Академік РАМН, професор А.Г. Чучалин, д.м.н. Г.М. Сахарова, К.Ю. Новиков
НДІ пульмонології МЗ РФ

В даний час всьому світу стало очевидно, що куріння тютюну є причиною багатьох важких захворювань, що призводять до передчасної смерті. Мільйони людей на планеті поглинають нікотин і токсини, що знаходяться в сигаретному димі. Це призводить щорічно до 300 тис. смертей в Росії і 4 млн - в світі, тобто кожні 8 секунд на планеті настає смерть в результаті паління тютюну. Сила нікотинової залежності дуже велика, тому багато палять люди не можутькинути курити самостійно, навіть у тих випадках, коли вони твердо приходять до даного рішення. У зв'язку з цим роль лікаря в лікуванні тютюнової залежності дуже велика. Оскільки куріння тютюну викликає захворювання різних фізіологічних систем організму (дихальної, серцево-судинної, травної, нервової та ін), принципами лікування тютюнової залежності повинні опанувати лікарі різних спеціальностей.

За даними доказової медицини існують тільки дваефективних методу лікування тютюнової залежності бесіди лікаря і нікотінзамещающая терапія, на базі яких побудовано цей посібник. Кожна рекомендація, включена в керівництво, оцінювалася з позиції сили доказовості, покладеної в її основу. Даний посібник може бути використано не тільки при лікуванні тютюнової залежності в осіб, що палять цигарки, але також цигарки, сигари і будь-які інші тютюнові вироби.

Керівництво призначене для врачейтерапевтов,пульмонологів, кардіологів, гастроентерологів, стоматологів, а також лікарів інших спеціальностей, які в своїй клінічній практиці мають справу з пацієнтами, захворювання яких викликані палінням тютюну. Керівництво також буде корисно особам, які бажають кинути курити, воно допоможе зорієнтуватися у величезному потоці пропозицій по лікуванню тютюнової залежності і правильно вибрати ефективні методи лікування.

Основні принципи Керівництва базуються на данихдоказової медицини:

1. Тютюнова залежність є хронічним захворюванням, яке часто вимагає повторного лікування. Багато палять люди остаточно кидають курити після 2х або 3х курсів лікування.

2. Лікар повинен оцінити ступінь залежності і ризик розвитку захворювань, документувати і запропонувати лікування кожному палить пацієнтові.

3. Кожному палить пацієнтові лікар повинен запропонувати один із такихкурсів лікування:

пацієнтам, які бажають кинути курити, лікар повинен скласти індивідуальну тривалу лікувальну програму, метою якої є повна відмова від куріння;

пацієнтам, які не мають достатньої мотивації для відмови від куріння, лікар повинен скласти короткий лікувальний курс з метою зниження вживання тютюну та посилення мотивації;

пацієнтам, які не бажають кинути курити, лікар повинен запропонувати програму зниженняінтенсивності куріння.

4. Короткий курс лікування тютюнової залежності є ефективним, дозволяє знизити рівень споживання тютюну й посилити мотивацію до відмови від куріння. Навіть невдала спроба відмови від куріння, як правило, призводить до значного зниження споживання тютюну.

5. Програма лікування повинна включати інтенсивні бесіди лікаря і пацієнта.

6. У програму лікування повинна бути включена фармакотерапія звикористанням никотинсодержащих препаратів (НСП): никотинсодержащих жувальна гумка, никотинсодержащих інгалятор.

7. У програму лікування для кожного курця пацієнта має бути включено виявлення і лікування хронічного бронхіту курця.

Структура Керівництва

Структура даного Керівництва відбиває основні блоки алгоритму лікування тютюнової залежності (рис. 1):

Рис. 1. Алгоритм лікування тютюнової залежності

1. Бесіда лікаря для встановлення, чи палить пацієнт і чи бажає він кинути курити.

2. Оцінка ступеня бажання кинути палити і бесіди для посилення мотивації з пацієнтами, які не прийняли ще такого рішення.

3. Складання лікувальної програми:

для пацієнтів бажаючих кинутикурити тривала лікувальна програма з метою повної відмови від куріння,

для пацієнтів, які не бажають кинути курити, але не виключають таку можливість, коротка лікувальна програма з метою посилення мотивації та зниження інтенсивності куріння.

