропафенон |
+. |
|
b-адреноблокатори, соталол |
+ (0). |
|
аміодарон |
0. |
|
верапаміл, дилтіазем, ніфедипін |
+ (0). |
|
атропін |
0. |
|
дигоксин |
- |
|
норадреналін, ізопротеренол, орципреналін (алупент), ефедрин |
- |
|
изадрин |
+. |
|
алкоголь |
0. |
|
галотан, енфлуран, ізофлуран |
0. |
|
мінералокортикоїди |
+. |
|
преднізолон, преднізон,дексаметазон |
- |
|
гіперкаліємія |
+. |
|
атенолол |
0. |
|
каптоприл |
+ (0). |
Примітка: "+" - збільшення порога, "-" - зменшення, 0 - впливнезначно.
Слід враховувати, що ЕС має як антиаритмічний (при брадізавісімихекстрасистолія, тахікардія), так і проаритмогенну ефектом. Чимбільше"Фізіологічна" система, тим менше її проаритмогенну ефект. Максимальнимпроаритмогенну ефектом володіє ізольована шлуночкова ЕС (VVI). У хворихз ізольованою передсерцевої ЕС (AAI) призначення ААП проводиться за загальнимипринципам, а при двокамерному і шлуночкової ЕС вони можуть призначатися незалежновід їх впливу на АВ проведення.
Важливо підкреслити доцільність підвищення частоти шлуночкової стимуляціїбезпосередньо після планових оперативнихвтручань. Слід зазначити, щопри погіршенні скорочувальної здатності міокарда звужується смуга допустимоїчастоти серцевого ритму в спокої (60-120), а при вираженій недостатностікровообігу небажано будь-яке відхилення від оптимальної частоти серцевогоритму (орієнтовно - відповідній частоті ритму у хворих з інтактноюпровідною системою серця в аналогічній клінічної ситуації).
Частота пульсу може служити показником роботи ЕКС.Аритмології, можливо,рекомендує перевіряти частоту пульсу з тією чи іншою періодичністю. В цьомувипадку він вкаже кордону можливих змін пульсу в різних ситуаціях принормальній роботі ЕКС. Про адекватність обраних параметрів стимуляціїсвідчать зменшення ознак недостатності кровообігу, зменшеннячастоти та тяжкості нападів стенокардії, зниження добового прийомунітрогліцерину, відновлення адекватного діурезу, зниження центральноговенозного тиску,нормалізація артеріального тиску, серцевого індексу. Якщо частота пульсуменше або більше зазначених значень, а також якщо Ви сумніваєтеся в правильнійроботі ЕКС, слід проконсультуватися у аритмолога. Раптове погіршеннястану хворого вимагає перевірки справності системи електрокардіостимуляції(Як ЕКС, так і електродів).
Для оцінки адекватності роботи системи ЕС при програмуванні буде необхідназапис ЕКГ в 12 відведеннях, що викликала сумніви в правильній роботіЕКС. Пристимуляції в біполярному режимі амплітуда артефактів стимуляції, що передуютьактивації відповідних камер серця, може бути низькою і реєструватисятільки в деяких відведеннях ЕКГ. У частини пацієнтів (при транзиторних АВблокадах, синдромі слабкості синусового вузла) на ЕКГ у спокої можуть бути відсутнімиознаки ЕС серця. У всіх цих хворих повинен реєструватися власний ритмсерця з частотою вище базової частоти ЕС.
Залежністьхворого від ЕКС.
Залежність хворого від ЕКС - поняття медико-соціальне. Згідно з чиннимзаконодавству, абсолютна залежність хворого від ЕКС є одним зкритеріїв інвалідності.
Загальноприйнятих ознак абсолютної і відносної залежності від ЕКС в данийчас немає. Більшість авторів у якості критеріїв абсолютної залежностіпропонують враховувати тривалість асистолії при відключенні ЕКС (найбільш часто-5 секунд асистолии), розвиток синкопальні стани, частоту, регулярність,гемодинамічну ефективність відновлюється спонтанного ритму, розвитоквторинних аритмій. В якості критерію встановлення абсолютної залежності відЕКС при проведенні лікарсько-трудової експертизи було запропоновано час асистоліїбільше 3 с при відключенні ЕКС.
Критерії відносної ЕКС-залежності описують ознаки погіршення системного,церебрального або коронарногокровотоку при відключенні ЕКС. Критеріямивідносної залежності хворого від ЕКС при проведенні МСЕК вважають часасистолии від 2 до 3с з подальшим виникненням ектопічного заміщаєритму менше 40 за хвилину. Визначення залежності від імплантованого ЕКСвиконується в умовах кабінету неінвазивних електрофізіологічнихдосліджень, через не менш ніж 48 годин після останнього прийомуантиаритмічних препаратів, з інформованої згоди хворого.
Ускладнення електрокардіостимуляції.
