До м.н. А.А. Фадєєв, професор К.М. Ломоносов
ММА імені І.М. Сеченова
Збудникомурогенітального трихомоніазу є піхвова трихомонада (Trichomonas vaginalis ) - аеротолерантнимі анаероб із загону найпростіших, класу джгутикових. Трихомонада - одноклітинний мікроорганізм частіше грушоподібної форми, на передньому кінці тіла якого розташовані укладені під зовнішньою оболонкою 4 вільних джгутика, а п'ятий джгутик утворює край ундулирующей мембрани вздовж тіла мікроорганізму. За рахунок рухів джгутиків трихомонада дуже рухома іпластична. Примітна її здатність утворювати псевдоподии, що маскують руху джгутиків і призводять до повільного амебеовідному пересуванню (амебоідная форма). У такій формі трихомонади можуть настільки зливатися з рельєфом епітеліальних клітин, що їх мікроскопічна діагностика стає вельми скрутна. Trichomonas vaginalis паразитують на епітеліальних клітинах і здатні фагоцитованими цілком або частково. Оскільки екзотоксину трихомонади неутворюють, пошкодження клітин «хазяїна» відбувається тільки при їх безпосередньому контакті.
Потрапляючи в сечостатевої тракт, в середньому через 3-7 днів, трихомонади викликають розвиток запалення у вигляді гострого, підгострого або торпидного уретриту (Уретропростатиту) у чоловіків і вульвовагинита і уретриту у жінок. Як правило, процес спочатку протікає у вигляді гострої або підгострої форми, потім через 2 місяці запальна реакція стихає і трихомоніаз переходить в хронічну форму або тріхомонадоносітельство.
Клінічна картина сечостатевого трихомоніазу неспецифічна. Трихомонада здатна вражати будь-які органи урогенітального тракту, процес може також локалізуватися на слизової мигдаликів, кон'юнктиви, прямої кишки. Слід зазначити, що у вигляді моноінфекції трихомоніаз зустрічається лише у 10-30% пацієнтів[1], В 70-80% випадків урогенітальний трихомоніаз асоціюється з іншимимікроорганізмами, в тому числі і інфекціями, що передаються статевим шляхом[5]. Найчастіше реєструються трихомонадно-гонорейна, трихомонадно-бактеріальна (в асоціації з ентерококами, гемолітичними стрептококами, епідермальнийстафіллококком), а також трихомонадно-микотическая інфекції. Важливим є той факт, що при мікст-інфекції трихомонада є резервуаром супутньої інфекції, тому внаслідок внутрітріхомонадной персистенції гонококи, хламідії та ін невразливі дляантибіотиків, що призводить до рецидиву захворювання.
Клінічна картина урогенітального трихомоніазу не відрізняється від будь-якої іншої інфекції, що передається статевим шляхом.
Вищеописане робить діагностику трихомоніазу особливо актуальною Слід відразу обмовитися, що діагностика трихомоніазу у чоловіків менш інформативна, ніж у жінок, так як в чоловічих мазках виділень уретри збудника значно менше, ідо того ж переважають малорухомі і атипові форми. Що стосується безпосередньо методик діагностики, то всі вони спрямовані на виявлення трихомонади в нативних або забарвлених метиленовим синім, діамантовим зеленим або за Грамом мазках, змивах, а також у посівах на середу СКДС, «Diamond» та ін Суперечливі дані про використання серологічних методів діагностики трихомоніазу (латекс-аглютинація, РСК, РІФ) не дають нам можливості однозначно рекомендувати їх до використання вповсякденній практиці. Основною проблемою в діагностиці трихомоніазу є морфологічна варіабельність збудника. Виявлення типових жгутикових рухомих форм, як правило, не викликає ускладнень, проте нерухомі амебевідние форми, які зливаються з епітеліальними клітинами, вимагають від лікаря найвищого професіоналізму.