для пацієнтів, які не бажають кинути палити і відкидають таку можливість, програма зниження інтенсивності куріння.

4. Проведення лікувальної програми, оцінка разом з пацієнтом їїефективності та корекція.

5. У разі невдачі виконання тривалої лікувальної програми повторні бесіди з пацієнтом, аналіз причин невдачі та підготовка його до нової спробі кинути палити.

6. Для пацієнтів з успішно завершеною короткою лікувальною програмою повторна бесіда з метою виявлення мотивації кинути палити і повторні пропозиції тривалої лікувальної програми.

7. Для пацієнтів, які не бажають остаточно кинутикурити після успішно завершеного короткого лікувального курсу, і пацієнтів з програмою зниження інтенсивності куріння визначити тривалу підтримуючу програму з метою збереження інтенсивності куріння на досягнутому низькому рівні. Повторно запросити пацієнта до повної відмови від куріння.

1. Оцінка статусу куріння

Близько 80% людей, що палять щорічно зустрічаються з лікарями різних спеціальностей (терапевти, пульмонологи,кардіологи, гастроентерологи, стоматологи та ін.) Як показують багато досліджень, більше 70% з них хотіли б кинути курити. Багато хоча б один раз пробували самостійно кинути курити, але виникають симптоми відміни, з якими пацієнтові важко впоратися самостійно, приводили до невдачі. За даними ряду дослідників, більшість курців визначають рада лікаря кинути курити, як важливий для формування мотивації до повної відмови від куріння. Крім того, з появою доступнихникотинсодержащих препаратів стало можливим проводити короткі курси лікування, які пацієнти, які не бажають кинути курити, можуть легко витримати, а також знизити інтенсивність паління без появи симптомів скасування.

Таким чином, лікарі мають унікальну можливість виявляти і лікувати пацієнтів, які вживають тютюн. На жаль, не всі лікарі залучені в лікування курящих пацієнтів. Більше третини постійно курящих людей відзначають, що лікарі ніколи не запитували їх про згубноїзвичкою і не давали ради кинути курити.

Першим кроком у лікуванні тютюнової залежності є виявлення осіб, що палять, оцінка цього фактора ризику і ступеня тютюнової залежності, а також ступеня мотивації до відмови від куріння, тобто оцінка статусу куріння. Результатом цього кроку є віднесення пацієнта до однієї з 4 груп:

1. Постійно курящі пацієнти, твердо бажаючі кинути палити.

2. Постійно курящі пацієнти, небажаючі кинути палити, але не відкидають таку можливість у майбутньому.

3. Постійно курящі пацієнти, що відкидають можливість кинути палити.

4. Пацієнти, які курять нерегулярно.

Оцінка статусу куріння включає:

1. Оцінку ризику розвитку захворювань в результаті тютюнопаління.

2. Оцінку ступеня нікотинової залежності.

3.Оцінку ступеня мотивації кинути курити.

4. Оцінку мотивації паління.

1.1. Оцінка куріння, як фактора ризику розвитку захворювань

Оцінка куріння, як фактора ризику розвитку захворювань, є провідною в оцінці статусу куріння і грає важливу роль у мотивації пацієнта до відмови від куріння. Оцінка проводиться за індексом палить (ІК), який розраховується затакою формулою:

ІК = (число сигарет, що викурюються в день) х 12.

ІК> 140 свідчить про те, що ризик розвитку хронічних обструктивних хвороб легенів украй високий.

Розрахунок ІК необхідно проводити кожному палить пацієнтові, що приходить на прийом до лікаря або надходить в лікарню, і результат оцінки фіксувати в історії хвороби і повідомляти пацієнту.

1.2. Оцінкаступеня нікотинової залежності

Оцінка ступеня нікотинової залежності проводиться за допомогою тесту Фагерстрема (табл. 1).

Ступінь нікотинової залежності оцінюється по сумі балів:

• 0-2 дуже слабка залежність.
• 3-4 слабка залежність.
• 5 середня залежність.
• 6-7висока залежність.
• 8-10 дуже висока залежність.

