О.Л. Іванов, професор; А.А. Халдіной, професор; А.А. Фадєєв, к.м.н.
ММА ім. І.М. Сеченова, м.Москва

У всьому світі проблема високої захворюваності інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), зберігає свою актуальність і привертає увагу все більшої кількості фахівців[1,3].

Посилена пропаганда здорового способу життя, «захищеного» сексу, розвиток соціальних програм з реабілітації неблагополучних верств населення та груп ризику по ІПСШ поступово дають позитивні результати. За останні 3 рокинамітилася стабільна тенденція до зниження захворюваності знегонококковим уретритами (НГУ). Велика заслуга в цьому належить розробці сучасних комбінованих схем терапії хламідійної-уреаплазменною інфекції. Разом з тим, тільки за офіційними даними, в Росії щорічно НГУ захворюють близько 350 000 чоловік[4].

Насправді реальна картина захворюваності хламідіозом і уреаплазмозом значно вище, що пов'язано звідсутністю реєстрації таких пацієнтів у багатьох комерційних клініках, а також поширеністю самолікування.

Зростаюча міграція населення, наявність цілих регіонів і країн, де дерматовенерологічної допомоги практично відсутня, а також несприятливі економічні умови і низька інформованість населення про шляхи передачі ІПСШ є основними складовими соціальних причин зростання захворюваності цими інфекціями. У зв'язку з цим гостро постає питання пронеобхідності розвитку і впровадження в повсякденну практику дерматовенеролога програм консультування з питань ІПСШ, які вже більше 10 років з успіхом застосовуються в США і Західній Європі. Такі заняття з пацієнтами в доступній формі дозволяють донести до хворого інформацію про збудника, можливих шляхи передачі інфекції, індивідуальних засобах профілактики, що значно знижує ризик рецидиву.

Особливе місце в поширенні ІПСШ займають особи з латентними іасимптомним формами перебігу хвороби. Відсутність клінічної симптоматики призводить до того, що такі пацієнти не звертаються в лікувальні установи і тим самим продовжують інфікувати статевих партнерів. За нашими даними, класична клінічна картина безпосередньо після інкубаційного періоду розвивається лише у 40-50% хворих, з них ще близько 20% пацієнтів мають стерту симптоматику інфекційного процесу. Цими факторами обумовлена пізня обертаність пацієнтів до фахівця, щонеминуче призводить до розвитку ускладнень у вигляді орхіт, везикуліти і простатитів у чоловіків, ендометритів і сальпінгоофоритом у жінок. Первинне звернення на стадії ускладнень зустрічається у 30-40% пацієнтів, що страждають хламідійної інфекцією. Результатом тривалої персистенції збудника в організмі стають хронічні запальні захворювання органів малого таза, які, в свою чергу, ведуть до розвитку спайкового процесу, порушення функції органів і безпліддя. Терапія таких станівзнаходиться на стику дерматовенерології, урології, гінекології та часто представляє значні труднощі.

Клінічний випадок

В якості ілюстрації вищесказаного наводимо одне з клінічних спостережень.

Хворий С. звернувся зі скаргами на мізерні слизові виділення з уретри, дискомфорт при сечовипусканні. Скарги з'явилися близько 3 місяців тому, після випадковогостатевого контакту, самостійно приймав метронідазол по 2 таблетки на добу протягом 5 днів, з незначним ефектом.

Об'єктивно: губки уретри кілька набряклі, гіперемійовані, визначаються мізерні слизові виділення з уретри, пахові лімфатичні вузли в нормі, лімфангіта немає.

Обстеження: при дослідженні мазка виділень уретри, зіскрібка уретри і посіву виявлені Chlamydia trachomatis, в загальному мазку із забарвленням по Граму: лейкоцити12-15 в полі зору, пласти плоского епітелію, значна кількість слизу. Ультразвукове дослідження придатків виявило гідрофільний ділянку в правій частці передміхурової залози до 07 см в діаметрі.

Діагноз: хронічний хламідійний уретро-простатит.

Рекомендовано:

• Моксифлоксацин по 400 мг на добу 10 днів;
• Флуконазол 150 мг № 2 зінтервалом 7 днів;
• Вобензим по 3 драже 3 рази в день 10 днів;
• Есцин по 15 крапель 3 рази на день 10 днів;
• інстиляції 001% розчином мірамістину.

Лікування пацієнт переніс без побічних ефектів, після курсу терапії скарг не пред'являє.

Контрольні лабораторні дослідження, проведені через 3 тижні після закінчення курсутерапії, показали повну елімінацію збудника з організму, а ультразвукове дослідження передміхурової залози, виконане через 2 місяці, дозволило констатувати значний регрес запальних явищ.

