Професор С.М. Федоров
Центральний науково-досліднийшкірно-венерологічний інститут МЗ РФ, Москва

Псоріаз - хронічний рецидивуючий дерматоз мультифакторіальної природи, що характеризується висипанням на шкірі рясно полущені епідермо-дермальних папул. При псоріазі можливо залучення в процес суглобів, а також різних органів і систем організму. У різних країнах на псоріаз страждають від 1 до 3% населення. Це захворювання рідко зустрічається у ескімосів, японців і уродженців Західної Африки,вкрай рідко - у північноамериканських і південноамериканських індіанців. Чоловіки і жінки хворіють однаково часто. Захворювання може початися в будь-якому віці.

Фактор спадковості один з найбільш значущих у розвитку артропатичній хвороби. Якщо хворий один з батьків, ризик псоріазу у дитини становить 8%; якщо псоріаз страждають батько і мати 41%. Тип успадкування, ймовірно, є полігенним. У хворих частовиявляють HLA класу I: HLAВ13 HLAВ17 HLAВw57 HLAСw6.

В залежності від віку, в якому почалося захворювання, псоріаз ділять на 2 типу. Хоча псоріаз може початися в будь-якому віці, є два вікових піку, коли найбільш вірогідний дебют захворювання. Перший в підлітковому віці і у молодих людей (від 16 до 25 років), і другий у людей немолодого віку (від 50 до 60 років). До першого типу відносять пацієнтів,хворих у молодому віці. Відзначено, що в осіб цієї групи частіше простежується спадковий характер захворювання, висипання носять більш поширений характер, в більшому відсотку випадків приєднується ураження суглобів. У пацієнтів другої групи відзначають більш сприятливий перебіг захворювання.

В патогенезі артропатичній хвороби провідна роль належить генетично зумовленого порушення кератинізації, викликаному гіперпроліфераціейі порушенням диференціювання кератиноцитів. При псоріазі виявлено порушення практично всіх ланок імунної регуляції шкіри, що приводять до виділення активованими кератиноцитів, лімфоцитами, макрофагами і резидентними клітинами дерми різних медіаторів імунної відповіді і запалення: поліамінів, протеаз, цитокінів. Вони стимулюють проліферацію неповноцінних кератиноцитів і розвиток запальних змін в шкірі, що включають в себе інфільтрацію дерми і епідермісу поліморфонуклеарнимі імононуклеарними лейкоцитами.

Клінічна картина

Найчастіше зустрічається так званий вульгарний (звичайний) псоріаз. Він характеризується висипаннями плоских, злегка піднімаються над поверхнею видимо здорової шкіри папул, з чіткими кордонами, розовокрасного кольору, округлих обрисів, схильних до злиття в бляшки. Поверхня елементів висипу покрита дрібними, легко спадають при поскабліваніісеребрістобелимі лусочками. Розміри висипань варіюють від декількох міліметрів до величини долоні і більше. Висипання можуть мимовільно безслідно регресувати після тижнів, місяців або років.

Гіпсовідний псоріаз.

Вульгарний псоріаз.

Псоріатична еритродермія.

Ексудативний псоріаз.

Найбільш часта локалізація висипань - на ліктях, колінах, стегнах, сідницях, шкірі волосистої частини голови і ділянках локальної травми (феномен Кебнера). При псоріазі часто можна спостерігати ураження нігтів, причому іноді ізольоване. Розрізняють три форми псоріатичного ураження нігтів: гіпертрофічна, дистрофічна і атрофічний.

Гістологічно вульгарний псоріаз характеризується патологічною гіперпроліфераціей епідермісу і запаленням епідермісу і дерми. В осередках ураження при псоріазі виявляють велику кількість мітотичних фігур в базальному шарі, акантоз, гіпер і паракератоз, агранулез (відсутність або витончення зернистого шару). Проліферативна активність псоріатичного епідермісу у багато разів вище звичайної, міграція кератиноцитів з базального шару на поверхню епідермісу більш швидка, а тривалістьклітинного циклу кератиноцитів укорочена з 28 днів у нормі до 34 днів.

