До предпеченочной формі жовтяниці відносяться:
а) гемолітичні анемії, Що проходять із збільшенням рівня білірубіну сироватки;
б) легка предпеченочная жовтяниця, Якаможе виникати також при масивному розпаді крові (інфаркти легенів або великі гематоми).
Диференціація на основі лабораторних даних: Виявляється при предпеченочной жовтяниці білірубін сироватки є вільним білірубіном, пухко пов'язаних з білками крові (в основному з альбуміном). Печінковий білірубін - це білірубін-глюкуронід. Білірубін при різних формах жовтяниці характеризується наступними показниками.
Паренхіматозна жовтяниця.
При паренхіматозної жовтяниці білірубін внаслідок порушеною структури печінкових клітин лише частково надходить у жовчні капіляри, а частково після перетворення вільного білірубіну в білірубін-глюкуронід виділяється назад в капіляри крові.
Загальний диференціальний діагнозпаренхіматозної жовтяниці. Клінічні симптоми, які говорять про паренхіматозної жовтяниці: при паренхіматозної жовтяниці желтушное забарвлення шкіри має скоріше червонуватий, рубіновий відтінок, а при механічній-зеленуватий. Ця ознака, однак, ненадійний. При всякої більш-менш тривалої жовтяниці виявляється зеленуватий відтінок. Rubin icterus відповідає скоріше початковій жовтяниці (від 1 до 3 тижнів), a verdin icterus-жовтяниці, що триває ряд тижнів.
Пальпація печінки часто не дає опорних даних для диференціального діагнозу. Як при паренхіматозної, так і при механічній жовтяниці печінка зазвичай збільшена і ущільнена. За Naegeli, можна розрізняти 4 ступеня щільності печінки: I ступінь відповідає нормальній консистенції печінки, II і III ступеня (гепатит до цирозу печінки) наблюд люте при паренхіматозної жовтяниці, а IV ступінь-здебільшого при раку. Наявність при пальпації обмежених вузлів ясно говоритьпроти паренхіматозної жовтяниці.
Найважливішим клінічним відмітною ознакою є стан селезінки. При паренхіматозної жовтяниці селезінка пальпується дуже часто. Слід, однак, нагадати, що у літніх людей збільшення селезінки менш виражено, ніж у молодих, що дещо обмежує диференційно-діагностичне значення цього симптому. Пальпована велика селезінка майже з вірогідністю виключаємеханічну жовтяницю.
Інші симптоми, як розвиток венозного колатерального кровообігу (Голова медузи, варикозне розширення вен стравоходу, гемороїдальні вузли), з'являються тільки при хронічних формах з переходом в цироз і обумовленим ним механічним утрудненням печінкового кровообігу.
Лабораторні дані паренхіматозної жовтяниці.
Сеча при предпеченочная жовтяниці: Наявність білірубінурія виключає предпеченочную жовтяницю. Білірубін в сечі з'являється тільки при печінковій або послепеченочной жовтяниці. Але відсутність білірубінурія не обов'язково говорить проти печінкової жовтяниці, так як при дуже важких ураженнях печінкової паренхіми печінка вже не в змозі переводити вступник білірубін-глобін в «чистий» печінковий білірубін, що виділяється з сечею. Визначення уробіліногену і уробіліну в сечі. Ця давно відома реакція є надзвичайно чутливою функціональної пробою печінки. При правильній оцінці вона дозволяє зробити дуже важливі висновки. Уробіліноген і уробіліну, що утворюються в кишечнику з білірубіну, надходять в кров ворітної вени. Здорова печінка затримує велику частину цих речовин, так що в сечу можуть надійти лише незначні їх кількості.
У нормі в сечі виявляються лише сліди уробилиногена або уробіліну Тому слабо позитивні реакції на ці речовини ще є фізіологічними. Нормальним можна вважати таку кількість уробіліногену, яке дає позитивну реакцію з альдегідні реактивом Ерліха в розведенні 1:20. Таким чином, в сечі не міститься скільки-небудь істотних кількостей уробіліногену і уробіліну, коли білірубін зовсім не надходить в кишечник (повна закупорка) і, отже, уробіліновие тіла не утворюються або коли печінка абсолютно здорова.
Якщо при позитивній реакції на білірубін в сечі в ній відсутні уробіліновие тіла, можна вважати, що є повна непрохідність відвідних жовчних шляхів. Цей симптом, однак, аж ніяк не доказовий для механічної закупорки.
Аналогічні дані можуть бути отримані також в певних стадіях паренхіматозної жовтяниці. На малюнку показано виділення з сечею жовчних пігментів при важкій формі епідемічного гепатиту. Між 15-м і 25-м днем хвороби при різко позитивної реакції на білірубін в сечі уробіліноген і уробіліну в ній не виявляються. Першою ознакою поліпшення є відновлення виділення з сечею уробіліногену і уробіліну. Лише через кілька днів, рідше тижнів, реакція на білірубін стає негативною. Таким чином, визначення в сечі жовчних пігментів має не тільки диференційно-діагностичне, а й прогностичне значення.
Різко позитивна реакція на уробіліноген і уробилин в сечі при відсутності в ній білірубіну вказує на порушену функцію печінки. Ця реакція, однак, настільки чутлива, що позитивний результат її спостерігається не тільки при первинних ураженнях печінки, але також і при незначних вторинних порушеннях її функції внаслідок інших захворювань (інфекції, шлунково-кишкові хвороби та т. д.), що різко обмежує диференційно -діагностичне значення цієї реакції.