С. А. селького, доктор медичних наук, професор, О. В. Павлов,кандидат біологічних наук, А. Л. Коваленко, кандидат хімічних наук
НТФФ Полісан, Санкт-Петербург
Серед лікарських препаратів, що застосовуються для лікування герпетичної інфекції, найбільшого поширення в клінічній практиці набули синтетичні аналоги пуринових і піримідинових нуклеозидів, що інгібують ключові ферменти реплікації вірусу: - ацикловір (вролекс, зовіракс, аціклогуанозін), а також валцікловір (валтрекс),фамцикловір (пенцикловір), фоскарнет, відарабін та їх всілякі комбінації, а також препарати ненуклеозидні природи - інтерферони, ДС-РНК, інгібітори протеолізу та ін
Однак досвід тривалого застосування цих засобів, особливо ацикловіру, показав істотне зниження клінічного ефекту в часі, що обумовлено утворенням резистентних штамів вірусу герпесу.
Внаслідок цього в даний час найбільша увага приділяється розробцікомбінованих методів лікування із застосуванням аналогів нуклеозидів, інгібіторів ферментів, цитокінів та індукторів інтерферону.
В даний час найбільш вивченим з дозволених до клінічного застосування індукторів інтерферону є препарат циклоферон, що випускається у вигляді розчину для ін'єкцій і добре себе зарекомендував для лікування широкого спектру вірусних і бактеріальних інфекцій, в тому числі герпетичної.
Дослідження показали, щопрепарат in vitro повністю пригнічує реплікацію вірусу герпесу першого типу і цитомегаловірусу в культурі клітин, і проявляє високу ефективність in vivo на моделях герпетичного ураження (герпетичний кон'юнктивіт і герпетичний енцефаліт) у експериментальних тварин (кроликів).
Враховуючи епідеміологію герпетичної інфекції та необхідність амбулаторного застосування препарату, представляється доцільним впровадження в клінічну практикузручнішою оральної форми циклоферону.
Метою цієї роботи є проведення рандомізованого клініко-лабораторного дослідження ефективності оральної лікарської форми циклоферону у 90 пацієнтів для лікування герпетичної інфекції подвійним сліпим методом.
Досліджуваний препарат: циклоферон (Cycloferonum) N-метил-N-(1-дезокси-d-глуцітол-1-іл) амоній-10-карбоксіметіленакрідон у вигляді таблеток коричневого кольору з кишковорозчинною оболонкоюпо 015 м. Запроваджувався орально один раз на добу в дозі 03-06 г (дві-чотири таблетки).
Препарат порівняння: ацикловір (Acyclovirum, виробництва AZT, Росія) у вигляді таблеток по 02 м. Приймається орально п'ять разів на добу в добовій дозі 80-100 мг /кг.
У клінічне дослідження були включені хворі герпетичної інфекцією, що задовольняють наступним умовам: вік 14-60 років; відсутність важких супутніх захворювань.
Діагноз герпетичної інфекції ставився на основі клініко-епідеміологічних даних і підтверджувався лабораторними методами (ПЛР, ІФА).
Всього було обстежено 125 пацієнтів, з них 42 чоловіки і 83 жінки. Вік - від 18 до 60 років, в середньому 339 ± 103 років. Діагноз H.labialis був поставлений 23 пацієнтам, H.henitalis - у 94 поєднана форма - у 8.
Тривалість захворювання коливалася від 05 років до 16 років, складаючи в середньому 41 ± 08 років.
35 пацієнтів раніше використовували ацикловір або його аналоги в лікуванні герпетичної інфекції.
Було сформовано три групи хворих.
Перша група (група I) з 38 пацієнтів отримувала циклоферон по одній таблетці орально двічі на добу на 1 2 4 6 8 11 14 17 20 23 26 29-й день лікування. Курс лікування один місяць. Всього на курс лікування 24 таблеток циклоферона.
Друга група (група II) з 36 чоловік отримувалаацикловір щодня по дві таблетки по 02 г п'ять разів на день протягом 8-10 днів. Всього на курс лікування 40-50 таблеток ацикловіру.
Третя група (група III) з 51 пацієнтів приймала циклоферон по одній таблетці на прийом два рази на добу на 1 2 4 6 8 11 14 17 20 23 26 29-й день лікування і додатково ацикловір щодня по одній таблетці п'ять разів на день протягом 8-10 днів.