Ексудативний псоріаз зустрічається рідше вульгарного. Це більш важко протікає форма захворювання. В результаті просочування ексудатом псоріатичні елементи виявляються покритими сероватожелтимі коркочешуйкамі. У рідкісних випадках при цій формі псоріазу ексудація настільки виражена, що на шкірі з'являються порожнинні елементи. Висипання супроводжуються свербінням і можутьпокриватися гнойногеморрагіческімі корками. Ексудативний псоріаз іноді носить поширений характер і може поєднуватися з іншими формами, наприклад, з псоріатичний артрит. У ряду хворих явища ексудації носять тимчасовий характер, і після їхнього дозволу псоріатичний процес набуває типові риси.

Все частіше зустрічаються пустульозні форми псоріазу, також характеризуються важким перебігом: ладонноподошвенний пустульозний псоріаз (типБарбера), генералізований пустульозний псоріаз (тип Цумбуша) і пустульозний псоріаз, що протікає по типу відцентрової кільцеподібної еритеми.

Найважча форма артропатичній хвороби псоріатична еритродермія. Найчастіше вона розвивається в результаті нераціональної терапії, не відповідної стадії перебігу псоріазу. Цьому сприяє інтенсивна інсоляція, використання препаратів дьогтю в прогресуючій стадії хвороби,нераціональне використання метотрексату або стероїдних гормонів і ін Спровокувати еритродермії можуть і сильні емоційні переживання.

В результаті злиття великих бляшок на суцільні дифузні вогнища ураження при артропатичній еритродермії в процес залучається весь шкірний покрив або його великі ділянки (часткова еритродермія). Шкіра гіперемована, інфільтрована. Лущення яскраво виражено, лусочки можуть бути типові для псоріазу дрібні, серебрістобелимі абопластинчасті, крупнопластінчатие. Шкіра обличчя у таких хворих стягнута, нижні повіки у деяких хворих ектропіровани. Лімфатичні вузли, як правило, збільшені. Хворі скаржаться на озноб, відчуття стягнутості шкіри, свербіж і печіння.

У деяких хворих на псоріаз в процес втягуються суглоби - псоріатична артропатія або артропатичний псоріаз. Ступінь тяжкості артропатичній артропатії часто визначає прогноз захворювання, тому що залучення допроцес суглобів нерідко призводить до інвалідизації. Спочатку в процес втягуються дрібні суглоби кистей і /або стоп, тазостегнові, крестцовоподвздошние суглоби, потім (без певної послідовності) великі суглоби кінцівок і тулуба. Артралгія посилюється при русі і характеризуються різною інтенсивністю: біль може бути слабкою, швидко проходить, а може бути інтенсивною, безперервною. Хворобливість відзначається не тільки в суглобах, але і в м'язах. Шкіра в області ураженихсуглобів набрякла, гіперемована, температура тканин підвищена. Є обмеження рухливості. У ряду хворих можна спостерігати більш-менш яскраво виражені явища остеопорозу. Кісткові зміни незворотні. Важкий перебіг псоріатичного артриту супроводжується загальними явищами: температурної реакцією, нездужанням, головним болем і ін При несприятливому перебігу процес призводить до вираженої деформації, контрактури, анкілозу.

Як прояви системності процесу при псоріазі можна бачити явища нефропатії , Порушення функції печінки і ШКТ, серцево-судинної системи.

Об'єктивнимпоказником перебігу процесу є PASI індекс тяжкості ураження, Який обчислюється з урахуванням розміру ураженої ділянки, вираженості гіперемії, інфільтрації і лущення. Максимальний індекс PASI 72; легка, середня і важка форми псоріазу визначаються цифрами: 010 1050 50 і більше, відповідно.

У перебігу псоріазу розрізняють 3 стадії: Стадія прогресування, стаціонарна і стадія регресу. Для першої стадіїхарактерно поява нових елементів, їх зростання і злиття в крупні бляшки. Висипання в цій стадії покриті лусочками не повністю по периферії залишається зона, вільна від лусочок, що свідчить про зростання елементів. У другій стадії нових висипань зазвичай не відзначають, елементи покриті лусочками повністю, що свідчить про припинення їх росту. В кінці цієї стадії при бічному освітленні навколо елементів можна побачити вузький обідок псевдоатрофіі (ободок Воронова). У стадії регресу гіперемія таінфільтрація зменшуються, елементи стоншуються, звільняються від лусочок і поступово повністю вирішуються, залишаючи ділянки тимчасової гіперпігментації.