При теперішньому рівні розвитку техніки гарантується певнатривалість роботи системи стимуляції. Більшість пацієнтів повертаєтьсядо активного життя, деякі - навіть до колишніх видами діяльності. Абсолютнонеправильно думка, що можливі ускладнення можна уникнути або продовжити часроботи апарату, загорнувшись у футляр або різко обмеживши фізичнуактивність. Можливий впливзовнішніх чинників також зазвичайперебільшується: рентгенографія, перегляд телепередач, політ на літаку,робота з оргтехнікою не позначаться на роботі ЕКС. Безумовно, слід враховуватиступінь тяжкості основного захворювання та ускладнень, що впливають на толерантністьпацієнта до фізичних навантажень. У таких випадках імплантація стимулюючоїсистеми складає лише частину проведеного лікування.
В останні роки технічні проблеми з ЕКС зустрічаються все рідше і рідше.Однакможе статися, що електрод зміститься зі свого місця. У переважнійбільшості випадків це відбувається протягом кількох годин після операції.Навколо точки контакту імплантованого електрода і серцевого м'яза розвиваєтьсярубцева тканина, рясне розвиток якої погіршує умови проведенняелектричного імпульсу.
Наступним ускладненням може бути запалення шкіри над стимулятором. Це можебути результатом тиску занадто тісного одягу абомеханічним роздратуванням івиявлятися почервонінням шкіри і збільшенням чутливості в області ложа ЕКС.Іншою причиною запалення може бути роздратування чужорідним тілом стимулятора.Наявність гіперемії в області ложа ЕКС вимагає консультації хірурга-аритмолога.
Іноді може бути вибухають вплив електричного імпульсу навколостимулятора (при монополярної стимуляції). Ці явища зазвичай проходять черездеякий час після операції.
Перед тим, як піти з лікарні після операції, пацієнт повинен знати, якимможе бути у нього пульс і коли слід прибути на черговий огляд. Ззбільшенням часу служби стимулятора перевірки повинні стати більш частими, аінтервал між ними більш коротким. Частота може зменшитися, коли ємністьбатареї зменшиться. ЕКС слід замінити, коли частота зменшиться до зазначеноїв паспорті апарату величини. Але навіть якщо частота пульсу знизилася допевного рівня,показує, що батарея розряджена, ЕКС буде продовжуватипрацювати протягом кількох місяців. Необхідність заміни ЕКС не означає, щоразом з ним буде змінюватися електрод (електроди). У значній частині випадківвитягти електрод можна тільки при відкритої операції на серці, несправнийелектрод в таких ситуаціях залишається в колишній позиції. Тому приможливості збереження електрода "новий" ЕКС підключається до "старому" електроду.
Синдромелектрокардіостимулятора.
Несприятливі гемодинамічні наслідки шлуночкової однокамерноюстимуляції вперше описані T. Mitsui et al. (1969): вони повідомили про пацієнта,який скаржився на біль у грудях, запаморочення, задишку, холодний піт іприпливи крові до обличчя. Ці симптоми були розцінені як наслідок неадекватноїчастоти стимуляції, не забезпечує оптимальний серцевий індекс. Авториназвали даний феномен "pacemaking syndrome".H.Schuller і J.Brand (1991)визначили синдром наступним чином: "синдром електрокардіостимулятораописує симптоми та ознаки, що є у пацієнта з ЕКС, які визвиваютсянеадекватною синхронізацією передсердного і шлуночкового скорочень ". Відзначенопоява синдрому при стимуляції в режимі DDD при неадекватному програмуваннірефрактерних періодів.
"Синдром кардіостимулятора" ("pacemaker syndrome") (СК) - комплекс клінічнихрозладів, що залежить віднесприятливих гемодинамічних і (або)електрофізіологічних наслідків стимуляції шлуночків, що включаєгіпотензивні реакції, неврологічні розлади, розвиток недостатностікровообігу.
Синдром кардіостимулятора складається з цілого ряду клінічних ознак, не всез яких обов'язково присутні в кожного індивідуального пацієнта. Доознаками слабо вираженого СК відносять пульсацію шийних вен, стомлюваність,слабкість, нездужання, втома,серцебиття, запаморочення, кашель, відчуттястраху, тяжкість у грудях. При помірній вираженості синдрому з'являються біль вщелепах, біль у грудях, запаморочення, гіпотензія, задишка при фізичномунавантаженні, зміни мислення, головний біль. У важких випадках, при появіпресинкопе і синкопе, пацієнти з СК можуть відчувати себе навіть гірше пристимуляції в режимі VVI, ніж до імплантації ЕКС.