Таким чином, активне виявлення статевих партнерів, а отже, і своєчасна діагностика ІПСШ виходять на перший план запобігання ускладнень при негонококкових уретритах. Окремо варто зупинитися на проблемі гіпердіагностики хламідіозу і уреаплазмоза[2]. Почасти це пов'язано з використанням неякісних реактивів і лабораторного обладнання, частково з недостатньою професійною підготовкою лікарів-лаборантів.

Відсутність на сучасному етапі розвитку лабораторних технологій, єдиної реакції для виявлення в організмі пацієнта життєздатних хламідій і уреаплазм, на нашу думку, робить виправданим проведення двоетапної діагностики, заснованої на комбінаціїскринінгового методу - прямий імунофлюоресценції (ПІФ) і полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) або культуральних методів дослідження з посівом на середу MacCoy, HeLa або L-929.

Використання в багатьох лікувально-діагностичних центрах методик первинної діагностики хламідіозу та контролю ефективності терапії ставить питання про критерії излеченности пацієнтів[6]. Використовувані при первинному зверненні ПІФ і ПЛР часто можуть давати позитивні реакції при контрольномудослідженні, реагуючи на залишки цитоплазматичних мембран збудника або осколки їх ДНК, що не може з'явитися ознакою наявності в організмі пацієнта життєздатних мікроорганізмів. Одним з виходів із ситуації є вичікувальна тактика, коли контрольне обстеження проводиться через 3-4 тижні після курсу терапії, проте при такому підході в відсутність ефекту від проведеного лікування виникає ризик розвитку ускладнень. Також протягом місяця може відбутися повторнезараження, що веде до неадекватної оцінки терапевтичної ефективності лікарських засобів.

З нашої точки зору, найбільш перспективним методом для оцінки ефективності терапії може бути реакція транскрипционной ампліфікації (ТА), суть якої полягає у виявленні транспортної РНК (т-РНК) збудника, тобто визначення його життєздатності.

Невдачі в терапії негонококкових уретритів часто пов'язані і з неадекватною антибіотикотерапією.Це підбір препаратів без урахування чутливості збудника, недостатні терміни лікування або дози лікарських засобів. Слід звернути увагу і на зростаючу з кожним роком резистентність збудників до антимікробних препаратів[9]. Формування стійкості йде по двох шляхах. Перший - це хромосомний тип, обумовлений мутаціями в генах, що кодують ферменти, які є мішенню антибіотика. Разом з тим можливі мутації в генах, відповідальних за синтез власнихферментів-антагоністів, що блокують дію препарату.

Другий шлях обумовлений порушенням проникності зовнішньої клітинної мембрани, в результаті чого зменшується дифузія лікарської речовини в клітину. Результатом генних мутацій стає придбання мікроорганізмом резистентності до конкретного антибіотика. У разі ж зміни функціонування транспортних систем розвивається перехресна стійкість до всіх засобів, яким необхідний нормальний транспорт вклітину-мішень.

Все вищесказане ставить перед фахівцями завдання пошуку і впровадження в практику сучасних, високоефективних препаратів, до яких поки не сформована резистентність більшості збудників ІПСШ.

Перспективними напрямками в лікуванні негонококкових уретритів є комплексні схеми з використанням препаратів тетрациклінового ряду, групи макролідів і фторхінолонів[7]в поєднанні з неспецифічною патогенетическойтерапією.

Згідно з «Методичними матеріалами з діагностики та лікування найбільш поширених інфекцій, що передаються статевим шляхом, та захворювань шкіри»[5]для лікування неускладненого хламідіозу рекомендовані до застосування такі препарати: азитроміцин 10 г всередину однократно, доксициклін 200 мг всередину - перший прийом, потім по 100 мг 2 рази на добу протягом 7 днів і джозаміцин по 500 мг всередину 2 рази на добу 10 днів. В якості альтернативних схем терапіїпропонуються еритроміцин, офлоксацин і рокситроміцин в стандартних терапевтичних дозах протягом тижня. Ускладнений хламідіоз фахівці пропонують лікувати азитроміцином 10 г всередину 1 раз на тиждень, 3 тижні і джозаміцину по 500 мг 2 рази на добу протягом 14 днів. Як бачимо, серед перелічених препаратів переважають антибактеріальні засоби групи макролідів.