1.3. Оцінка ступеня мотивації кинути курити

Оцінка ступеня мотивації кинути палити може бути проведена за допомогою двох дуже простих питань (відповіді в балах):

1. Кинули б ви палити, якщо б це було легко?

• Безумовноні - 0.
• Найімовірніше, ні - 1.
• Можливо, так - 2.
• Найімовірніше, так - 3.
• Виразно так - 4.

2. Як сильно ви хочете кинути курити?

• Не хочу взагалі - 0.
• Слабке бажання - 1.
• У середнього ступеня - 2.
• Сильне бажання - 3
• Однозначно хочу кинути курити - 4.

Сума балів з окремих питань визначає ступінь мотивації пацієнта до відмови від куріння. Максимальне значення суми балів 8 мінімальне 0. Чим більша сума балів, тим сильніше мотивація в пацієнта кинути курити. Ступінь мотивації можна оцінити таким чином:

1. Сума балів більше 6 означає, що пацієнт має високу мотивацію до відмови від куріння і йому можназапропонувати тривалу лікувальну програму з метою повної відмови від куріння.

2. Сума балів від 4 до 6 означає слабку мотивацію, і пацієнтові можна запропонувати коротку лікувальну програму з метою зниження куріння і посилення мотивації.

3. Сума балів нижче 3 означає відсутність мотивації і пацієнту можна запропонувати програму зниження інтенсивності куріння.

Необхідно враховувати, що навіть серед пацієнтів з високою мотивацієювідмова від куріння протягом 1 року не буде 100%-ним. Це пояснюється тим, що у багатьох пацієнтів розвивається нікотинова залежність високого ступеня, подолання якої може зажадати декількох курсів лікування.

1.4. Оцінка мотивації до паління

Оцінка мотивації до паління проводиться за допомогою аналізу відповідей на такі питання (варіанти відповідей і оцінка їх у балах: завжди - 5 часто - 4 часвід часу - 3 рідко - 2 ніколи - 1):

А. Я курю, щоб залишатися бадьорим.

Б. Я отримую задоволення в процесі паління від того, що тримаю сигарету в руках.

В. Куріння сигарет є приємним і розслаблюючим.

Г. Я закурюю сигарету, коли злюся на кого-небудь.

Д. Коли в мене закінчуються сигарети, я не заспокоююся, поки не зможу їх придбати.

Е. Я курю автоматично, навіть не усвідомлюючи цього.

Ж. Я курю для стимуляції, щоб підбадьоритися.

З. Частина задоволення від куріння сигарет становлять дії, що виконуються при закурювання.

І. Я знаходжу паління сигарет приємним.

К. Коли я відчуваю себе некомфортно або засмучений (а), я закурюю сигарету.

Л. Коли я не курю сигарету, я дуже чітко усвідомлюю цей факт.

М. Я закурюю сигарету неусвідомлено, коли попередня ще не згасла в попільничці.

Н. Я закурюю сигарету, щоб відчути наснагу, підйом.

О. Коли я курю сигарету, частину задоволення я отримую від виду видихуваного диму.

П. Найбільше курити мені хочеться, коли я відчуваю себе комфортно і розслаблено.

Р. Коли я пригнічений (а) або хочу відволіктися від турбот і тривог, я закурююсигарету.

С. Я відчуваю непереборне бажання палити, якщо не курю якийсь час.

Т. Я виявляю, що в мене в роті сигарета й не пам'ятаю, як я закурив (а).

Переважаючі чинники мотивації до паління оцінюються за сумою балів:

1. Бажання отримати стимулюючий ефект від паління: A + Ж + Н

2. Потреба маніпулювати сигаретою: Б + З + О

3. Бажання отриматирозслабляючий ефект: В + І + П

4. Використання паління, як підтримки при нервовій напрузі: Г + К + Р

5. Існує сильне бажання курити (психологічна залежність): Д + Л + З

6. Звичка: Е + М + Т

Сума балів може варіювати від 3 до 15:

1. Слабка мотивація до 7 балів.

2. Середня мотивація 711 балів.

3. Сильна мотивація вище 11балів.

