Ю.Н. Беленко, И.Е. Чазова, Л.Г. Ратова, В.В. Дмитрієв, Н.А.Лебедєва, В.Е. Павлов, Н.А. Бішеле, С.А. Демура
У 280 хворих зі стабільною стенокардією вивчено вплив переходу від багаторазового прийому нітратів до однократному на функціональний клас стенокардії (по NYHA) і якість життя.
На тлі терапії ізосорбід-5-мононітрат у 280 хворих збільшилися (у балах): толерантність до фізичного навантаження (D = -66 ± 035; р <0,001), удовлетворенность лечением (D = -2,1±0,12; р<0,001), выраженность психологического дискомфорта (D = -2,8±0,21; р<0,001). Больные отметили также уменьшение количества приступов стенокардии (D = -4,0±0,22; р<0,001) и побочных эффектов (D = -4,1±0,29; р<0,001).
Середня дистанція ходьби без виникнення болю вгрудей або задишки збільшилася з 3721 ± 4151 до 5860 ± 6635 м. Dлітельность нападів стенокардії зменшилася з 47 ± 40 до 41 ± 72 хв, що призвело до достовірного зменшення функціонального класу стенокардії в цілому по групі (р <0,0001).
Таким чином, лікування пролонгованої формою ізосорбід-5-мононітрату забезпечує швидке настання і стабільність терапевтичної дії, що веде до ефективного попередження нападів стенокардії і, отже, до поліпшенняякості життя хворих на ішемічну хворобу серця.
В даний час змінилися вимоги до лікарських засобів, призначеним для тривалої терапії ІХС. Сьогодні одне з основних вимог - одно-або дворазовий прийом лікарського засобу протягом доби, оскільки необхідність частого прийому короткодействующих препаратів призводить до недотримання хворими запропонованого режиму прийому препарату.
Серед нітратів найбільший інтерес вплані тривалої терапії викликає використання ізосорбід-5-мононітрату, так як він має кращі в порівнянні з ізосорбіду динітрату фармакокінетичними характеристиками активного довгостроково діючого метаболіту. Застосування ізосорбіду-5-мононітрату значно підвищило ефективність лікування хворих на стенокардію.
Ми вирішили вивчити якість життя хворих зі стабільною стенокардією на фоні терапії ізосорбід-5-мононітрат (ефокслонг, фірма "Шварц Фарма",Німеччина). Аргументи на користь застосування ізосорбід-5-мононітрату були наступними: 1) ізосорбід-5-мононітрат має більшу біодоступністю, ніж ізосорбіду динітрат; 2) поступове вивільнення ізосорбід-5-мононітрату забезпечує його антиангінальну дію щонайменше протягом 12 год, 3) одноразовий прийом препарату є більш ефективним з точки зору профілактики розвитку до нього толерантності, 4) одноразовий прийом ізосорбіду-5-мононітрату більш зручний для хворого і гарантуєбільшу прихильність пацієнта до цього виду лікування; 5) 30% препарату, що вивільняється відразу, дозволяють попередити напади стенокардії, що виникають в ранкові години, тобто пов'язані з циркадного ритму[1—4].
Мета дослідження - вивчити вплив переходу від багаторазового прийому нітратів до однократному на функціональний клас (ФК) стенокардії (по NYHA) і якість життя хворих зі стабільною стенокардією.
Матеріал і методи
Дослідження було розроблено як міжнародне, багатоцентрове, з використанням самостійного заповнення анкети амбулаторними хворими.
Критерії включення в дослідження: хворі зі стабільною стенокардією, що приймають нітрати кілька разів на день протягом як мінімум останніх 3 місяців до включення в дослідження.
Критерії виключення з дослідження: нестабільна стенокардія , Важкісупутні захворювання, які можуть вплинути на якість життя хворого; госпіталізація протягом останнього місяця перед включенням у дослідження.
Перед переходом на одноразовий прийом пролонгованої форми нітратів хворий заповнював анкету за якістю життя. Лікар документував дані про хворого: визначав анамнез захворювання, оцінював ФК стенокардії, зазначав були серцево-судинні фактори ризику, терапію нітратами і супутнє лікування.
