Корсунська І.М. *, Рєзнікова М.М., Тогоева Л.Т., Аветікян С.С., Фаттехітдінова З.Г., Денисова О.В., Егоренкова Л.В., Авакян В.Н
Центр теоретіческтх проблем фізико-хімічної фармакології РАН *,
МКЛ № 14 В.Г.Короленка.
Dоктор.Ру № 3 2005 р. стор 20-24

Псоріаз - це хронічне рецидивуюче захворювання мультифакторіальної природи, з домінуючим значенням у розвитку генетичних факторів, що характеризується проліферацією клітин епідермісу, порушенням їх кератинізації, запальною реакцією в дермі, частим ураженням суглобів і зміною в інших органах ісистемах. В даний час псоріаз розцінюється багатьма авторами як системний процес, що відбилося і в назві цього захворювання «псоріатична хвороба». Системність даного процесу підтверджується наявністю патології внутрішніх органів, що виявляється у пацієнтів з псоріазом і порушенням функцій таких важливих регуляторних систем організму, як ендокринна, нервова і імунна.

Псоріаз є одним з найбільш поширених дерматозів, йогочастота в різних країнах коливається в широких межах - від 01-3%, а серед хворих зі шкірною патологією його частка становить 12-15%.

Фенотипическая різність течії псоріазу дозволила чітко виявити 2 групи пацієнтів. 1 тип - це пацієнти з раннім проявом (пік 16 і 21 рік) у них проявляється велика поширеність і рецидивність в перебіг захворювання. 2 тип-представляють пацієнти з пізнім проявом (пік на п'ятому десятку). У першомутипі чітко простежується асоціація з спадковістю (44%) і частота HLA алелів становить Cw6-85%; DR7 - 70%, тоді як при другому типі зв'язок зі спадковістю становить 1%, а частота алелів Cw6 14%; DR 7-30%. Крім цього фенотип визначає клінічну картину і можливо ефективність проведеної терапії.

Клінічні прояви захворювання залежать від його форми. Найбільш поширеною формою є вульгарний псоріаз, який характеризується висипаннямплоских, незначно піднімаються над поверхнею шкіри папул, рожево-червоного кольору, чітко окреслених, округлих і схильних до злиття в бляшки. Розміри папул і бляшок варіюють від декількох міліметрів до розміру долоні і більше, поверхня їх вкрита сріблясто-білими лусочками, легко обпадаючими при соскабліванія.

Наступною за частотою є ексудативна форма псоріазу, це більш важка форма захворювання. Ексудат просочує елементи і в результаті цього вонивиявляються покритими сірувато-жовтими Корко-лусочками. Нерідко хворих турбує свербіння, внаслідок чого елементи можуть бути покриті гнійно-геморагічними кірками.

Найважчою формою псоріазу є псоріатична еритродермія. яка як правило розвивається в результаті неадекватної терапії. Спровокувати виникнення еритродермії може і сильний емоційний стрес. При псоріатріческой еритродермії в результаті злиття бляшок залученим виявляється весь шкірнийпокрив або його великі ділянки (часткова еритродермія). Шкіра інфільтрована і гіперемована, лущення яскраво виражено, лусочки можуть бути від дрібних до пластинчатих і крупнопластінчатим. Лімфатичні вузли зазвичай збільшені. Пацієнти скаржаться на відчуття стягнутості шкіри, зуб, печіння і озноб.

Часто при псоріазі в процес втягуються суглоби і розвивається псоріатична артропатія або артропатичний псоріаз. Ступінь тяжкості артропатичний псоріазу визначає прогноззахворювання, так як часто поразка суглобів призводить до інвалідизації хворого. Спочатку в процес втягуються дрібні суглоби, а потім без певної послідовності та інші. Виникають артралгії різної інтенсивності, що підсилюються при русі, болючість може відзначатися не тільки в суглобах, але і в м'язах. Температура шкіри в області уражених суглобів підвищена, шкіра набрякла, гіперемована. Важкий перебіг артропатичний псоріазу супроводжується такими загальними явищами яктемпература, нездужання, головний біль і т.д. Кісткові зміни є незворотними, при несприятливому перебігу процесу виникають контрактури, анкілоз, виражена деформація.