Аналіз відповідей на наведені питання дасть можливість лікарю і пацієнту виділити фактори, що стимулюють пацієнта до паління, що дозволить розібратися в причинах куріння і спланувати, як потрібно змінити поведінку пацієнта на період відмови від паління. Пацієнта необхідно підготувати до того, що відмова від куріння призводить до деякої зміни стилю поведінки, і основним для періоду відмови від куріння має стати гасло: Вчіться жити поновому.

2. Тривала лікувальна програма для пацієнтів, які бажають кинути курити

Тривала лікувальна програма призначена для пацієнтів з твердим бажанням кинути курити (ступінь мотивації більше 6 балів). Програма триває від 6 місяців до 1 року і складається з періодичних бесід лікаря з пацієнтом, більш частих у перші 2 місяці відмови від куріння і прийому пацієнтом никотинсодержащих препаратів (НСП). Тривалість прийому препаратів єіндивідуальною і залежить від ступеня нікотинової залежності пацієнта. З перших днів відмови від куріння пацієнт повинен змінити свою поведінку так, щоб відмовитися від шкідливої звичний ки. Таким чином, тривала лікувальна програма складається з трьох компонентів: бесіди лікаря, стратегія поведінки пацієнта, нікотінзамещающая терапія (НЗТ). Четвертий обов'язковий компонент виявлення і лікування хронічного бронхіту, профілактика його можливого загострення в перші два тижні відмови від куріння.

2.1. Бесіди лікаря

Бесіди лікаря, що пояснюють необхідність для пацієнта кинути курити, підбадьорюючі і стимулюючі його до подальших дій, повинні відбуватися при кожному візиті. Тривалість тривалої лікувальної програми від 6 місяців до 1 року. Частота зустрічей лікаря і пацієнта і їхні дії при 6-місячною програмою відображені в табл. 2:

Якщо тривалість никотинсодержащих терапії у пацієнта перевищила 4-5 місяців і більше, то лікувальна програма продовжується до 1 року.

Лікар повинен дати відчути пацієнтові, що на весь лікувальний період він буде разом з ним, підтримувати його, оцінювати його стан, коректувати призначену терапію. Бесіди лікаря з пацієнтом повинні проводитися в ясної, аргументованої, призначеної для даного пацієнта манері:

1. Ядумаю, що зараз для Вас дуже важливо кинути палити і я можу Вам в цьому допомогти. Кидайте курити зараз, поки ви ще не важко хворі.

2. Як ваш лікар, я повинен сказати, що найбільш важливим для Вас, щоб зберегти своє здоров'я в майбутньому, є необхідність кинути палити. Я допоможу Вам у цьому.

3. Куріння сигарет завдає шкоди Вашим дітям і всім домашнім. Крім того, це додаткові фінансові та соціальні витрати .

2.2. Стратегія поведінки пацієнта

Для кожного пацієнта повинна бути розроблена стратегія його поведінки. Одним з важливих чинників успішного лікування тютюнової залежності буде бажання і здатність пацієнта змінити свою поведінку з метою повного виключення тютюнопаління. Основою для складання плану поведінки є оцінка мотивації до паління. Основний принцип побудувати свою поведінку так, щоб нестикатися з факторами, що викликають бажання курити, а також знайти паління сигарет адекватну заміну.

1. Лікар повинен допомогти пацієнтові в складанні плану відмови від куріння.

2. Лікар повинен стимулювати пацієнта самому встановити дату відмови від паління.

3. Пацієнту необхідно попередити свою сім'ю, друзів, звичайних партнерів по курінню про те, що він кидає курити й просить у них підтримки і допомоги.

4. Пацієнт повинен підготувати себе до можливості настання симптомів відміни, особливо в перші тижні відмови від куріння, хоча правильне призначення никотинсодержащих препаратів повинно максимально полегшити прояв симптомів або взагалі їх виключити. Один симптом бажання курити буде тривати досить довго, періодично з'являючись, до чого пацієнт повинен бути готовий заздалегідь.