Через 3 місяці після переходу на одноразовий прийом нітратів хворий знову заповнював анкету за якістю життя. Лікар повторно оцінював ФК стенокардії, зазначав прийняту дозу нітратів, супутню терапію, а у разі припинення хворим дослідження вказував причину припинення. Хворі обов'язково повинні були відповісти на питання, яку терапію вони воліють надалі.
Якість життя оцінювалася за допомогою анкетного опитування, що включає три важливихпараметра, що визначають якість життя хворих на ІХС: обмеження щоденної активності (толерантність до фізичного навантаження), наявність нападів стенокардії і психологічний дискомфорт. В результаті були визначені 5 груп питань з підрахунком набраних балів по кожному пункту:
- толерантність до фізичного навантаження визначалася по 8 питань (від 0 до 32 балів);
- побічні ефекти терапії нітратами оцінювалися по 7 питань (від 0 до28 балів);
- задоволеність лікуванням оцінювалася по 2 питаннях (від 0 до 8 балів);
- кількість нападів стенокардії визначалося по 5 питань (від 0 до 20 балів);
- психологічний дискомфорт оцінювався по 4 питань (від 0 до 16 балів).
Початково обстежені 784 пацієнта з ІХС, з них було відібрано 280 хворих (175 чоловіків і 105 жінок), що повністю відповідали критеріямвключення в дослідження і виключення з нього, яким був призначений ізосорбід-5-мононітрат в початковій дозі 50 мг одноразово на добу. Хворі включалися в дослідження з I кварталу 2001 р. по II квартал 2002 р. Більшість хворих почали дослідження в IV кварталі 2001 р. (n = 176; 629%).
У середньому хворі заповнити другу анкету через 961 ± 548 дня після першої, при цьому більшість з них (238) - через 78 - 97 днів. Середній вік хворих склав 589 ± 98 року (28-82року), більшість (n = 265) були у віці від 51 року до 66 років. Зростання в середньому по групі склав 1706186 см (150-193 см), маса тіла - 783 +118 кг (49-145кг).
Діагноз ІХС був встановлений у віці 534 ± 89 року (27-77 років). У більшості хворих (n = 269) ІХС діагностовано у віці 48-60 років. Діагноз ІХС був верифікований у 172 (614%) хворих: ангіографічним методом - у 21 (75%), перенесеним інфарктом міокарда (ІМ) - у 131 (468%), ангіографічно іперенесеним ІМ - у 20 (71%) хворих.
З метою лікування ІХС у 26 (93%) хворих використовувалися інвазивні методи: у 6 (22%) була виконана транслюмінальна балонна ангіопластика (ТБКА), у 18 (64%) - операція аортокоронарного шунтування (АКШ), у 2 (07%) - ТБКА і АКШ.
Фактори ризику серцево-судинних захворювань (від 1 до 8) були у всіх хворих, при цьому найбільш часто зустрічалися артеріальна гіпертонія (636%),гіперліпідемія (625%) і куріння (429%). Найчастіше хворі мали одночасно від 1 до 4 (896%) чинників ризику.
Початково супутню терапію отримували всі хворі: b-адреноблокатори - 164 (586%) хворих, антагоністи кальцію - 19 (68%), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту - 122 (436%), діуретики - 107 (382 %), серцеві глікозиди - 8 (29%), аспірин - 152 (543%), гіполіпідемічні препарати - 65 (232%). Препарати інших груп брали 247 (882%)хворих.
Статистичний аналіз передбачав використання програмного забезпечення SAS (Статистична система аналізу, версія 6.12).
Результати та обговорення
Перед початком терапії пролонгованої формою ізосорбід-5-мононітрату нітрогліцерин брали 70 (25%) хворих, ізосорбіду динітрат - 171 (611%), ізосорбід-5-мононітрат - 96 (343%).
Максимальна кратність прийомунітратів в добу склала від 1 до 10 частіше 1-3 рази на добу (див. таблицю).
