Ю. Карпов, проф., докт. мед. наук,
Керівник відділення ангіології РК НПК МЗ РФ
Артеріальна гіпертонія (АГ) на сьогоднішній день є одним з найпоширеніших хронічних захворювань, погано піддаються контролю і лікуванню. За даними епідеміологічних досліджень, артеріальною гіпертонією страждає більше третини дорослого населення Росії. Це знаходиться в явному протиріччі з результатами численних досліджень, що свідчать про те, що при рівніартеріального тиску (АТ) нижче 140/90 мм рт. ст. значно зменшується ризик розвитку інсульту, ішемічної хвороби серця, хронічної ниркової та застійної серцевої недостатності, що, в свою чергу, призводить до зниження рівня смертності від серцево-судинних захворювань.
Рис. 1. ЧАСТОТА НОРМАЛІЗАЦІЇ АД ПРИ ЛІКУВАННІ НОЛІПРЕЛ протягом 12 тижнів >
Рис. 2. ВІДСОТОК ПАЦІЄНТІВ,Відповідь на лікування і досягли нормалізації артеріального тиску при тривалому прийомі НОЛІПРЕЛ >>
Згідно національним рекомендаціям по діагностиці та лікуванню АГ (2001 р.), рівень артеріального тиску нижче 140/90 мм рт. ст. визнаний цільовим для хворих з АГ, у деяких груп хворих повинен бути ще нижче. Так, наприклад, при цукровому діабеті рівень АТ повинен бути <130/85 мм рт. ст., а при наличии почечной недостаточности — <125/75 мм рт. ст. Достижение такого оптимального уровня АД является важнейшей задачей, которую должен ставить перед собой врач, наблюдающий за больным с повышенным АД. В то же время эффективное снижение артериального давления наблюдается лишь в 5—10% случаев. Это связано с тем, что в реальной практике не всегда удается контролировать АД при назначении только одного антигипертензивного препарата; имеются определенные трудности в подборе адекватных доз для снижения АД до целевых значений, и, наконец, немаловажную роль играет приверженность пациентов назначенному лечению.
Монотерапія не завжди ефективна
Згідно з останніми рекомендаціями, в якості стартової терапії при I і II ступенях підвищення артеріального тиску (м'якою і помірною АГ) може бути призначений один з препаратів першого ряду (діуретик, інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту, бета-блокатор, антагоніст кальцію, антагоніст рецепторів до ангіотензину II або альфа -блокатор) з подальшим збільшенням дози при недостатньому ефекті зниження артеріального тиску. Однак на сьогоднішній день не викликає сумніву той факт, що есенціальна АГявляє собою гетерогенне захворювання, обумовлене наявністю великої кількості факторів, що сприяють розвитку вазоконстрикції і підтримці підвищеного артеріального тиску. У сучасному уявленні збільшення активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, гіперстимуляція симпатичної нервової системи і затримка натрію в організмі є основними патогенетичними механізмами розвитку артеріальної гіпертонії. Нерідко монотерапія, спрямована на корекцію лише одного із численнихпатогенетичних ланок, не дозволяє досягти бажаного рівня зниження АТ. Роль конкретного вазоконстрикторного механізму, домінуючого в патогенезі АГ, дуже варіабельна у кожного хворого, і це частково пояснює невисоку ефективність лікування одним препаратом. Результати цілого ряду досліджень по вивченню основних груп антигіпертензивних засобів як монотерапії показали, що, незважаючи на збільшення дози, ефективність лікування одним препаратом становить близько 50-60%.
Зі збільшенням дози зростає частота розвитку побічних ефектів, а досягнення цільового рівня артеріального тиску, найважливішого завдання в лікуванні АГ, вдається домогтися далеко не завжди. Наприклад, серйозні побічні ефекти відзначаються при лікуванні великими дозами діуретиків. Ризик розвитку гіпокаліємії, гіперурикемії та гіперглікемії в результаті застосування цього класу препаратів в якості монотерапії в максимальних дозах досить великий, що змушує пацієнтів відмовлятися від їхвикористання. Крім того, при терапії тільки діуретиками активуються контррегуляторние нейрогуморальні механізми, що ослабляють гіпотензивні властивості препаратів, що вимагає нарощування дози і сприяє більшій вираженості побічних ефектів. Дозозалежними також є й такі побічні ефекти, як кашель при застосуванні інгібіторів АПФ, периферичні набряки при лікуванні антагоністами кальцію. Підбір адекватних доз препаратів є великою проблемою на амбулаторному етапі лікування,коли лікар не має змоги регулярно контролювати стан хворого.