Лікувальна тактика

Лікувальна тактика залежить від стадії процесу, а також особливостей перебігу захворювання у кожного конкретного пацієнта. При виборі методу лікування необхідно враховувати поширеність процесу, його клінічну форму, наявність вісцеральної патології, а такождані лабораторного обстеження. Лікувальні і профілактичні заходи повинні бути спрямовані не тільки на ліквідацію даного загострення захворювання, а й на зменшення частоти рецидивів, максимальне подовження ремісій, запобігання ускладнень, соціальну реабілітацію хворого.

При легкому перебігу псоріазу, що носить обмежений характер, або за наявності одиничних чергових бляшок, часто буває досить зовнішнього лікування, бальнео і курортотерапіі, дотриманнярежиму харчування, праці та відпочинку.

Середньотяжкі і тяжкі форми захворювання вимагають призначення комплексного лікування в амбулаторних умовах, а в період загострення симптомів лікування в умовах стаціонару. З метою продовження ремісії слід проводити курси протирецидивної терапії (вітаміни, біостимулятори, фізіотерапія).

Часто при лікуванні псоріазу використовують гидратирующие кошти, Що пом'якшуютьлупиться поверхню псоріатичних елементів: креми на основі ланоліну з вітамінними добавками, крем Унни, мазь Псоріатен, яка, крім пом'якшувального дії, має також протизапальну та антипроліферативну ефектом. Приблизно у 35% пацієнтів свербіж, болючість, почервоніння, лущення зменшуються після застосування цих лікарських засобів. Мазь, що містить саліцилову кислоту (від 2 до 5 відсотків), найбільш широко застосовується кератолітичну засіб. Вона використовується яксамостійно, так і в комбінації з вугільною смолою, дьогтем або місцевими кортикостероїдами. Мазі з саліцилової кислотою розм'якшують полущені шари псоріатичних бляшок і прискорюють їх вирішення. Вони також посилюють дію місцевих кортикостероїдів або вугільної смоли шляхом посилення їх адсорбції.

Починаючи з другої стадії, використовують антралін (Цігнолін, дитранол) одне знайбільш популярних засобів місцевого лікування псоріазу у багатьох європейських і деяких американських центрах. Механізм дії антраліна полягає в гальмуванні синтезу ДНК ядра і мітохондрій, а також в уповільненні активності клітинних ферментів, поліамінів і процесів фосфорилювання, результатом чого є зниження клітинної проліферації. Антралін наноситься на 1:00 і потім швидко змивається, проникаючи тільки в уражену шкіру, без втрати ефективності. Ця схема так само ефективна, яктрадиційна (з нанесенням на всю ніч) і може зрівнятися за результативністю з лікуванням місцевими кортикостероїдами.

Ефективні, починаючи з другої стадії, також препарати дьогтю, Дія яких заснована на його кератопластіческом, протизапальну та протисвербіжну дію. Незважаючи на те, що препарати, що містять дьоготь або вугільну смолу, сприяють очищенню шкіри від псоріатичних висипань і при їхсамостійному застосуванні, іноді їх використовують у поєднанні з фототерапією ультрафіолетом. Використання цих коштів обмежено за неприємного запаху і за того, що іноді навіть у низьких концентраціях вони можуть викликати роздратування або угревідние висипання на шкірі. Вугільна смола і дьоготь часто використовуються в лікувальних шампунях для запобігання або зменшення лущення шкіри волосистої частини голови. Препарати дьогтю протипоказані при ексудативному псоріазі, захворюваннях нирок.

Часто для лікування псоріазу використовують кортикостероїдні мазі. Сильнодіючі місцеві кортикостероїди діють так само швидко або швидше, ніж дігтярні препарати або антралін, але набагато зручніше в повсякденному використанні для хворих, так як не мають запаху, не викликають подразнення шкіри і появи плям на тілі та одязі.

Ефективність місцевої кортикостероидной терапії може бути посилена нанесенням мазіпід поліетиленову облягаючий плівку, але за рахунок посилення місцевих і системних побічних ефектів. В даний час не існує переконливих доказів того, що може бути порушений зв'язок між ефективністю-якого місцевого кортикостероидной препарату і його місцевими або системними побічними ефектами. При псоріазі перевага віддається кремів і мазей, що містять, крім стероїдних гормонів, саліцилову кислоту (діпросалік, белосалік, лорінден А), дьоготь (локакортен Тар, лорінден Т).На ділянках з найбільш ніжним епідермісом і у дітей рекомендується використання негалогенізірованних кортикостероїдів (адвантан).