Нітрати в основному брали перорально: нітрогліцерин - 27 (97%) хворих, ізосорбіду динітрат - 143 (511%), ізосорбід-5-мононітрат - 56 (200%). Тільки сублінгвально брали нітрогліцерин 30 (107%), ізосорбіду динітрат - 18 (64%) хворих. У 6 (21%) хворих прийом ізосорбіду динітрату був як сублінгвальним, так і пероральним.
Початково середня доза нітратівсклала: нітрогліцерину - 15-200 мг /сут, ізосорбіду динітрату - 15-200 мг /сут, ізосорбід-5-мононітрату - 15 - 120 мг /сут.
Після 3 місяців терапії пролонгованої формою ізосорбід-5-мононітрату среднегрупповая доза становила 550 мг /добу (25-100 мг /добу). При виникненні нападів стенокардії додатково до планового прийому ізосорбід-5-мононітрату сублінгвально нітрогліцерин приймав 1 (04%) хворий, ізосорбіду динітрат - 8 (29%).
Таблиця. Стислість прийому нітратів в добу.
| Частота прийому препарату | Нітрогліцерин | Ізосорбіду динітрат | Ізосорбід-5-мононітрат | |||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
| 1. | 4. | 14. | 4. | 14. | 73. | 261 |
| 2. | 19. | 68. | 68. | 243 | 13. | 46 |
| 3. | 23. | 82. | 49. | 175 | 3. | 11. |
| 4. | 11. | 39. | 31. | 111 | 1. | 04. |
| 5. | 0. | 0. | 2. | 07. | 1. | 04. |
| 6. | 1. | 04. | 1. | 04. | 0. | 0. |
| 7 і більше | ||||||
Початково розподіл хворих за ФК стенокардії було наступним: I ФК мали 8 (29%), II ФК - 147 (525%), III ФК - 106 (378%), IV ФК - 19 (68 %) хворих. Через 3 міс. терапії ізосорбід-5-мононитка-ратом стенокардія I ФК була у 41 (146%), II ФК - у169 (604%), III ФК - у 68 (243%), IV ФК - у 2 (07%) хворих (див. малюнок), що свідчить про достовірне зменшення ФК стенокардії в цілому по групі p <0,0001).
Початково напади стенокардії виникали щодня у 186 (664%) хворих, щотижня - у 73 (261%), рідше 1 разу на тиждень - у 21 (75%). Через 3 міс. терапії ізосорбід-5-мононітрат хворі відзначили зменшення кількості нападів стенокардії, при цьому щоденні напади були у 87 (311%), щотижневі - у 132(471%), рідше 1 разу на тиждень - у 61 (218%) хворих.
Початково щоденні напади стенокардії спокою виникали у 86 (307%) хворих, щотижневі один напад стенокардії і більше - у 95 (340%), рідше 1 разу на тиждень-у 99 (353%). Через 3 міс. терапії ізосорбід-5-мононітрат хворі відзначили зменшення кількості нападів стенокардії спокою, при цьому щоденні напади були у 18 (64%) хворих, щотижневі - у 96 (343%), рідше 1 разу на тиждень -у 193 (593%).
Середня дистанція ходьби без виникнення болю в грудях або задишки до переходу на одноразовий прийом ізосорбіду-5-мононітрату становила 3721 ± 4151 м (15-3000 м), більшість хворих могли пройти відстань від 125 до 400 м. Через 3 міс. терапії дистанція ходьби без виникнення болю в грудях або задишки збільшилася і склала 5860 ± 6635 м (50 - 5000 м), більшість хворих могли пройти відстань від 225 до 700 м.
Початковотривалість нападу стенокардії становила 47 ± 40 хв (1-20 хв), у більшості хворих болі в грудях тривали від 20 до 55 хв. Через 3 міс. терапії тривалість болю в грудях становила 41 ± 72 хв (0-15 хв), у більшості хворих болі в грудях тривали від 10 до 40 хв.