5. Необхідно прибрати всі сигарети та інші тютюнові вироби зі звичних місць їх знаходження.Пацієнт повинен попросити членів сім'ї і своїх колег не залишати сигарети на видних місцях, а також по можливості не курити в його присутності. Це дуже важливо, особливо в перші 3 тижні відмови від куріння.

6. Кинувши курити, пацієнт не повинен викурювати ні однієї сигарети. Якщо це все ж сталося, то спроба повинна бути визнана невдалою і пацієнт повинен готуватися до другої спроби. Лікар повинен підтримати в цей момент пацієнта і пояснити необхідність підготовкинової спроби.

7. Якщо у пацієнта вже була спроба кинути курити, лікар разом з пацієнтом повинні проаналізувати, чому вона виявилася невдалою, і використовувати попередній досвід.

8. Оскільки дуже часто алкоголь є причиною невдалої спроби кинути курити, пацієнтові необхідно рекомендувати значно скоротити або відмовитися від прийому спиртного, особливо в перші тижні відмови від куріння.

2.3. Нікотінзамещающая терапія (НЗТ)

Мета нікотінзамещающей терапії виключення або максимальне зниження проявів симптомів скасування. НЗТ обов'язково призначається пацієнтам, у яких ступінь нікотинової залежності по тесту Фагерстрема становить 4 і більше балів (розділ 1.2).

В даний час в Росії зареєстровані і доступні два види никотинсодержащих препаратів: Нікоретте никотинсодержащих жувальна гумка в дозі2 і 4 мг і інгалятор (розділ 5).

Нікотінзамещающая терапія складається з двох компонентів:

1. Базова терапія, яка призначається для постійного прийому. Її мета підтримувати концентрацію нікотину в крові у пацієнта на звичному для нього рівні перші 12 тижні, щоб виключити появу симптомів відміни. Потім рівень базової терапії поступово знижується до повної її відміни, в результаті чого рівень нікотину в крові знижується.

2. Додатковий прийом никотинсодержащих препаратів (НСП) при настанні або посиленні симптомів відміни, а також при настанні ситуації, звично викликає у пацієнта бажання курити.

Базова терапія полягає в постійному прийомі жувальної гумки. При першому візиті її призначають при ступені нікотинової залежності 78 по 4 мг кожні 2:00 а при нікотинової залежності 4-6 - по 2 мг кожні 2 години.

Перше призначення базової терапіїповинно включати максимальні дози никотинсодержащих препаратів, що рекомендуються для даного ступеня нікотинової залежності. За даними багатьох дослідників, половина невдалих спроб відмови від куріння пов'язана з призначенням малих доз НСП. Після другого візиту базова терапія може змінюватися (знижуватися) залежно від наявності симптомів відміни і самопочуття пацієнта. Наприклад, прийом 4 мг жувальної гумки можна залишити тільки в ранкові години, якщо пацієнт раніше курив відразу ж післяпробудження (розділ 1.2), а також після їжі або ввечері, інший прийом можна замінити на 2 мг. Максимальна базова терапія триває не менше 23 тижнів, а потім починає знижуватися і повністю скасовується при зникненні постійних симптомів скасування. Провідним чинником при зниженні дози та скасування базової терапії є самопочуття пацієнта.

Додатково призначається використання як жувальної гумки, так і інгалятора. Під час першого візиту пацієнтові бажанозапропонувати спробувати і жувальну гумку, і інгалятор. Це дасть можливість пацієнту відчути, що існує деяка заміна звичної для нього сигарети, і він з великою довірою поставиться до призначається йому терапії. Крім того, пацієнт може вибрати більш зручний для нього препарат, який стане додатковим для НЗТ. Пацієнти, у яких переважаючими факторами мотивації до паління є потреба маніпулювати сигаретою, одержання розслаблюючого ефекту, проста звичка,як правило, вибирають інгалятор. Пацієнт сам повинен вирішити, коли він буде приймати додаткову терапію. Рада лікаря повинен полягати в тому, що додатковий прийом препарату обов'язковий у таких випадках:

1. Наступ будь-якого із симптомів скасування.

2. Якщо пацієнт потрапляє в компанію кращих людей.

3. Якщо настає звична для паління ситуація (хвилювання, роздратування, ситний обід, вечірка і т.д.).