Протягом псоріазу розрізняють наступні стадії: прогресивна, стаціонарна, регресивна. У першій стадії відбувається поява, зростання і злиття елементів, лусочки покривають не весь елемент, на периферії залишається вільна від лусочок своєрідна зона росту. У другій стадії елементи повністюпокриті лусочками, появи нових елементів не відзначається, при бічному висвітленні видно ободок псевдоатрофіі (ободок Воронова). У третій стадії елементи регресують, очищаючись від лусочок, стоншена і залишаючи після себе тимчасову гіперпігментацію.

Вибір тактики лікування залежить від стадії процесу і особливостей його перебігу у кожного пацієнта. При виборі терапії обов'язково враховується поширеність. клінічна форма, ураження внутрішніх органів та наявністьсупутньої патології, дані лабораторних досліджень.

Лікування залежить від стадії захворювання і складається з базисної та симптоматичної терапії.

Базисна терапія в прогресивній стадії включає: дезінтоксикаційну терапію, гепатопротектори, імуносупресивну та ПУВА - терапію.

Симптоматична терапія залежить від клінічних проявів псоріазу і включає препарати загальної і місцевої дії.

У стаціонарнійстадії в базисну терапію входять: імуносупресори, гепатопротектори, ПУВА. У стадії регресу: гепатопротектори, вітаміни і фізіотерапія.

Як видно з вище наведених схем, гепатопротектори показані у всіх стадіях захворювання.

Аналіз метаболічних порушень у хворих на псоріаз по контрольному профілю біохімічних тестів крові показав, що при ексудативному псоріазі, артропатичній еритродермії і артропатичному псоріазі не менш ніж в 80% випадкахвиявляється запальний біохімічний сироватковий синдром, навпаки, синдроми гепатоцітоліза і гепатоцелюлярної недостатності за результатами клініко-біохімічних тестів сироватки крові можуть бути виявлені більш ніж в 10% випадків тільки при артропатичній еритродермії, а холецістобілліарний - тільки при артропатичному псоріазі. Крім того, відомо, що подібні біохімічні зміни часто виявляються в осіб, що зловживають алкоголем, що сприяє переходу неускладнених формзахворювання в більш важкі і поширені. У хворих на псоріаз зловживання алкоголем, перш за все, відбивається на загальному стані здоров'я і на характері лікування. Проведене лікування стає малоефективним і вимагає великих зусиль. Алкогольний фактор робить рецидиви захворювання частішими, тривалими і важкими, крім того, поряд авторів відзначена гіперхолестеринемія більш ніж у 50% пацієнтів, що страждають на псоріаз. У вогнищах ураження є підвищення рівня загального тавільного холестерину, зниження його естеріфікаціі, накопичення ліпопротеїдів низької щільності в клітинах епідермісу, за винятком рогових клітин, а також в дермі, навколо кровоносних судин. Значне накопичення ліпідів відбувається не тільки в осередку ураження, але і в незміненій на вигляд шкірі. Навіть у тих випадках, коли рівень холестерину в сироватці крові залишався в межах норми, індекс фосфоліпіди /холестерин вказував на наявність відносної гіперхолестеринемії Порушення ліпідногообміну можуть бути одним з факторів, які чинять негативний вплив на стан мікроциркуляції, патогенетичну роль змін якої відзначали багато авторів. Слід також зазначити, що навіть при нормальному вмісті загального холестерину у хворих на псоріаз підвищений коефіцієнт атерогенності.

Поруч авторів було проведено комплексне вивчення ліпідів епідермісу, плазми крові і мембран еритроцитів у хворих на псоріаз в ході якого виявилося значне переважаннявільного холестерину: коефіцієнт етерифікації (відношення етерифіковані холестерину до загального холестерину) вірогідно нижче для різних груп хворих, ніж у здорових, що особливо виражено при важких проявах захворювання, а також в осіб страждають на псоріаз тривалий термін (15 років і більше) і мали ураження печінки.

Вивчалася активність АСТ і АЛТ у хворих на псоріаз. Поряд з повідомленнями про збільшення активності трансаміназ в ураженій шкірі і крові є йпротилежні відомості, більшість дослідників відзначає, що у хворих на псоріаз в прогресуючій стадії підвищена активність АСТ і АЛТ в ураженій, клінічно незміненій шкірі і лусочках. В ураженій шкірі хворих на псоріаз на всіх етапах розвитку захворювання виявлена висока активність АсТ і АлТ, в той час як в паракератотіческіх лусочках визначався низький рівень цих ферментів. У сироватці крові активність АсТ була знижена, а АлТ - підвищена. Зазначена висока активність АсТ іАлТ в тканини папули в гострому періоді псоріазу може бути однією з причин високого вмісту амінокислот в шкірі. Зменшення ж активності трансаміназ у псоріатичних лусочках ускладнює взаємне перетворення і взаємозамінність амінокислот.