Нераціональна терапія кортикостероїдними мазями може привести до переходу артропатичній хвороби в більш важку форму, погано піддається терапії (в пустульозний форму, псоріатичні еритродермії), викликати витончення шкіри, поява ділянок атрофії, уповільнені місцеві інфекції, гіпопігментація і тахіфілаксія (зниження ефекту).

З нестероїдних зовнішніх лікарських засобів найбільш часто при псоріазі використовується мазь псоркутан, до складу якої входить кальціпотріол похідне вітаміну D для місцевого застосування. Це аналог вітаміну D3 який із мінімальним впливом на кальцієвий обмін. Ефективність мазі з кальціпотріолом у пацієнтів з бляшкової псоріаз подібна дії кортикостероидной мазі слабкої або середньої сили дії, такої як 01%бетаметазону валерат. Мазь безбарвна і не забруднює одяг, але іноді її застосування викликає роздратування шкіри обличчя.

Широко використовуються в лікуванні псоріазу вітаміни групи В (В 1. , В 2. , В 6. , В 12. ), аскорбінова кислота, фолієва кислота, вітаміни А, Е, РР.

Психотропні засоби (Транквілізатори, антидепресанти, нейролептики) є важливим допоміжним засобом для лікування хворих на псоріаз, у яких в психосоматичної статус присутні елементи астенії і невротизації. Бажано, щоб корекція цих станів проводилася за участю психоневролога.

З метою дезінтоксикації організму призначають ентеросорбенти (Активоване вугілля, поліфепан, ентеросгель тощо). Особливопоказано їх призначення хворим на псоріаз з супутньою патологією ШКТ. Рекомендується призначення ферментних препаратів під час або після їди і гепатопротекторів.

Фосфоліпідний препарат Есслівер Форте має гепатопротекторну і спрямоване на епідерміс дію. Есслівер Форте містить есенціальні фосфоліпіди(Фосфатидилхолін і поліненасичені жирні кислоти: олеїнову, лінолеву, ліноленову) і лікувальні дози вітамінів (В 1. , В 2. , В 6. , В 12. , Е та нікотинамід) , що забезпечує препарату широкий спектр терапевтичних властивостей. Крім стимуляції регенеративних процесів в печінкової тканини, Есслівер Форте надає терапевтичний ефект при шкірних захворюваннях, прискорює загоєння ран і рубців. Есенціальніфосфоліпіди відновлюють бар'єрні функції шкіри, заповнюючи недолік ліпідів, що призводить до сухості шкіри і порушення її бар'єрних функцій. Есслівер Форте коригує наявні при псоріазі порушення в клітинних мембранах епідермісу. Вхідні в його склад есенціальні фосфоліпіди, будучи структурними одиницями всіх клітинних мембран, відновлюють структуру, бар'єрні і обмінні функції клітин, нормалізують процеси кератинізації і регенерації епідермісу.

Препарати кальцію, натрію і магнію використовують в гострій стадії псоріазу. Вони надають Гіпосенсибілізуюча, детоксикуючу та протизапальну дію, зменшують проникність судинної стінки, посилюють діурез.

Ангіотропние кошти (Ксантинолу нікотинат, теофілін, папаверин та ін) широко застосовуються при псоріазі, тому що, стимулюючи мікроциркуляцію у вогнищахпоразки, прискорюють дозвіл вогнищ.

Поєднання псоріазу з харчової, лікарської алергією або атопічними станами, а також свербіж, печіння в осередках ураження, є показаннями до застосування антигістамінних препаратів.

Пацієнтам з тяжкими і атиповими формами захворювання показано призначення цитостатичних препаратів (метотрексату). Метотрексат є антагоністом фолієвої кислоти. Передбачуваним механізмом дії препарату є блокада синтезу ДНК, придушення проліферативної активності клітин. Перед призначенням метотрексату необхідно ретельне обстеження пацієнта для виявлення протипоказань.