Додаткова терапія може призначатися довше, ніж базова, і тривати досить довго відповідно до потреб пацієнта.

Симптоми відміни обов'язково повинні фіксуватися пацієнтом щодня протягом 1 місяця відмови від куріння. Це дозволить правильно підібрати дозу і тривалість базової терапії. Симптоми відміни, наявність яких пацієнт щоденно відзначає в таблиці:

• сильне бажання закурити
• збудливість
• занепокоєння
• порушення концентрації уваги
• дратівливість
• погіршення настрою
• почуття гніву
• депресія
• сонливість
• головний біль
• безсоння
• тремор
• пітливість
• поліпшення апетиту
• збільшення ваги
• посилення кашлю
• утруднення відходження мокроти
• почуття закладеності в грудях
• болю в м'язах
• запаморочення.

• Збільшення ваги спостерігається практично у всіх пацієнтів. У однихвідзначається незначна надбавка у вазі, у інших більш істотна. В середньому за 23 місяці відмови від куріння збільшення у вазі 34 кг. Багато пацієнтів ця вага протягом року втрачають. Лікар повинен заздалегідь попередити пацієнта про таку можливість, і в разі, якщо це може відігравати важливу роль в ухваленні рішення кинути курити, заздалегідь розробити рекомендації для втрати зайвої ваги, наприклад, дієту, і почати їх виконання за деякий час до відмови від куріння.

  3. Коротка лікувальна програма для пацієнтів, які не бажають кинути курити

  Коротка лікувальна програма призначена для пацієнтів, які не бажають кинути курити, але не відкидають цю можливість в майбутньому (ступінь мотивації 46 балів). Крім того, цю програму можна запропонувати пацієнтам, які бажають знизити інтенсивність куріння. Тривалість короткої програми від 1 до 3 місяців. Лікування протягом 1 місяця дозволяє знизити інтенсивність куріння всередньому в 15 рази; лікування протягом 3 місяців в 23 рази. Деякі пацієнти знижують інтенсивність паління до декількох сигарет на тиждень.

  Коротка лікувальна програма будується за тими ж принципами, що й тривала: бесіди лікаря, зміна стратегії поведінки пацієнта, нікотінзамещающая терапія, виявлення і лікування хронічного бронхіту. Пацієнт сам повинен вибрати час для лікування.

  3.1. Бесіди лікаря

  Бесіди лікаря з пацієнтами, що не бажають кинути курити, призначені для посилення мотивації до відмови від паління й підтримки рішення скоротити інтенсивність куріння.

  Можливо, що недостатня мотивація до відмови від куріння у пацієнта пов'язана з відсутністю інформації про шкоду, якої завдає тютюн його організму, а також оточуючим, страхом перед відмовою від куріння, пов'язаним або з неправильними уявленнями про те, що відмова відзвичного паління може завдати непоправної шкоди організму, або з важкими симптомами відміни, розвиненими під час попередньої спроби. Лікар повинен розібратися в причинах і при кожному візиті аргументовано, але не агресивно, переконувати пацієнта:

  1. Необхідно з'ясувати, чи знає пацієнт про шкоду, яку завдає тютюнопаління організму його соціальної поведінки і як воно пов'язане з розвитком виявлених у пацієнта захворювань, про шкоду для навколишніх у першу чергу,дітей, і найближчих родичів.

  2. Лікар повинен інформувати пацієнта про потенційні негативні наслідки, які може завдати тютюнопаління його організму і попередити, що використання сигарет з низьким вмістом смол або нікотину та інших тютюнових виробів (сигар, трубок і т.д.) не знижує ризик їх розвитку:

  Швидко розвиваються наслідки хронічний бронхіт , Загострення бронхіальної астми, шкідливі впливина плід під час вагітності, імпотенція , безплідність , Збільшення вмісту в крові чадного газу.

  Віддалені наслідки ішемічна хвороба серця, рак легені й пухлини інших органів (носоглотки, стравоходу, підшлункової залози, сечового міхура), хронічна обструктивна хвороба легень, що призведе до тривалого обмеження активності і серйозним курсам лікування.