Виявлено достовірні зв'язки між вмістом загальних ліпідів, холестерину і перебігом шкірного процесу у хворих старечого віку, зокрема, тривалістю періоду загострень і укорочення тривалості ремісій, а такожторпидностью клінічних симптомів. Частіше хворіють чоловіки, що ймовірно пов'язано із зловживанням алкоголем і курінням.

За даними чоловічого шкірного відділення нашої клініки - особливістю клінічного перебігу псоріазу у осіб, що зловживають алкоголем, є часта реєстрація ексудативної і позасезонних форм дерматозу. При цьому нерідко спостерігається ураження великих складок, нігтів, долонь, підошов, формування еритродермії. Досить часто процес піддається тількицитостатичної терапії, тому ми для оптимізації терапії включили в схему лікування гепатопротектори, а саме Ессенціале-Форте-Н. Це пов'язано з тим, що в ряді робіт зарубіжних і вітчизняних авторів є дані про нормалізацію процесів метаболічної активності в клітинах печінки, під впливом даного препарату, що сприяє більш ефективного зв'язку лікарських препаратів з системою цитохром Р-450. Також нещодавно було відзначено, що різні протизапальні цитокіни відіграютьроль в алкогольному ураженні печінки, зокрема TNF-альфа і індуцібельний їм цитокіни (ІЛ-1 та ІЛ-8). Більше того, рівні TNF-альфа і розчинних рецепторів до TNF-альфа в плазмі крові корелює з рівнем ендотоксемії та стадією захворювання печінки. У відповідь на збільшення ендотоксину ліпополісахариди (ЛПС) після вживання етанолу, олекарственних препаратів, Купфферовскіх клітини стають більш активними, що призводить до гіперпродукції TNF-альфа, який володіє гепототоксічним ефектом. ОскількиTNF-альфа сьогодні визнаний як ведучого з патогенетичної точки зору чинника при псоріазі, в останні роки ведуться пошуки препаратів роблять вплив на процес його освіти. Недавні дослідження показали, що Купфферовскіх клітини щурів, які отримували етанол, продукують значно більше TNF-альфа, ніж Купфферовскіх клітини щурів контрольної групи, яким вводився ЛПС. Це збільшення після вживання алкоголю опосередковується за допомогою посилення фосфорилювання р38 іпозаклітинних сигнал-регульованою (ERK1 /2) та мітоген-активованої протеїнкінази (MAPKs), а згодом і фактора транскрипції NF-kB. Більш важливо, що ми виявили, що ДЛФХ блокує медіатор ЛПС, що сприяє утворенню TNF-альфа. Таким чином, вплив ацетальдегіду і ЛПС - це частина загального патологічного шляху індукції TNF-альфа. Високі рівні ацетальдегіду і ЛПС зазвичай пов'язані з вживанням етанолу та його гепатотоксичність; вплив ДЛФХ на активацію Купфферовскіх клітин іосвіта TNF-альфа. може пояснювати, хоча б частково, егохорошій ефект при пошкодженні клітин печінки, і, через це свою дію, ДЛФХ, безпечний фосфолипид, може бути використаний у лікуванні алкогольної хвороби печінки. У зв'язку з тим, що активною речовиною Ессенціале Форте Н є «есенціальні» фосфоліпіди (субстанція EPL), що є основними складовими клітинної мембрани і органел клітин печінки, то потрапляючи в організм вони надають нормалізує на метаболічнудіяльність печінки (метаболізм ліпідів, білків), дезонтоксікаціонную функцію, а також відновлюють і зберігають фосфоліпідозавісімие ензиматичні системи печінки і структуру її клітин.

При призначенні препарату нами враховувалися такі параметри: наявність висипань, що носять характер еритродермії, торпідному перебігу захворювання на звичайній терапії, а також зміни біохімічних показників крові (АсТ, АлТ, ГГТ,), частіше виявляються у чоловіків, що насамперед пов'язаноіз зловживанням алкоголем.