Для лікування тяжких форм псоріазу, коли звичайна терапія неефективна або її проведення не є можливим, використовують циклоспорин А , Що пригнічує розвиток реакцій клітинного типу, а також залежне від Тлімфоцітов утворення антитіл. Механізм лікувальної дії циклоспорину А при псоріазі поки остаточно не розкритий.

Синтетичні ретиноїди є одним з найбільш ефективних засобів у лікуванні важких форм псоріазу. Їх можна використовувати зовнішньо у вигляді мазей або приймати всередину. Дія цих лікарських засобів засновано на нормалізації диференціювання і кератинізації клітин шкіри при псоріазі, вони мають кератолитическим і протизапальною дією. Дія синтетичних ретиноїдів при псоріазі є симптоматичним. Протипоказаннями до призначення синтетичних ретиноїдів є гострі та хронічні захворювання печінки, нирок та ін

Єдиним показанням для призначення. системної кортикостероїдної терапії при псоріазі є важка псоріатична еритродермія. Настільки вузькі рамки використання цих препаратів пояснюються великою кількістю побічних ефектів і ризиком трансформації псоріазу в більш важкі форми.

Особливої терапевтичного підходу вимагають пацієнти з псоріатичний артрит. Одним з напрямків, що дозволяють полегшити стан цих хворих, є призначення нестероїдних протизапальних препаратів (індометацину, диклофенаку, піроксикаму та ін.) Інше перспективний напрямок використання альфакальцидолу, синтетичного аналога активної форми вітаміну D. Препарат підсилює абсорбцію фосфору і кальцію в кишечнику, посилює їх реабсорбцію в нирках, підвищує мінералізацію кісток, знижує рівень паратгормону. Особливо актуально раннє виявлення суглобової патології, що дозволяє істотно сповільнити її прогресування за допомогою цього препарату. Лікування альфакальцидолом проводиться під суворим контролем рівня кальцію крові. При псоріатичному артриті поза загостренням на область уражених суглобів і паравертебральную область сегментарної зони призначають ультразвук.

Ультрафіолетове опромінення в еритемних і суберітемних дозах, що володіє слабким цитостатичних і антімітотіческім ефектом, використовується для лікування хворих на псоріаз в стаціонарній стадії і в стадії регресу. Важливою умовою ефективності процедур є видалення паракератотіческіх нашарувань за допомогою кератолітичний коштів, так як вони є перешкодою для УФізлученія. При лікуванні УФ-промінями необхідно пам'ятати, що передозування УФоблученія може викликати важке загострення захворювання.

Здатність деяких похідних фурокумаринів під впливом УФ-промінями довгохвильового спектра вступати в фотохімічну реакцію з молекулами-мішенями, і перш за все з піримідинових основ ядерної ДНК, лежить в основі методу фотохіміотерапіі (PUVAтерапіі). Фотосенсибілізатори при використанні цього методу можуть призначатися як зовнішньо у вигляді мазей, так і всередину. Протипоказаннями до PUVAтерапіі є всі загальні захворювання та бластоматозние процеси, гострі і хронічні хвороби печінки і нирок, вагітність, цукровий діабет, катаракта , Підвищена чутливість до сонячних променів, вказівки на застосування в минулому препаратів миш'яку і рентгенотерапії.

Істотно знижує ймовірність виникнення побічних ефектів і підсилює ефективність лікування методика, яка поєднує використання фотохіміотерапіі і прийом синтетичних ретиноїдів всередину (Метод RePUVAтерапіі ). Цей спосіб дозволяє знизити як курсову дозу неотігазона, так і кількість сеансів PUVAтерапіі.

Використовуються в лікуванні псоріазу також динамометрія, магнітотерапія, УВЧтерапія, фонофорез з гідрокортизоном на довгостроково існуючі бляшки, кріотерапія, голкорефлексотерапія.

Широко використовуються в лікуванні псоріазу методи курортного лікування (Сочі, Мацеста, П'ятигорськ, Кемері, Кисловодськ, Талген, Немирів, Країнка, Миргород та ін.) Лікувальний ефект курортотерапіі при псоріазі обумовлений комплексним впливом на організм клімату, відпочинку, дієти, позитивних емоцій, бальнеокліматичні та інших процедур. Курортні методи лікування рекомендується використовувати в період стабілізації і регресу псоріазу, а також в міжрецидивний період з метою продовження ремісії.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.