Розвиток синдрому кардіостимулятора пов'язано з рядом механізмів, зякихпровідним є збереження вентрикуло-атриального проведення з ретрограднимзбудженням передсердь при електростимуляції, а в частині випадків - з появоютакож луна-комплексів. У деяких пацієнтів з інтактним ВА проведенням безклінічно вираженого СК у спокої, під час фізичного навантаження на фоністимуляції в режимі VVIR гемодинаміка може не поліпшуватися, так як кориснийефект почастішання серцевого ритму нівелюється несприятливим гемодинамічнимвпливом постійногоретроградного проведення. Імплантація ЕКС типу VVIR НЕгарантує пацієнта від розвитку СК у спокої та /або при фізичному навантаженні.
СК може виникати при навантаженні у пацієнтів зі стимуляцією в режимі VVIR внаступних ситуаціях: (1) безперервна стимуляція при збереженні ВА проведення учас навантаження, (2) пацієнти з хронотропной недостатністю можуть залишатися нанормальному синусовому ритмі в спокої, а під час навантаження неадекватне зростаннячастоти синусового ритму веде до включення шлуночкової стимуляції (з частотою,перевершує синусовий ритм) з ретроградним проведенням, (3) ВА проведеннядинамічно, і у деяких пацієнтів з блокованим ВА проведенням в спокої вономоже поліпшуватися і відновлюватися при фізичному навантаженні під дієюкатехоламінів або інших факторів. Навпаки, СК, що спостерігається в спокої, можезникати під час навантаження, якщо почастішання шлуночкової стимуляцією блокує ВАпроведення.
СК при передсерцевої або двокамерному стимуляцією спостерігається при наступнихситуаціях: тривала програмована АВ затримка (інтервал AR або PR> 200мс), ЕКС-опосередкована (нескінченна кругова) тахікардія, стимуляція в режимахDDI або DDIR (варіюють інтервали PV), синусова брадикардія рідше базовоїчастоти при стимуляції в режимі VDD, перемикання режиму стимуляції (з DDDR наVVIR), функція "згладжування ритму" при двокамерному стимуляції.
Для усунення СК необхідно:
- Зміна режиму електростимуляції, перехід на "фізіологічні режимистимуляції "(AAI, DDD, VDD, DDI);
- Зміна базової частоти стимуляції з введенням гістерезису у хворих зтранзиторними порушеннями АВ провідності або слабкістю синусового вузла, якщовласний ритм перевищує 50-60 ударів на хвилину;
- Перехід на "частотно-адаптивну" стимуляцію, якщо при невеликому збільшеннічастоти стимуляції розвивається вентрикуло-атріальной блокада, що зберігається принавантаженні;
медикаментозна або нефармакологічні (трансвенозная абляція АВ з'єднання)корекція ретроградного проведення.
Медико-соціальна експертиза хворих з імплантованимиелектрокардіостимулятора.
Після імплантації хворому ЕКС в медичній документації повинна бути відображенапевна інформація: ефективність купірування наявних порушень ритму іпровідності, ступінь залежності хворого від ЕКС, рекомендована періодичністьконтрольних оглядів і медикаментозна терапія. У хворих працездатноговіку для проведення експертної оцінки потрібні також дані про досягнутуступеня толерантності до фізичного навантаження і про психологічної реакції хворогона імплантацію ЕКС.
З метою лікарсько-трудової експертизи проводяться формалізовані навантажувальніпроби на велоергометрі (незалежно від режиму ЕКС). Оцінюється толерантність дофізичному навантаженні (щаблі по 25 Вт, толерантність до навантаження 75 Вт і більшеє одним з критеріїв працездатності). Слід зазначити, що відсутністьнадійних ЕКГ критеріїв ішемії міокарда у пацієнтів зі шлуночковою і двокамерномустимуляцією не дозволяє досить безпечно збільшити рівень навантаження досубмаксимального рівня.
Підставою для направлення хворого на медико-соціальну експертизу є:
-Наявність ускладнень стимуляції, потребують тривалого лікування;
-Необхідність продовження лікування з тимчасової непрацездатності;
-Неефективність даного методу лікування (збереження клінічної таінструментальної симптоматики);
-Погіршення перебігу основного захворювання;
-Абсолютна залежність хворого від ЕКС;
наявність медичних протипоказань до продовження колишньої професійноїдіяльності і необхідність у зв'язку з цим переходу на іншу роботу більшенизької кваліфікації;
необхідність у зменшенні обсягу професійної діяльності.
Протипоказаними видами робіт, які можуть викликати порушення в роботі ЕКС,є:
- Робота, пов'язана з електролітами і в умовах впливу сильної індукціїтеплових і світлових випромінювань;
- Робота, пов'язана з перебуванням в умовах сильних статичних зарядів,магнітних полів і СВЧ-поля;
- Робота в умовах вираженої вібрації;
- Робота, пов'язана з потенційною небезпекою для оточуючих внаслідокраптового припинення її хворим через порушення в роботі ЕКС.
Джерело: http://www.cardiosite.ru/
Стаття опублікована на сайті http://www.rusmg.ru