Під спостереженням знаходилося 20 пацієнтів у віці від 15 до 77 років, 5 жінок і 15 чоловіків. У 9 хворих був ексудативний псоріаз, у 6 - артропатичний псоріаз, у 1-го відзначалося протягом дерматозу за типом еритродермії, у 6 пацієнтів була підвищена активність АсТ, АлТ, ГГТ в біохімічному аналізі крові.

Хворі отримували стандартну терапію у вигляді дезінтоксикаційних, гіпосенсибілізуючих коштів, місцево - мазевуютерапію у вигляді вазеліну з додаванням мазей «Фторокорт», «Сінафлан», 2% саліцилову мазь, 2% сірчано-саліцилову мазь, 5% дерматоловую мазь. На тлі вищевказаного лікування ми включали в терапію Ессенціале-Форте-Н по 2 капсули 3 рази на день - на курс 150 капсул. Оцінка ефективності лікування проводилась за наступними показниками: інфільтрація, еритема , Набряклість, лущення, свербіж. Через 10 днів терапії всім хворим проводилося контрольне біохімічне дослідження крові. У всіхпацієнтів на тлі лікування помітно зменшився свербіж, лущення практично було відсутнє. В ході лікування у 17 хворих відзначалося значне зниження інфільтрації, набряклості шкіри в осередках ураження вже на 10 день терапії, а до закінчення курсу інфільтрація зберігалася лише на периферії бляшок. За даними повторного біохімічного дослідження крові у 6-х хворих зі змінами в біохімічному аналізі показники трансаміназ прийшли до норми або знизилися досить істотно. Також слід зазначитипомітне зниження підвищених значень сечової кислоти, загального білірубіну і лужної фосфатази у деяких хворих. У всіх хворих відзначалася добра переносимість препарату і відсутність побічних реакцій.

Враховуючи, особливості сучасного перебігу псоріазу застосування нових патогенетичних препаратів у комплексній терапії псоріазу є актуальним. Ми застосовували в комплексному лікуванні псоріазу препарат Глутоксім.

Глутоксім є представникомкласу хімічно чистих низькомолекулярних імуномодуляторів і представляє з себе синтетичний аналог природного гексапептіда окисленого глутатіону (GSSG). Маленьким молекулярною вагою Глутоксіма (656 Да) пояснюються низькі імуногенние властивості препарату і його добра біодоступність, в тому числі для кератиноцитів у вогнищах псоріатичного ураження.

У даних А.І.Новікова при імуногістохімічному дослідженні після терапії Глутоксімом відбивалися уповільнення проліфераціїклітин епідермісу (зниження показників Ki-67) і посилення апоптотіческой активності-кератиноцитів (зниження рівня bcl-2 і підвищення експресії р53), що призводить до елімінації клітин з наступною нормалізацією диференціювання пласта епідермісу. Глутоксім надає диференційоване дію на нормальні та трансформовані клітини, активуючи систему протеїнкінази, як по р53 залежному шляху, так і по р53 незалежного шляху в трансформованих клітинах. Все це служить поясненнямнеобхідності застосування цього препарату в комплексній терапії псоріазу. У роботі Правдиної О.В. виявлено статистично значущі показники Ki 67: при прогресуванні запального процесу відбувається посилення проліферації клітин епідермісу (підвищена експресія Ki 67) в порівнянні з пацієнтами в стаціонарній і регресує стадії захворювання. Крім цього відзначається і інгібування апоптотіческой активності кератиноцитів, що підтверджується виявленням в експериментах зменшення у вогнищахпоразки в прогресивній стадії провідних маркерів ініціації апоптозу.

У загальній складності за допомогою імуномодулятора Глутоксім нами було проліковано 50 осіб, серед яких було 33 чоловіки і 17 жінок. Основну частину (26 осіб) склали пацієнти хворі на псоріаз з давністю захворювання більше 5 років, неодноразово лікувався в стаціонарі, причому у 79% пацієнтів захворювання почалося в досить молодому віці - від 10 до 40 років. У хворих на псоріаз висипання на шкіріносили поширений ексудативний характер (індекс PASI> 25), і процес протікав вкрай торпидно у переважної більшості пацієнтів (28 чоловік) - відзначена ексудативна форма псоріазу, у 18 - був артропатичний псоріаз, у 2 хворих відзначалося протягом дерматозу за типом еритродермії, у 2 пацієнтів процес протікав по типу артропатичній хвороби (артропатичний псоріаз + псоріатична еритродермія).