Важливий фактор у терапії АГ - прихильність хворого до написаним лікарем лікування. Підібрана самим ретельним чином комбінація, так само як і монотерапія, може виявитися неефективною при нерегулярному прийомі препаратів. Складний режим лікування, що включає кількість прийнятих таблеток або високу частоту і фіксований час прийому препаратів, призводить до порушенняхворим рекомендацій лікаря. В цьому плані не останню роль відіграють і такі фактори, як погіршення якості життя при появі побічних ефектів від проведеної терапії і, звичайно ж, вартість медикаментозного лікування. Порушення рекомендацій приводить до значного зменшення ступеня зниження серцево-судинного ризику у хворих з АГ, головним чином внаслідок незадовільного контролю артеріального тиску. За багато років було запропоновано декілька стратегій для поліпшення зацікавленості хворого влікуванні. Це і інформування про ризик серцево-судинних ускладнень, пов'язаних з АГ, і підбір препаратів з оптимальним співвідношенням "ефективність /переносимость", і навчання пацієнтів самостійного вимірювання артеріального тиску. Однак найбільшу прихильність до лікування на сучасному етапі вдається досягти застосуванням раціональних комбінованих антигіпертензивних препаратів.
Переваги низькодозованих комбінованих препаратів
Лікування комбінованими препаратами в останніх рекомендаціях розглядається як один з варіантів терапії першого рівня. Безсумнівним її перевагою є велика антигіпертензивна ефективність. Застосування низькодозового комбінацій скорочує кількість побічних ефектів, знижує вартість терапії і тим самим безсумнівно покращує прихильність хворих лікуванню. Передбачається, що більш ніж 50% пацієнтів, що страждають навіть неускладненій, м'якою та помірноюАГ, потребують комбінованої терапії. У групах, де артеріальної гіпертонії супроводжують цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, число таких хворих істотно вище, оскільки цільовий рівень АТ повинен бути нижчим.
Для досягнення адекватного цільового рівня артеріального тиску необхідно використовувати різні комбінації антигіпертензивних препаратів. Помітні переваги має комбінована терапія діуретиками та інгібіторами АПФ, оскількипри одночасному застосуванні препаратів цих груп частіше досягається зниження артеріального тиску за рахунок взаємодоповнюючих ефектів.
При терапії діуретиками, особливо у високих дозах, може відбуватися компенсаторна активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, що призводить до зниження їх гіпотензивного ефекту. Додавання до лікування інгібітора АПФ нівелює виникає негативний нейрогуморальний ефект, підвищуючи ймовірність відповіді хворого на лікування до 80% попорівняно з монотерапією діуретиком. Навпаки, приєднання до терапії інгібіторами АПФ діуретиків значно підвищує чутливість до них тканин, що дозволяє частіше досягати гіпотензивний ефект. Крім того, виникає при лікуванні сечогінними препаратами гіпокаліємія може бути скоректована при приєднанні інгібіторів АПФ, які здатні зменшувати екскрецію калію. Тому таке серйозне ускладнення при лікуванні діуретиками, як гіпокаліємія, практично виключається. Нарешті,інгібітори АПФ самі по собі є слабкими натрій-уретікамі, що посилює ефект діуретиків при одночасному застосуванні. Таким чином, додавання тіазидного або споріднені діуретики до інгібітору АПФ дозволяє досягти цільового рівня артеріального тиску прийомом менших доз препаратів унаслідок їх сінергідного дії.
Є й деякі негативні сторони такої комбінації. Не варто забувати, що у літніх пацієнтів, які отримують лікування діуретичнимипрепаратами, додавання до терапії інгібітору АПФ може викликати різке падіння артеріального тиску як прояв "ефекту першої дози", у зв'язку з чим призначення препаратів таким хворим повинно бути дуже обережним і в мінімальних, але ефективних дозах. Крім того, у літніх пацієнтів і хворих, що страждають застійної серцевої недостатністю, функція нирок часто порушена, що впливає на швидкість екскреції інгібіторів АПФ і вимагає корекції дози прийнятого препарату.