Терапія урогенітальних інфекцій завжди залишається актуальною і обговорюваної проблемоюдерматовенерології, акушерства і гінекології, урології. Відносно трихомоніазу основним предметом для дискусій є терапія мікст-інфекцій, а також вибір оптимального протипротозойного препарату. Оскільки за рахунок незавершеного фагоцитозу трихомонада найчастіше є основною причиною невдач у терапії ІПСШ, при асоційованих інфекціях необхідно в першу чергу проводити пульс-терапію трихомоніазу. Для цього існує великий арсенал швидкодіючих і ефективних антипротозойних засобів. Усі рекомендовані препарати відносяться до групи нітроімідазолу. Родоначальником (втім, не втратили свою значимість і до цього дня) є метронідазол. За даними Всесвітньої Організації Охорони здоров'я (2001 р.), одноразовий прийом 20 г цього препарату призводить до лікування у 88% жінок, а при спільному лікуванні статевих партнерів позитивний ефект досягається в 95% випадків. Така ж висока ефективність і у тинідазолу. Як правило, для лікування досить одноразового застосування 20 г всередину. Найбільш сучасними і ефективними антіпротозойнимі препаратами є орнідазол і секнідазол: одноразовий прийом 15 г або 20 г відповідно гарантує елімінацію збудника практично у всіх хворих з неускладненим трихомоніазом. Одноразові пульс-курси терапії також зручні для лікування статевих партнерів. Однак часта відсутність клініки або її мінімальні прояви, невисокий лейкоцитоз не дозволяють достовірно визначити терміни інфікування, досить проблемно виключити і поразка трихомонадами парауретральних залоз, простати і т.д. У зв'язку з цим ми рекомендуємо використовувати вищеназвані препарати пролонгованими курсами по 5-10 днів. Для курсового системного лікування можуть бути використані й інші препарати групи нітроімідазолу: німоразол і Ніфурател.
В останні роки в Росії з'являється все більша кількість методично рекомендацій, вказівок, стандартів по терапії ІПСШ. Всі вони засновані на великому клінічному матеріалі, а випускають їх провідні дерматовенерологічних установах, Асоціація акушерів-гінекологів. Існують так само міжнародні європейські рекомендації, рекомендації ВООЗ. Всі вони побудовані за єдиним принципом і пропонують як рекомендовані схеми терапії, так і альтернативні.
За даними ВООЗ, рекомендованими є схеми терапії трихомоніазу метронідазолом або тинідазолом в одноразової дозуванні 20 г. Альтернативним є застосування тих самих препаратів по 500 мг 2 рази на добу протягом 5-7 днів. Подібні дані представляють фахівці США, виводячи метронідазол на перше місце - 20 г одноразово.
Згідно з даними європейських рекомендацій оптимальним способом лікування трихомоніазу є прийом метронідазолу протягом 7 днів по 500 мг кожні 8:00.
У вітчизняних «Методичних матеріалах з діагностики та лікування найбільш поширених інфекцій, що передаються статевим шляхом, та захворювань шкіри», затверджених МОЗ РФ і розроблених ЦНІКВІ[3], Перше місце займає одноразовий прийом 15 г орнідазолу або тинідазолу 20 г всередину
Ці ж схеми пропонуються Російською асоціацією акушерів-гінекологів в «Методичних рекомендаціях з діагностики та лікування найбільш поширених інфекцій, що передаються статевим шляхом, та асоційованих з ними захворювань», де схемою № 1 є одноразовий прийом орнідазолу, наступною схемою вказаний одноразовий прийом тинідазолу. В якості альтернативних запропоновані той же орнідазол по 500 мг кожні 12 годин протягом 5 днів, метронідазол по 500 мг 2 рази на добу (7 днів), а також німоразол, секнідазол і Ніфурател в стандартних дозуваннях,
Отже, як же вибрати оптимальний антипротозойний препарат? За міжнародним досвідом, а також даними частини вітчизняних дослідників - це метронідазол.
Однак не все так однозначно. Що стосується ефективності при дотриманні рекомендацій лікаря і одночасному лікуванні статевих партнерів, то вона приблизно однакова у всіх препаратів (всі похідні нітроімідазолу). В зручність застосування так само всі препарати схожі, але що стосується побічних ефектів, то, за власними даними і даними літератури, все-таки переносимість орнідазолу і Секнідазол дещо краще, ніж у метронідазолу.
При прийомі останнього частіше відзначаються диспепсичні розлади, головні болі, безсоння , Алергічні реакції, ніж у інших препаратів цієї групи.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.