  Наслідки для оточуючихзбільшення ризику розвитку раку легенів і захворювань серця у чоловіка /дружини, збільшення ризику зниження ваги у новонароджених, виникнення у дітей бронхіальної астми, хвороби середнього вуха, респіраторних інфекцій, відставання дітей у розвитку, збільшення ризику куріння у дітей.

  3. Лікар повинен визначити разом з пацієнтом потенційні позитивні наслідки відмови від паління:

• Поліпшення здоров'я.
• Краще відчуття смаку їжі і запахів.
• Економія грошей.
• Поліпшення самопочуття і фізичного стану.
• Позбавлення від скрізь присутнього запаху тютюнового диму.
• Хороший приклад для дітей, чоловіка /дружини.
• Поліпшення здоров'я дітей, чоловіка /дружини.
• Позбавлення від ситуацій, коли курити не можна і з'являється сильне бажаннязакурити.
• Поліпшення кольору обличчя і зменшення зморшок.

• 4. Лікарю слід з'ясувати. які причини перешкоджають пацієнтові прийняти рішення кинути курити: можливі симптоми відміни, страх перед невдачею, збільшення ваги, недолік знань про можливе лікування, страх перед настанням депресії, отримання задоволення від тютюнопаління.

  Мотиваційні бесіди лікар повинен проводити при кожному візиті пацієнта. В процесібесід лікар повинен підтримувати його рішення знизити інтенсивність куріння і переконувати пацієнта в тому, що відмова від куріння дуже важливий для його здоров'я. Особливу підтримку повинні отримувати пацієнти, які раніше намагалися кинути палити і спроба виявилася невдалою изза важких симптомів скасування. Лікар повинен пояснити, що більшості курящих людей потрібно кілька спроб для повної відмови від куріння і що НЗТ максимально знижує і навіть виключає симптоми відміни.

  Частота візитів при короткій лікувальній програмі збігається з частотою візитів при тривалій лікувальній програмі (розділ 2.1). Коротка лікувальна програма триває не менше місяця, далі за бажанням пацієнта. Часто її закінчення збігається зі скасуванням базової терапії. Найбільша ефективність короткої лікувальної програми спостерігається при її застосуванні в лікувальних стаціонарах, санаторіях, профілакторіях, у складі реабілітаційних програм.

  3.2. Стратегіяповедінки пацієнта

  Стратегія поведінки розробляється лікарем разом з пацієнтом на базі оцінки мотивації до паління (розділ 1.4) і результатів бесід. Основні принципи розробки стратегії поведінки пацієнта такі ж, як і для тривалої лікувальної програми (розділ 2.2). Основна мета зміни поведінки пацієнта уникнути зіткнення з факторами, що викликають бажання курити, а також знайти паління сигарет адекватну заміну.

  3.3. Нікотінзамещающая терапія

  Мета нікотінзамещающей терапії короткої лікувальної програми виключення або максимальне зниження проявів симптомів скасування. Як і при тривалій лікувальній програмі, вона складається з базової та додаткової терапії, а також профілактики загострення хронічного бронхіту (розділ 2.3.). Лікування триває не менше 1 місяця і часто завершується із закінченням базової терапії.

  4. Програма зниження інтенсивності куріння

  Програма зниження інтенсивності куріння призначена для пацієнтів, які не бажають кинути курити, але готові знизити інтенсивність куріння. Суть програми полягає в тому, що пацієнт продовжує одержувати нікотин на звичному для нього рівні, комбінуючи паління сигарет із прийомом НСП, але при цьому знижує кількість сигарет, що викурюються в день. При даній програмі прийом НСП повинентривати постійно нарівні з палінням. Протягом місяця інтенсивність паління вдається в середньому знизити в 152 рази, тобто пацієнт скорочує прийом шкідливих речовин, що містяться в сигаретному димі, що, безсумнівно, є позитивним результатом лікування. Однак на відміну від короткої лікувальної програми надходження нікотину в кров знижується лише незначно, у зв'язку з тим, що пацієнт отримує нікотин і з сигаретного диму, і за допомогою НСП. Великим позитивним результатом даноїпрограми є те, що пацієнт поступово звикає жити без цигарок та посилюється його мотивація до відмови від куріння. Дана програма відрізняється від короткої лікувальної програми для зниження інтенсивності куріння тим, що вона не призводить до зниження рівня вмісту нікотину в крові, який залишається у пацієнта на звичному рівні.