Після 3 міс. терапії пролонгованої формою ізосорбід-5-мононітрату:
- толерантність до фізичного навантаження склала 123 ± 77 бала проти 189 ± 76 бала (/КО, 001), що свідчить про достовірне підвищення толерантності до фізичного навантаження;
- побічні ефекти склали 80 ± 52 бала проти 121 ± 62 бала (p <0,001), что указывает на достоверное уменьшение частоты побочных эффектов;
- задоволеність лікуванням склала 37 ± 16 бала проти 58 ± 16 бала (p <0,001), что свидетельствует о достоверном увеличении удовлетворенности проводимой терапии;
- кількість нападів стенокардії склало 42 ± 36 бала проти 82 ± 52 бала (p <0,001), что указывает на достоверное уменьшение у больных количества приступов стенокардии;
- вираженість психологічного дискомфорту склала 61 ± 33 бала проти 89 ± 38 бала (p <0,001), что свидетельствует о достоверном уменьшении выраженности психологического дискомфорта.
За даними опитування, напади стенокардії найчастіше виникали у хворих при підйомі по сходах і швидкій ходьбі. До включення в дослідження напади стенокардії та /або задишка при підйомі по сходах були відмічені у 214 (764% ) хворих, при швидкій ходьбі - у 209 (746%), після 3 міс. терапії - лише у 123 (439%) і 104 (371%) хворих відповідно. Початково 198 (707%) хворих вважали, що ІХС обмежує їх функціональні можливості, через 3 міс. терапії кількість цих хворих зменшилася в 2 рази і склало 108 (386%).
Таким чином, в результаті переходу на терапію пролонгованої формою ізосорбід-5- мононітра-та, прийнятого одноразово на добу, достовірно зменшилась кількість нападів стенокардії та /або задишка при підйомі по сходах (р = 003), хворих достовірно менше стало турбувати відчуття втоми (р = 003), болі в руках або ногах (р = 005), покращилася якість сну (р = 005).
Спостерігалась тенденція до зменшення кількості нападів стенокардії при швидкій ходьбі (р = 007) і виконанні важкої домашньої роботи (р = 0 08).
Виявлена тенденція до поліпшення якості життя хворих в цілому (р = 009), їх стала рідше турбувати головний біль (р = 007), хворі відзначили, що вони менше хвилюються про своє майбутнє з- за наявності у них ІХС (/) = 009). У результаті хворих стало менше турбувати сама наявність у них ІХС (р = 006) і вони були більшою мірою, ніж до початку терапії пролонгованої формою ізосорбід-5-мононітрату , що приймається одноразово на добу, задоволені станом свого здоров'я (p = 006).
Після 3 міс. терапії ізосорбід-5-мононітрат 264 (943%) хворих хотіли б продовжувати цю терапію і тільки 16 (5 , 7%) хворих - повернутися до раніше проводилося лікування.
Висновки
Терапія пролонгованої формою ізосорбід-5-мононітрату надає багатопланове коригуючий вплив на якість життя хворих на ішемічну хворобу серця: достовірно зменшує частоту і тривалість нападів стенокардії напруги і спокою, підвищує толерантність до фізичного навантаження, покращує психоемоційний стан хворих.
Ізосорбід-5-мононітрат при одноразовому прийомі вранці забезпечує швидке настання і стабільність терапевтичної дії, що веде до ефективного попередження розвитку нападів стенокардії як вранці, так і протягом усього дня.
Зручний режим дозування препарату в поєднанні з хорошою його ефективністю і переносимістю забезпечує високу прихильність хворих до лікування.
Література
- Parker J.О ., Wisenberg G. Antianginal effects of sustained release isosorbide-5-mononitrate. Circulation 1989:80:267-268.
- Nordlander R. Can nitrate tolerance be avoided with once daily administration of isosorbide-5- mononitrate 60 mg in Durules? Eur Heart J 1989:10:73-74.
- Lemmer D., Scheidel B. Clinical chronopharmacology of oral sustained-release ISMN in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 1991; 40:71-75.
- Shceidel B. et al. Chronopharmacology of ISMN in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 1989; 36:177-178.
Стаття опублікована на сайті: http://www.medolina.ru/