Рандомізація хворих здійснювалася за черговістю надходження(Перший в групу I, другий до групи II і т. д.).
Ефективність проведеної терапії оцінювалася за клінічними та лабораторними критеріями оцінки перебігу герпетичної інфекції.
Для цього використовували такі клінічні показники:
- Частота загострень;
- Тривалість загострень;
- Інтенсивність загострень.
Частота загострень у пацієнтів з позитивною динамікою показана в табл. 1.
Таблиця 1. Кількість загострень на рік.
| Групи | Терапія | До лікування | Після лікування. | Зниження частоти загострень,% від вихідного |
| I | Циклоферон | 89 ± 47. | 27 ± 19. | 68. |
| II | Ацикловір | 96 ± 65. | 44 ± 40. | 50. |
| III | Циклоферон + ацикловір | 97 ± 42 | 39 ± 45. | 62. |
При порівнянні дії препаратів на пацієнтів кожної групи було виявлено, що частота загострень у групі I знизилася на достовірно більшу величину (Р <0,05), чем в группе II. Согласно этим результатам был сделан вывод, что циклоферон более эффективно уменьшает частоту возникновения рецидивов герпетической инфекции, чем ацикловир. Длительность обострений представлена в табл. 2.
Таблиця 2. Тривалість загострень, дні.
| Групи | Терапія | До лікування | Після лікування. | Зменшення тривалості загострень,% від вихідного |
| I | Циклоферон | 89 ± 54. | 39 ± 27. | 56. |
| II | Ацикловір | 64 ± 22. | 36 ± 19. | 44. |
| III | Циклоферон + ацикловір | 64 ± 16. | 30 ± 20. | 54. |
Середнє значення зниження тривалості рецидивів у групі I було достовірно вище (Р <0,1), чем в группе II. Таким образом, циклоферон более эффективно, чем ацикловир, сокращал период проявления герпетической инфекции у обследованных пациентов. Различия между группами I и III, II и III соответственно не были статистически значимыми.
Інтенсивність проявів герпетичної інфекції оцінювалася лікуючим лікарем за п'ятибальною шкалою. Результати представлені в табл. 3.
Таблиця 3. Інтенсивність загострень, в балах по 5-бальній шкалі
| Групи | Терапія | До лікування | Після лікування | Зменшення інтенсивності загострень,% від вихідного |
| I | Циклоферон | 45 +08. | 17 ± 11. | 64. |
| II | Ацикловір | 41 +09. | 21 ± 11. | 51 |
| III | Циклоферон + ацикловір | 43 +09. | 16 ± 12. | 64. |
Ступінь прояву інфекції у пацієнтів I групи знижувалася на достовірно більшу величину, ніж у пацієнтів II групи (Р <0,05), что свидетельствует о большей эффективности циклоферона по сравнению с ацикловиром. Различия между группами I и III, II и III соответственно не были статистически значимыми.
Таким чином, на підставі результатів клінічного обстеження пацієнтів можна зробити висновок проте, що циклоферон, який використовується в якості засобу лікування герпетичної інфекції, більшою мірою покращує основні клінічні показники стану хворого, ніж ацикловір.
Вірусу простого герпесу в організмі господаря протистоять різні імунні механізми, що включають цитотоксичні Т-лімфоцити, природні кілери, фактори гуморального імунітету, мононуклеарні фагоцити, цитокіни. При такому розмаїтті чинників, що беруть участь в контролі герпесвірусноїінфекції, важливо оцінити відносний внесок кожного з них до і після лікування, завдяки чому можна зробити висновок про те, які ланки імунної системи переважно активізуються (або придушуються) під впливом того або іншого лікарського препарату. З цією метою в рамках даного дослідження було проаналізовано широкий спектр імунологічних показників, що характеризують стан різних компонентів клітинного та гуморального імунітету.
Динаміка змінзагального сироваткового IFN представлена в табл. 4.
