Медичні статті » Дерматологія » Хворий сифілісом на прийомі у лікаря загальної практики | Дерматологія


Д.м.н. О.К. Лосєва Центральний науково-дослідний шкірно-венерологічний інститут МЗ РФ, Москва

Думаю, серед медичних працівників важко знайти такого, хто не чув би про нинішню епідемію сифілісу. Ймовірно, не всі знайомі з конкретними показниками. Щоб уявити собі масштаби цієї епідемії, досить привести лише деякі цифри. Починаючи з 1990 р., число знову зареєстрованих випадків сифілісу на 100 000 населення стрімко збільшувалося, і щорічний ряд показників за період 1989-1997 рр представляв сходи згігантськими ступенями: 43-54-72-133-338-817-1770-2542-2773. Рівень захворюваності завжди змінювався хвилеподібно, але такого піку, як в 1997 р., ми не знали вже 70 років. Навіть післявоєнний максимальний показник (1156) був значно нижче. Зауважимо при цьому, що якщо до 90-х років реєструвалася практично вся захворюваність, що було обумовлено головним чином труднощами й тривалістю лікування з обов'язковою госпіталізацією, то нині якесь невідоме, але напевно значнечисло пацієнтів не реєструється, тому що амбулаторне лікування спрощеними методами дає широкі можливості для самолікування, лікування у знайомих лікарів та інших шляхів, не ведуть до статистичної реєстрації заболеваний. За приблизними оцінками, дійсні показники можуть перевищувати реєструються в 2-3 рази.

Первинний сифіліс (Твердий шанкр).

Опіковий твердий шанкр з парафімозом.

Псоріазіформние сіфіліди.

Вторинний рецидивний сифіліс: папули на долонях.

В останні 2 роки реєстрована захворюваність почала знижуватися (у 1998 р. - на 15%, в 1999 р. - на 20%). Проте і зараз ще среднероссійскій показник - 186 випадків на 100 000 населення, і ще не знизивсярівень захворюваності на сифіліс серед вагітних, а значить - багато дітей, інфікованих внутрішньоутробно. Змінюється структура захворюваності: стає більше випадків прихованого сифілісу, постійно виявляються хворі нейросифілісом (до речі, в статистиці ранній нейросифіліс не реєструється) - і ще довго, навіть при загасання епідемії, будуть виявлятися ураження нервової системи.

Симптоми сифілісу різноманітні, і численні випадки латентного, безсимптомного перебігухвороби.

Виявлення хворих відбувається як при їх активному зверненні до лікаря з приводу симптомів хвороби, так і при профілактичному серологічному обстеженні в таких ситуаціях, як перебування в соматичному стаціонарі, вагітність, аборт, пологи, підготовка до оперативних втручань, або обстеження за місцем роботи. Давно було образно підмічено, що сифіліс подібний мавпі, т.к. копіює симптоми багатьох інших хвороб. Тому цілком зрозуміло, що хворісифілісом проводять додіагностіческое обстеження набагато частіше в лікарів будь-яких інших спеціальностей, ніж у дерматовенерологів.

Виявлення сифілісу це наша загальна проблема, вона стосується будь-якого лікаря, медичної сестри та акушерки. При цьому мова йде не тільки про здоров'я пацієнта, але нерідко про захист здоров'я працівників медицини.

Які ж фахівці й у яких типових випадках повинні запідозрити сифіліс у свого пацієнта? Нагадаю, що сифіліспередається в переважній більшості випадків при статевих контактах, але інфекція може переноситися також при переливанні крові від хворого донора, через плаценту від хворої матері дитині, а також при тісних побутових контактах (користування загальною постіллю, предметами гігієни і т.д.) з хворими, мають заразні прояви захворювання на шкірі і слизових оболонках.

Захворюваність сифілісом в Росії - 186випадків на 100 000 населення.

Інкубаційний період хвороби триває 3-4 тижні, прийом трепонемоцидное антибіотиків (пеніцилінів, тетрациклінів, макролідів, цефалоспоринів) з приводу інтеркурентних захворювань може пролонгувати інкубаційний період до 2-3 міс. Реакція Вассермана в пацієнта, що знаходиться в інкубаційному періоді, негативна. З 3-4-го тижня можуть стати позитивними реакціяиммунофлуоресценции (РІФ) та ІФА (імуноферментний аналіз). Зараження сифілісом від людини, що знаходиться в інкубаційному періоді, можливо тільки через кров.

