Широкі можливості ультразвукового дослідження в діагностиці вродженої та спадкової патології зробили цей метод основою пренатальноі медицини. Початковою щаблем на шляху до складного пренатальному діагнозу є ультразвуковий скринінг. На перший погляд, проведення скринінговихехографічних досліджень - це легко організовується процес, який не вимагає дотримання будь-яких було жорстких правил. Тим не менш, на сторінках спеціалізованих видань до сих пір ведуться дискусії про ефективність ультразвукового скринінгу, терміни і місце його проведення, методичних підходах. У цьому розділі ми постаралися об'єктивно і всебічно розглянути всі аспекти проблеми, проаналізувати фактори, що впливають на ефективність скринінгу, запропонувати і обос i юнеть оптимальнусхему його організації в практичній охороні здоров'я.

Історія ультразвукового скринінгу вагітних

Серед всіх сучасних методів пренатальноі діагностики ультразвуковий скринінг займає особливе місце. В ряду неїн-вазівние і інвазивних обстежень він, безсумнівно, займає перше місце і вигідно відрізняється від інших методів пренатальноі діагностики унікальним поєднанням якостей: високою інформативністю, безпекою таможливістю масового використання. Незважаючи на те, що ультразвукові дослідження застосовуються в акушерстві вже більше 40 років, ехографіческій скринінг зайняв лідируючу позицію в пренатальноі діагностиці тільки в кінці 80-х-початку 90-х років.

Перша скринінгова програма ультразвукового дослідження в акушерстві була запропонована і впроваджена в практику в м. Мальмо (Швеція) в 1974 р. Сьогодні здається дивним, але її основним завданням була діагностикабагатоплідної вагітності. Двома роками пізніше у 1976 р. накопичений досвід дозволив фахівцям тієї ж клініки запропонувати двох-етапну скринінгову програму, що включає обстеження в 19 і 32 тижні і спрямовану на виявлення грубих пороків розвитку плода. З плином часу ультразвуковий скринінг став швидко розповсюджуватися в європейських країнах. Наприклад, уже в 1980 р. в Німеччині в національну програму охорони здоров'я був включений двоетапний ультразвуковий скринінг, а у Франції -трьохетапний.

У США на початку 80-х років ультразвукові дослідження також придбали масовий характер і до 1984 р. охоплювали вже близько 50% вагітних, проте концепція скринінгу, тобто масових безвиборочних досліджень вагітних, американськими організаторами охорони здоров'я була відкинута. У 1984 р. на узгоджувальної конференції у Вашингтоні заокеанські фахівці винесли наступну резолюцію: «До теперішнього часу не було отриманопереконливих результатів, які свідчать про те, що рутинне використання ехографії у всіх вагітних покращує перинатальні наслідки або призводить до зниження перинатальної захворюваності та смертності. Звідси випливав висновок, який сьогодні нам здається дивним і нелогічним: «Ультразвуковому дослідженню підлягають лише вагітні, які відносяться до групи ризику»,

Таким чином, еволюційний шлях пренатальної діагностики наякийсь час роздвоївся. Практичний лікар виявився на роздоріжжі з двома покажчиками, спрямованими в різні боки: «Скринінгове дослідження в строго визначені терміни вагітності» і «Селективна ехографія за медичними показаннями».

Пошук істини привів лікарів ультразвукової діагностики до думки про необхідність проспективних рандомізованих досліджень, спрямованих на вивчення ефективності рутинної ехографії в акушерській практиці,які і були проведені на початку 80-х років в Європі. У зв'язку з відсутністю даних про ехографічних проявах більшості вад розвитку плоду, першим об'єктом скринінгу, а, отже, і об'єктом уваги фахівців ультразвукової діагностики в той час стала затримка внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВРП).