НОЛІПРЕЛ - оптимальне поєднання мінімальних доз
Сучасним препаратом з фіксованою комбінацією дуже низьких доз споріднені діуретики і інгібітора АПФ є НОЛІПРЕЛ, до складу якого входять периндоприл і індапамід. У клінічних дослідженнях з оцінки ефективності та переносимості, що відповідають найсуворішим методологічним критеріям, взяли участь близько 3 тис. чоловік. В одному з досліджень було визначено необхідні дози діючих речовин, що входять до складу препарату. Головним критерієм ефективності вважалося зниження діастолічного АТ через 24 ч. після прийому ліків, а провідним критерієм переносимості - частота виникнення гіпокаліємії. В результаті було вибрано оптимальне поєднання мінімальних доз препаратів (2 мг - половина терапевтичної дози периндоприлу та 0625 мг - чверть терапевтичної дози індапаміду), повністю відповідає критеріям "ефективність /переносимость" для стартової терапії АГ. Фармакокінетичні профілі периндоприлу та індапаміду в комбінованому препараті не змінюються, що робить можливим одноразовий прийом препарату на добу. Безсумнівно, це покращує прихильність пацієнтів до лікування, скорочуючи число прийнятих препаратів і кратність їх прийому. Знижуються також матеріальні витрати на лікування, що важливо для багатьох хворих з АГ.
Клінічна ефективність НОЛІПРЕЛ як препарату першого вибору була вивчена при короткостроковому лікуванні в подвійному сліпому плацебоконтроліруемом дослідженні в паралельних групах. Протягом 12 тижнів 362 пацієнта у віці від 65 до 85 років з м'якою та помірною есенціальною артеріальною гіпертензією після 4 тижнів плацебо отримували по 1 таблетці препарату на добу. У групі, що приймала НОЛІПРЕЛ, до 12-му тижні лікування на терапію відповів 81% пацієнтів, при цьому нормалізація АТ склала 74%, тоді як в групі плацебо відповідь була тільки у 42% хворих (рис. 1). Частота виникнення гіпокаліємії (калій сироватки крові менше 34 ммоль /л) в групі НОЛІПРЕЛ була чревизчайно низькою і зіставною з такою в групі плацебо.
Однак на практиці важливим є збереження ефективного контролю АТ при тривалому застосуванні гіпотензивний засіб. Ефективність НОЛІПРЕЛ при тривалому застосуванні вивчалася в подвійному сліпому плацебоконтроліруемом дослідженні за участю 253 пацієнтів з есенціальною АГ у віці від 65 до 85 років, які отримували препарат більше 12 місяців. В активній групі оцінювався НОЛІПРЕЛ, доза якого подвоювалася при необхідності. Критерієм нормалізації вважалося зниження АТ <90 мм рт. ст. для систолодиастолического и <160 мм рт.ст. для систолического артериального давления при изолированной систолической АГ. Уровень АД нормализовался у 235 пациентов (81,7 %), причем у 68,8% этого эффекта удалось достичь уже на первом месяце лечения, 72% пациентов принимали при этом Нолипрел в дозе 1 таблетка в день. Важным является и то, что стабильное снижение АД в течение года лечения сохранялось у 79,8% больных. Число пациентов, ответивших на терапию, было практически таким же, как при краткосрочном применении Нолипрела, и составило 86,6% (рис. 2). Таким образом, при лечении комбинированным низкодозовым препаратом была достигнута главная задача клинической практики — достижение и сохранение в течение длительного времени целевого уровня АД у пациентов с АГ.
До вибору антигіпертензивних засобів для лікування літніх хворих з АГ необхідно підходити з особливою увагою. У численних дослідженнях, проведених за участю пацієнтів з ізольованою систолічною АГ, було доведено, що досягнення цільового рівня АТ достовірно знижує ризик виникнення не тільки інсультів, а й коронарних ускладнень. Так як в даній групі хворих в результаті монотерапії оптимального рівня АТ вдається домогтися лише в невеликому відсотку випадків, вельми показовий той факт, що при використанні фіксованої нізкодозовой комбінації у 80% пацієнтів, середній вік яких склав 73 роки, цільовий рівень АТ досягався через 12 місяців терапії. Подвоєння дози препарату знадобилося менше ніж в 30% випадків.
Результати клінічних досліджень показали, що НОЛІПРЕЛ відповідає всім сучасним вимогам, що пред'являються до препаратів першого вибору для лікування АГ. НОЛІПРЕЛ є першим і єдиним на сьогоднішній день в Росії низькодозового комбінованим препаратом, що втілює новий терапевтичний підхід у лікуванні хворих з АГ. Впровадження в клінічну практику фіксованих комбінацій дуже низьких доз антигіпертензивних препаратів дозволить забезпечити ефективний контроль АТ у великої кількості пацієнтів з АГ і одночасно звести до мінімуму кількість побічних ефектів при лікуванні такого важкого і грізного захворювання, як артеріальна гіпертензія.