Всі пацієнти перебували під постійним динамічним спостереженням. Оцінка темпів зворотного розвитку проводилася за наступними показниками: інфільтрація, еритема, набряклість, лущення, свербіж, екскоріаціі. У всіх пацієнтів на тлі лікування значно зменшився свербіж. В ході лікування у 23 хворих відзначалося значне зниження інфільтрації шкіри в осередках ураження вже на 3-й день терапії, а до закінчення курсу інфільтрація зберігалася лише на периферії бляшок. У пацієнтів із спочатку підвищеними значеннями CD95 + після застосування Глутоксіма ми відзначали нормалізацію імунологічних показників і швидкий регрес клінічних проявів. У пацієнтів зі зниженим показником CD95 + ефект Глутоксіма більш виражений в показниках імунологічного обстеження і проявляє себе як иммунокорригирующий, клінічні ж прояви вирішувалися значно довше. У пацієнтів контрольної групи псоріатичні висипання регресували значно повільніше.

З 50 хворих, які отримували препарат Глутоксім в комплексній терапії псоріазу, клінічна ремісія досягнута у всіх пацієнтів. Застосування препарату Глутоксім забезпечує швидкий і повний регрес симптомів захворювання.

Під нашим спостереженням протягом 24 місяців з моменту закінчення лікування Глутоксімом перебувають 27 пацієнтів, у яких була досягнута клінічна ремісія на тлі лікування Глутоксімом. З них у 17 пацієнтів ремісія триває більше 15 місяців, у 4 пацієнтів - 12-15 місяців. Ремісія тривалістю менше 6 місяців відзначена у 6 пацієнтів. Рецидиви в більш ранні терміни не реєструвалися. У 7-х хворих артропатичний формою псоріазу відзначалося значне зменшення інтенсивності артралгій після закінчення курсу лікування із застосуванням Глутоксіма. Крім того наголошується нормалізація СД 95 в леченой групі порівняно з контрольною групою.

Таким чином, включення препарату Глутоксім в схеми лікування важких форм псоріазу дозволяє домогтися стійкої клінічної ремісії та зменшити тяжкість загострень процесу.

Одним із сучасних і перспективних напрямків у медицині та в дерматології, зокрема, є використання в терапевтичних цілях високоенергетичних лазерів з різними вихідними характеристиками і ефектами впливу на тканини.

В даний час різні типи ультрафіолетового випромінювання (290-320 нм) використовуються для лікування псоріазу, а також інших імунозалежних уражень шкіри, і їх терапевтичний ефект обумовлений іммуносуппрессівним дією. Останнім часом, на додаток до прямого випромінювання UVB (310нм), що є більш ефективним, ніж старі системи, для лікування псоріазу був введений новий джерело UVB, генерований 308-нметроним ексимерним лазером.

Відзначено, що довжина хвилі між 300 і 313 нм має терапевтичний ефект при псоріазі та 308 нм випромінювання може бути ефективним методом лікування вульгарного, долонно-підошовного, а можливо й інших форм псоріазу. Так, деякі попередні роботи, проведені на базах Департаменту Флорентійського Університету Дерматологічних наук, Італія та Департаменту дерматології, Чарльзкого Університету, Прага, Чехія, встановили, що ексимерний лазер, що генерує 308 нм UVB-випромінювання - ефективний засіб для лікування псоріазу.

Ми також проводили лікування пацієнтів з різними формами псоріазу з використанням MEL @ 308нм (Ексілайт ДЕКА-Флоренція-Італія). на базі ШВД № 15 протягом 4 тижнів. Вже на 3-4 процедурі у всіх пацієнтів помітно зменшилося лущення, еритема і набряклість бляшок, у одного пацієнта після 4 лікувальної сесії повністю зникли свіжі папульозні елементи. Всі пацієнти добре перенесли процедуру. Отримані результати дають підставу розцінювати MEL @ 308нм (Ексілайт ДЕКА-Флоренція-Італія) як перспективний метод лікування псоріазу.

Все вище викладене свідчить про необхідність індивідуальної терапії у кожного конкретного хворого. В даний час за кордоном в основному віддають перевагу препаратам з направленим імуносупресивної дії.

Дослідники багатьох країн не зупиняються на досягнутому і в даний час триває розробка і пошук нових лікарських препаратів та оптимальних схем для комплексної терапії псоріазу.