  Основні принципи програми:

  1. Пацієнт пробує жувальну гумку і інгалятор і вибирає препарат, яким він буде користуватися надалі. Можлива комбінація препаратів.

  2. Для початку програми краще рекомендувати використовувати певний часовий інтервал для відмови від використання сигарет. Наприклад, пацієнт воліє не курити на роботі чи вдома. Можливо чергування куріння сигарет і використання НСП.

  3. Так само, як при тривалій лікувальній програмі, рекомендується використовувати жувальну гумку 2 або 4 мг в залежності від ступеня нікотинової залежності.

  4. Незважаючи на прийом НСП, протягом дня пацієнт повинен викурювати стільки сигарет, скільки йому необхідно для відчуття повного комфорту.

  5. Лікар повинен обов'язково попередити пацієнта про небезпеку передозування нікотину в разі одночасного або майже одночасного використання НСП і сигарет. Це може статися у зв'язку з тим, що надходження нікотину з ротової порожнини в кров при прийомі НСП відбувається значно повільніше, ніж через легені з сигаретного диму.

  6. Пацієнт самостійно повинен регулювати прийом НСП і куріння сигарет, намагаючись знизити кількість щоденно викурених сигарет.

  При кожному візиті лікар повинен підтримувати пацієнта в його рішенні скоротити інтенсивність куріння, а також переконувати його в необхідності більш інтенсивних курсів лікування тютюнопаління, використовуючи аргументи, описані в розділі 3.1.

  5. Никотинсодержащих препарати

  В даний час в Росії зареєстровані і знаходяться у продажу никотинсодержащих препарати під загальною назвою Нікоретте. Вони призначені для доставки в організм нікотину в період відмови від куріння з метою зняття симптомів відміни. Нікоретте випускається в двох формах: Нікоретте жувальна гумка і Нікоретте інгалятор.

  Нікоретте жувальна гумка. Випускається в двох формах, що містять дози 2 і 4 мг нікотину. В даний час у Росію поставляється тільки Нікоретте жувальна гумка 2 мг (поставки Нікоретте у дозі 4 мг очікуються найближчим часом). Нікоретте 2 мг рекомендується для пацієнтів, що викурюють менше 25 сигарет, 4 мг для пацієнтів, що викурюють більше 25 сигарет на добу. Зазвичай жувальну гумку використовують протягом 3 місяців (не більше 24 платівок на добу). У перші дні після відмови від куріння використовують не менше 1 платівки на годину. Дуже важливо дотримувати правильну техніку жування: пластинку кладуть у рот і повільно кілька разів розжовують, поки не відчують специфічний смак (гіркий або м'ятний, залежно від типу жувальної гумки). Потім пластинку поміщають за щоку і періодично її жують протягом 30 хвилин, поки повністю не зникне смак.

  Нікоретте інгалятор. Інгалятор являє собою мундштук, в який вставляються змінні картриджі, що містять 10 мг нікотину та ментолу. Процес використання інгалятора дуже схожий на процес куріння: нікотин надходить з картриджа в ротову порожнину при вдиханні з мундштука. Це дозволяє дещо полегшити процес відвикання від сильної, як правило, звички у курців до самої процедури куріння. Весь нікотин з картриджа витрачається протягом 20 хвилин інтенсивного паління. Пацієнт сам повинен визначити, скільки затяжок йому слід робити при кожному палінні , але не застосовувати відкритий картридж на наступний день. Застосовувати картридж більше 6 місяців не рекомендується.

  Кислі напої (кава, соки) знижують абсорбцію нікотину, тому небажано чтолибо їжі або напоїв, крім води, за 15 хвилин до і протягом використання Нікоретте.

  Практичний посібник з лікування тютюнової залежності розроблено та впроваджено в НДІ пульмонології МЗ РФ. Відсоток успішних спроб відмови від куріння становить 60%.

  Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.