Лондонське дослідження 1982 переконливо довело, що ехографія дозволяє більш точно визначати термін вагітності на підставі оцінки біпаріетального розміру голови плода в 16 тижнів, що призводить до більш активної акушерської тактики у випадках наявності ЗВРП, але не покращує перинатальні наслідки. Об'єктом дослідження, проведеного в 1984 р. в Глазго, також стала ЗВРП. Практичні висновки перевершили всі очікування: діагностичні можливості ехографії значно краще інших клінічних методів дослідження.

У сучасного фахівця ультразвукової діагностики, Озброєного знаннями про можливості ультразвукового скринінгу при вагітності, дані досліджень двадцятирічної давності можуть викликати подив. Наприклад, в ході рандомізованих досліджень, проведених в Норвегії в 1984 р., були зроблені діаметрально протилежні висновки: 1) «Скринінгове ультразвукове дослідження дозволяє значно знизити частоту індукованих пологів і вираженої ЗВРП» (клініка у м. Алесунд), 2) «Скринінгове ультразвукове дослідження достовірно не впливає на перинатальні наслідки »(клініка в м. Тронхейм).

У 1985 р. англійський дослідник S. Thacker спробував підвести якийсь загальний підсумок роботам, присвяченим пренатальному ультразвуковому скринінгу і опублікованими до того моменту в спеціалізованих виданнях. У підготовленому ним огляді був зроблений несподіваний висновок про те, що « достовірних даних, що дозволяють рекомендувати ехографію як скринінгового методу при вагітності, немає, але застосування ультразвукових досліджень призводить до значного зниження частоти індукованих пологів ».

З останнім твердженням трьома роками пізніше погодилися шведські фахівці, які в ході власних рандомізованих досліджень зробили висновок про те, що навіть одноразове скринінгове ультразвукове дослідження, проведене в 15 тижнів, дозволяє знизити частоту індукованих пологів при переношеній вагітності, що пояснюється реальною можливістю ехографії уточнювати термін вагітності.

У нашій країні перше дослідження, присвячене ультразвуковому скринінгу, Було проведено в 1987 р. в Калузі доктором В.Д. Дуболазовим. Предметом його вивчення став, на наш погляд, більш важливий, ніж індуковані пологи, показник - перинатальні втрати. Дослідження продемонструвало, що скринінговий (тобто безвиборочний) підхід до ультразвуковим дослідженням під час вагітності призводить до зниження перинатальної смертності на 419 проміле. Аналогічні результати були отримані в 1990 р. в Хельсінкі A. Saari-Kamppainen і співавт., Які проводили ультразвукове дослідження одноразово в 16-20 тижнів вагітності у двох режимах: скринінговому і селективному. При порівнянні двох груп з'ясувалося, що показники перинатальної смертності достовірно нижче в скринінгової групі (42 проміле) в порівнянні з групою селективного обстеження (84 проміле) (р < 0,05). Авторы объяснили снижение частоты перинатальной смертности при скрининговых исследованиях увеличением количества прерываний беременности по медицинским показаниям в случаях ранней диагностики врожденных пороков развития (ВПР).

В цілому позитивні Результати європейських досліджень Не були підтверджені результатами американських робіт у цій області. При проведенні скринінгу американські автори не отримали достовірного зниження частоти несприятливих перинатальних наслідків, а також індукованих пологів при переношеній вагітності. Слід зазначити, що в американському дослідженні брали участь фахівці середньої ланки, які працюють на I рівні обстеження, мають середню кваліфікацію і не пройшли спеціалізованої підготовки з пренатальної ультразвукової діагностики.

Найбільш повний аналіз всіх опублікованих рандомізованих досліджень 80-х років був проведений Н. Bucher і J. Schmidt в 1993 р., і його результати опубліковані в Британському медичному журналі. Багатий фактичний матеріал і його детальна оцінка дозволили авторам зробити принципово важливі для практичної охорони здоров'я висновки: скринінгове ультразвукове дослідження не приводить до поліпшення результатів вагітностей в доношенном терміні, але є ефективним методом виявлення ВВР у плода. З тих пір своєчасна діагностика вроджених вад стала основним критерієм ефективності ультразвукового скринінгу при вагітності.