Однак виходячи з власного досвіду застосування різних груп антибіотиків, зурахуванням розвитку резистентності збудників до антибіотиків і переносимості лікування, ми вважаємо, що найбільш ефективними в терапії негонококкових уретритів є: з групи фторхінолонів - офлоксацин по 200 мг 2 рази на добу або препарат нового покоління - моксифлоксацин по 400 мг один раз на добу 10 днів; з групи макролідів - джозаміцин по 500 мг 2 рази на добу 10-14 днів; групу тетрациклінів - доксициклін по 100 мг 2 рази на добу 10-14 днів.

Окремо хотілосяб зупинитися на неспецифічної патогенетичної терапії. Враховуючи пізнє звернення пацієнтів за допомогою (часто вже на стадії ускладнень), ми вважаємо доцільним введення в схеми лікування НГУ коштів, спрямованих на зменшення явищ конгестии в органах малого таза, препаратів, що поліпшують лімфо-і кровообіг, і, як наслідок, зменшують інфільтративні запалення.

У першу чергу ми хочемо зупинитися на ферментних препаратах, які, володіючи протеолітичної активністю, протинабрякову і фібринолітичних дією, сприяють швидкому розщепленню продуктів запального процесу. Також важливо, що препарати цієї групи здатні підвищувати концентрацію антибіотика у вогнищі запалення. У цих цілях застосовують гіалуронідазу по 64 ОД на добу підшкірно, трипсин (хімотрипсин) по 10 мг внутрішньом'язово та інші.

У поєднанні з ферментативними засобами хороший ефект роблять Ангіопротектори. Ці препарати мають венотонізуючою ефектом, зменшують проникність судин, тим самим обмежуючи запалення. Нерідко в схеми терапії включають пентоксифілін, есцин, діосміну та інші в терапевтичних дозах.

При хронічному перебігу запального процесу та наявності змін в иммунограмме пацієнта можливе приєднання в комплексну схему терапії імуномодулюючих засобів.

В даний час доведено[8]протівохламідійних активність цитокінів: a, b, g-інтерферонів, а також препаратів, що підсилюють їх синтез - індукторів інтерферонів.

При підгострому і хронічному характер перебігу НГУ запальний процес виявляється в усіх шарах стінки уретри, що поступово призводить до метаплазії циліндричного та перехідного епітелію в багатошаровий плоский. У зв'язку з цим, крім системної терапії, рекомендується застосовувати місцеві антисептичні препарати у вигляді інстиляцій, наприклад: 025-05% розчин нітрату срібла, 1-2% розчин проторгол, 001% розчин мірамістину.

Таким чином, склавши схему лікування, що складається з антибіотика, ферментного і ангіопротектівним кошти, а також приєднавши (за показаннями) імуномодулятор і місцеві інстиляції, ми отримуємо терапевтичний комплекс, захоплюючий як етіотропне початок, так і всі патогенетичні ланки запального процесу.

Література

1. Аковбян В.А, Резайкіна А.В., Тихонова Л.І. Характеристика епідеміологічних закономірностей, що визначають поширення захворювань, що передаються статевим шляхом, в Росії //Вісник дерматології та венерології. - 1998 № 1 С. 4-7.
2. Гладкова Н.С., Кисельов В.І., Даріжапова Б.Д., Латипова М.Ф., Дмитрієв Г.А., Ушакова Н.І. Оцінка різних методів лабораторної діагностики урогенітальних мікоплазм //Вісник дерматології та венерології. - 1999 № 2 С. 43-45.
3. Громико А.І. Триває епідемія інфекцій, що передаються статевим шляхом, в нових незалежних державах Східної Європи //Інфекції, що передаються статевим шляхом. - 1999 № 1 С. 76-77.
4. Здоров'я населення Росії і діяльність закладів охорони здоров'я в 2000 році (статистичні матеріали) МОЗ РФ, Москва, 2001 С.55-56.
5. Методичні матеріали з діагностики та лікування найбільш поширених інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), та захворювань шкіри. Протоколи ведення хворих, лікарські засоби /під ред. А.А. Кубанова. - М.: ГЕОТАРМЕД, 2003 С. 53-56.
6. Мєшков А.М. Комплексний метод лікування хворих із запальними захворюваннями урогенітального тракту хламідійної і уреаплазменной етіології: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1987. С. -12.
7. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимікробні препарати групи фторхінолонів в клінічній практиці //М., Логата, 1998 с.352.
8. Сєров В.Н і співавт. Хламідіоз. Клініка, діагностика, лікування (методичні рекомендації). М., 1996.
9. Тараскін А.Е., Тополь Ю.Ю., Савичева А.М., Говорун В.М. Антибіотикостійкість Mycoplasma hominis в клінічній практиці //Інфекції, що передаються статевим шляхом. - 1999 № 2 С. 32-34.

Джерело: http://www.health-ua.com/

Стаття опублікована на сайті http://www.trimm.ru