Таблиця 4. Вміст загального сироваткового IFN, ME /мл (норма: 0-8)
| Групи | Терапія | До лікування | Після лікування. | Підвищення рівня IFN,% відвихідного |
| I | Циклоферон | 170 ± 12. | 200 ± 22. | 18. |
| II | Ацикловір | 210 ± 29. | 225 ± 35. | 7. |
| III | Циклоферон + ацикловір | 204 ± 26. | 240 ± 36. | 22. |
Як видно з таблиці, зміст IFN під дією ацикловіру збільшувалася в середньому на 7%, тоді як циклоферон підвищував рівень IFN в крові в середньому на 18%. Найбільш ефективним виявилося поєднання цих двох препаратів, їх спільне застосування призводило до підвищення вмісту IFN в середньому на 22%. Різницяза цим показником між групами II і III було статистично достовірним (Р <0,05).
У табл. 5 представлені середні значення рівня продукції IFN-a /b у пацієнтів з позитивними змінами до і після прийому препаратів.
Таблиця 5. Рівень продукції IFN-a /b, ME /мл (норма: 250-520).
| Групи | Терапія | До лікування | Після лікування. | Підвищення рівня IFN,% від вихідного |
| I | Циклоферон | 178 ± 54. | 240 ± 69. | 38. |
| II | Ацикловір | 123 ± 33. | 174 ± 45. | 44. |
| III | Циклоферон + ацикловір | 133 ± 55. | 208 ± 78. | 68. |
З таблиці видно, що монотерапія циклофероном і поєднання циклоферону з ацикловіром приводили до збільшення рівня продукції IFN-a /b практичнодо норми, тоді як у пацієнтів, що приймали ацикловір, рівень продукції інтерферону після лікування залишався нижче нормальних значень.
Найбільший стимулюючий ефект щодо продукції інтерферонів a і b спостерігався у пацієнтів III групи, які брали одночасно циклоферон і ацикловір.
Порівняння середніх величин відносного збільшення рівня продукції IFN-g показало відсутність значущих відмінностей між групами. Таким чином, на підставіотриманих результатів можна зробити висновок про те, що досліджувані препарати та їх поєднання рівноцінні за своїм впливом на продукцію IFN-g клітинами.
Природні цитотоксичні клітини (natural killer - NK), що володіють спонтанною цитотоксичною активністю щодо широкого спектру клітин-мішеней, у тому числі клітин, інфікованих вірусами, є важливим клітинним ланкою неспецифічної імунної відповіді. Ці клітини представляють першу лінію захисту відвірусінфіцірованних клітин, а також продукують ряд цитокінів.
Середні значення активності NK-клітин у хворих з позитивними змінами представлені в табл. 6.
Таблиця 6. Цитотоксична активність NK-клітин,% (норма: 46-50)
23.| Групи | Терапія | До лікування | Після лікування. | Підвищення активності,% від вихідного |
| I | Циклоферон | 34 +8. | 41 +7. | 24. |
| II | Ацикловір | 35 +4. | 39 +2. | 11. |
| III | Циклоферон + ацикловір | 37 +5 | 45 +5 |
Як видно з таблиці, активність NK-клітин в групах II і III підвищується на велику величину, ніж у групі II, причому в групах I і III показник активності після лікування практично досягав норми,тоді як у групі II ці значення до і після лікування залишалися нижче нормальних показників.
Терапія циклофероном як окремо, так і в поєднанні з ацикловіром більш ефективно підвищувала активність мононуклеарних фагоцитів, ніж терапія ацикловіром, середні показники фагоцитозу після лікування в групах I і III практично відповідали нормі, тоді як у групі II і після лікування ці величини залишалися зниженими.
Спонтанна міграція клітинзбільшувалася приблизно на третину. Статистичний аналіз показав, що достовірних відмінностей між групами за цим показником немає.
Найбільше середнє прирощення результатів НСТ-тесту спостерігалося в групі II, проте статистичний аналіз свідчить про те, що відмінності між групами недостовірні.
Визначення сироваткових імуноглобулінів є одним з основних кількісних тестів, що дозволяють оцінити стан гуморального ланкиімунітету. У даному дослідженні вимірювали концентрацію імуноглобулінів трьох основних класів - М, А і G. Для визначення використовували метод радіальної іммунодіффузіі по Манчіні.
Відмінності у величині приросту концентрації Ig М після лікування були статистично недостовірні для всіх трьох груп.
