Л. А. Ашрафян, професор, доктор медичних наук,
І. Б. Антонова, кандидатмедичних наук,
В. А. Титова, доктор медичних наук,
Л. А. Ашрафян, доктор медичних наук, професор
Російський науковий центр рентгенорадіологіі МОЗ РФ
Аналіз наукової літератури останніх років, присвячений питанням діагностичної та лікувальної тактики при гіперпластичних процесах ендометрія в перименопаузальному періоді, а також спроби диференційованого ведення цієї вікової групи пацієнток затипові кров'яними виділеннями дозволили сформулювати деякі положення, що стосуються принципів первинної діагностики та критеріїв, що визначають лікувальну тактику, що і було відображено в нашій статті[1].
Після виходу статті до нас стали звертатися практикуючі лікарі, акушер-гінекологи, яким щодня доводиться стикатися з необхідністю вирішення цілого ряду діагностичних і лікувальних проблем у пацієнток перименопаузального періоду. Розуміючи, наскільки великавідповідальність перед читачем, ми вважаємо за необхідне знову повернутися до проблеми гіперпластичних процесів ендометрія в перименопаузальному періоді з коментарями основних наших положень.
На самих ранніх етапах наших наукових досліджень однією з головних, і навіть пріоритетною лінії, якої ми дотримувалися, була онкологічна сторона проблеми. Цей фактор, звичайно, посилив критерії відбору пацієнток на етапі первинної діагностики для подальшої нозологічної(Уточнюючої) діагностики. Іншими словами, в рамках первинної діагностики ультразвукові ознаки норми для ендометрію не повинні були перевищувати 7 мм. Все, що перевищувало цю величину, вимагало в подальшому морфологічної верифікації, і при будь-якому варіанті гістологічно доведеного гіперпластичного процесу вимагало лікування. Ситуація ще більш посилювалася при несприятливому онкоанамнезе або ж наявності одного і більше факторів ризику.
І тут необхідно цілком відвертопояснити, що з позицій онкологічних «інтересів» подібний принцип побудови первинної діагностики у пацієнток перименопаузального періоду є як би ідеалом, який, на жаль, навряд чи досяжний в реальних умовах.
Практика показує, що на рівні національної охорони здоров'я, особливо на етапі первинної медико-санітарної допомоги, ефективне впровадження будь-яких методів можливо лише тоді, коли вони прості, досить інформативні (чутливість висока,специфічність достатня), економічно необтяжливі і, нарешті, без особливих зусиль вписуються у вже сформовану організаційну структуру (поліклініка, жіноча консультація та ін.)
Задамо питання: чи відповідає пропонована система первинної діагностики гіперпластичних процесів ендометрію вимогам, які виробила ВООЗ стосовно програм скринінгу?
У нашому випадку ультразвукової критерій відбору М-ехо, рівного 7 мм, привів бидо різкого збільшення числа пацієнток, що вимагають подальшої поглибленої діагностики, що, природно, нереалізовано. Не торкаючись економічних аспектів цього варіанту, дамо наше бачення цієї проблеми з позицій медичної доцільності, де в рівній мірі враховувався б не тільки онкологічний її аспект, але й найбільш швидке, ефективне і необтяжливе впровадження даного методу.
Загальновідомо, що перименопауза - найбільш лабільний період в онтогенетичному циклі жінки. Саме в цьому віковому періоді різко зростає число ановуляторних циклів, в результаті чого в інтегральної нейроендокринної системі формується стан «хронічної гіперестрогенії», що, безумовно, в тій чи іншій мірі відбивається на тканинах-мішенях. З цих позицій в ендометрії, що зазначає зайве естрогенну вплив, неминуче повинні индуцироваться різні гіперпластичні процеси, що в принципі ми й спостерігаємо.
Доцільно, мабуть, визнати, що розвиток гіперпластичних процесів в перименопаузі - це природне, в певному сенсі нормальний стан, відповідне кількісному аспекту гормонального гомеостазу.
Не до кінця зрозумілі лише наступні моменти:
1) чому в одних ситуаціях гіперплазія має онкологічну спрямованість, прогресує, тоді як в інших випадках протягом тривалого часу зберігається її морфологічна стабільність?
2) чи у всіх пацієнток формування постменопаузальной атрофії пов'язане з етапом гіперпластичної трансформації?
3) нарешті, яким повинен бути критерій излеченности при гіперпластичних процесах в перименопаузі?
Незважаючи на відсутність єдиного погляду з цих питань, сьогодні визначилися найбільш оптимальні шляхи первинної та уточнюючої діагностики при гіперпластичних процесах ендометрію і атипових кровотечах у пацієнток перименопаузального періоду.
Для нас безсумнівна пріоритетна роль сонографії на етапі первинної діагностики. При цьому критерієм відбору для подальшої морфологічної верифікації процесу є значення М-ехо, що перевищує 9 мм (сонографія виконується в ранній першій фазі циклу).
Подальше забезпечення найбільш ефективної морфологічної діагностики пов'язане з інтеграцією оглядової (амбулаторної) гістероскопії і прицільної аспіраційної біопсії ендометрія (див. рис.). При вирішенні питання про необхідність і доцільність гормональної терапії слід спиратися на результати гістологічного дослідження. При цьому особливу увагу слід приділяти аналізу структурних змін в ендометрії, а така ознака, як децідуаподобная реакція строми, свідчить про цілком достатній протективного вплив прогестерону, що не вимагає додаткового терапевтичного впливу.
Діагностична тактика при атипових кровотечах перименопаузального періоду
Сучасна практика ведення хворих перименопаузального віку з атипові матковими кровотечами зводиться до того, що всім пацієнткам на етапі первинної діагностики виконується вишкрібання порожнини матки і призначається гормональне лікування (найчастіше нарколут, оксипрогестерона-ацетат, в останні роки став використовуватися дюфастон). Ми неодноразово говорили про негативні моменти подібного принципу ведення пацієнток (необхідність госпіталізації, наркоз, неможливість отримання матеріалу з важкодоступних для кюретки зон порожнини матки, що не дозволяє своєчасно діагностувати початковий етап пухлинного процесу).
Більш того, проведені дослідження показали, що в 31% спостережень при атипових маткових кровотечах в перименопаузі гормональне лікування не показано і цілком достатнім є адекватна симптоматична терапія.
Таким чином, для ефективного і разом з тим диференційованого ведення пацієнток з гіперпластичними процесами ендометрія і антіпіческімі кровотечами в перименопаузальному періоді потрібно переглянути традиційні принципи щодо розуміння трактування патологічного процесу в цій віковій групі і інтегрувати сонографію і оглядову гістероскопію з аспіраційної біопсією ендометрія на самих ранніх етапах діагностичного процесу.
Література
1. Антонова І. Б., Ашрафян Л. А., Титова В. А. Діагностична та лікувальна тактика у пацієнток з патологією ендометрію в перименопаузальному періоді //Лікуючий лікар. 1999. № 10. С. 28-31.
Стаття опублікована в журналі Лікар