Циклоферон і ацикловір окремо викликають подібні ефекти. Продукції Ig А та їх середні значення статистично не відрізняються один від одного. Одночаснезастосування цих препаратів, навпаки, підвищувало рівень Ig А в крові.
Ефект впливу циклоферону та ацикловіру на рівень IgG був однаковий.
Для оцінки специфічного гуморального відповіді, спрямованого проти вірусу герпесу, визначали IgG до вірусу простого герпесу I і II типу методом імуноферментного аналізу.
Відмінності в ефектах препаратів між групами були статистично недостовірні.
В рамках даного дослідження визначалося наявність або відсутність делеції гена GSTM1. Цей аналіз проводився з метою перевірки припущення про те, що продукт цього гена бере участь у метаболізмі циклоферона в організмі і тим самим сприяє інтерферон-індукують активність цього препарату. Групи пацієнтів, які отримували циклоферон (групи I і III), були розділені на дві підгрупи: пацієнти, які мають ген (GSTM +), і пацієнти з делеції гена (GSTM 0/0). У цих підгрупах аналізували результати клінічних спостережень (частота і тривалість рецидивів, інтенсивність прояву загострень захворювання) і дані лабораторних досліджень (інтерфероновий статус і активність NK-клітин). Порівнювалися зміни як в підгрупі в цілому, так і окремо у пацієнтів з позитивними і негативними змінами.
Проведений статистичний аналіз даних не виявив достовірних відмінностей між підгрупами GSTM 0/0 та GSTM1 + за ефектом препаратів на частоту і тривалість рецидивів, інтенсивність загострень, рівень загального інтерферону в сироватці, продукцію інтерферонів a, b і g in vitro, а також цитотоксичну активність NK- клітин.
На основі отриманих даних можна припустити, що дія циклоферону не пов'язане з його метаболізмом, і це дозволяє однаково ефективно використовувати цей препарат в генетично гетерогенних групах пацієнтів.
Висновок
При проведенні дослідження було використано кілька схем терапії таблетированих препаратом циклоферон. Крім стандартної схеми, описаної вище, найбільш ефективними, особливо з профілактичної точки зору, виявилися короткі схеми прийому препарату (по одній таблетці двічі на день протягом тижня) з місячною перервою.
В цілому результати дослідження дозволяють зробити наступні висновки.
1. Таблетирована форма циклоферона добре переноситься і не викликає побічних ефектів при використанні вищезгаданих схем терапії. У цьому дослідженні не було відмічено випадків індивідуальної непереносимості препарату.
2. Найбільш ефективною в терапії рецидивуючої герпетичної інфекції виявилася схема лікування, що поєднує використання противірусного препарату (у нашому дослідженні ацикловір) та індуктора інтерферону циклоферон.
3. Препарат циклоферон не володіє імунотоксичних ефектами, про це можна судити по відсутності придушення функціональних і кількісних параметрів імунної системи.
4. Таблетирована форма циклоферона ефективно індукувати вироблення інтерферонів a /b і в меншій мірі g-інтерферону, а також цитотоксичну активність NK-клітин, забезпечуючи таким чином противірусну дію препарату.
5. Самостійний курс прийому таблеток циклоферона у вигляді монотерапії може ефективно використовуватися при лікуванні герпетичної інфекції.
6. Відсутність відмінностей в ефективності терапії у генетично гетерогенних по експресії гена, що кодує глутатіон-S-трансферазу, пацієнтів може бути важливим доказом того, що саме незмінна молекула циклоферона є чинним індуктором.
Отримані дані дозволяють рекомендувати таблетки циклоферона в стандартних дозах різним пацієнтам незалежно від їхньої здатності до метаболізму ксенобіотиків.
Література
1. Кондратьєва Г. А., Екимова В. І., Иовлев В. І. Визначення противірусної активності інтерферонів людини мікрометодом /Реаферон (збірник наукових праць). Л., 1988 с. 105-109.
2. Manaseki S., Searle R. F. Natural killer (NK) cells activity of first trimester human decidua //Cellular Immunology. 1989. Vol. 121. № 1. P. 166-173.
3. Park B. H. Infection and nitroblutetrasolium reduction by neutrophis //Lancet. 1968. Vol. 2. P. 532-534.
Стаття опублікована в журналі Лікар