Первинний сифіліс

Після закінчення інкубаційного періоду на місці впровадження інфекції з'являється твердий шанкр це початок первинного періоду захворювання. Шанкр може бути поверхневим дефектом на шкірі абослизовій оболонці (ерозія) або більш глибоким (виразка), причому він не обов'язково одиночний можливий і множинний. Найбільш характерна особливість шанкра це щільний, хрящеподобной консистенції інфільтрат в його основі, що й дало привід називати шанкер твердим. Через тиждень після появи шанкра збільшуються і ущільнюються прилеглі (регіонарні) лімфовузли. Іноді збільшені лімфовузли хворі помічають раніше, ніж шанкер, і з цим звертаються до лікаря. Шанкр ірегіонарний лімфаденіт ознаки першої стадії сифілісу, яка триває стільки часу, скільки вони існують (67 тижнів).

У більшості випадків шанкр розташовуються в області статевих органів, При цьому збільшуються пахові лімфовузли. Пацієнти, які мають уявлення про венеричні хвороби, звертаються з такими проявами найчастіше поадресою в кожновенерологіческій диспансер, і діагностика проходить, як правило, успішно. Однак малоосведомленние люди йдуть до хірурга і показують тільки збільшені лімфовузли. Я не пригадаю випадку, щоб хірург у цій ситуації ризикнув обстежити статевий орган хворого, попросив би пацієнта оголити голівку члена, оглянув би внутрішній листок крайньої плоті або (зовсім вже блюзнірство) оглянув би зовнішні геніталії жінок. Хірург вивчаєвиключно місце, що відповідає його компетенції лімфатичний вузол і ставить діагноз: банальний лімфаденіт або лімфаденіт неясної етіології. Він призначає антибіотик, нерідко (ненавмисно) трепонемоцидное, що призводить до часткового або повного регресу клінічних проявів сифілісу і переводить його в приховану стадію, яку вилікувати, як відомо, вже важче. А іноді й оперує видаляє лімфовузол. До цих пір доводиться зустрічатися з лінійними шрамами в паховій області у хворих сифілісомпісля видалення лімфовузлів.

Ще гірші справи, коли збільшені не пахові, а шийні і підщелепні лімфовузли. Нерідко це буває у молоденьких дівчат, які заразилися сифілісом при оральному сексі. Девушкіподросткі нерідко починають з нього свої сексуальні контакти з прихованою думкою про збереження фізіологічної невинності і уникнення вагітності. При такому шляху зараження шанкр розташовується на слизової рота, Частіше в області мигдалин, і може нагадувати лакунарну ангіну (виразковий шанкр) або загострення хронічного тонзиліту (Атиповий без'язвенний шанкр амигдалит, з різким збільшенням мигдалини). Дівчина може потрапити на прийом не тільки до хірурга, але навіть частіше до терапевта, А іноді до гематолога, отоларинголога. Якщо не мати на увазіможливість сифілісу й не взяти кров на серологічні реакції, сифіліс у першій стадії залишається невиявленим і, можливо, його перебіг буде перекручено нецілеспрямованим застосуванням антибіотиків. Отже, якщо у вас на прийомі юна дівчина, яку ви не ризикнете поставити запитання про оральний секс, нічого не питайте і направте пацієнтку здати кров на РВ.

Ще один камінь спотикання при первинному сифілісі це атиповий шанкер у жінок у виглядіиндуративного набряку, Що нагадує бартолініт, без виразки, але зі значним збільшенням однієї з полових губ і різким зміною її кольору до багровосінюшного. Знаю випадки, коли гінекологи, Не обстеживши на сифіліс, призначали антибіотики, розкривали абсцес і, не отримавши гною, розкривали повторно. Виключіть сифіліс! Швидко, оперативно, оскільки в цій ситуації час не терпить. Поставтемікрореакцію преципітації з кров'ю з пальця ви отримаєте відповідь через 20 хвилин.

Ще один вид твердого шанкра, який змушує подумати про хірургічне лікування це анальний шанкер у мужчінгомосексуалов. За останній час зросла питома вага чоловіків, що заразилися гомосексуальним шляхом (до 1015%). Анальний шанкр надзвичайно схожий на тріщину: він розташовується в глибині анальної складки, має ракетоподібні, подовженіобриси, його підстава не інфільтрована, а регіонарні лімфовузли, розташовані в порожнині малого таза, недоступні спостереженню. На відміну від шанкров інших локалізацій, анальний хворобливий. Помилитися легко. Доводилося бачити хворих, підданих оперативному втручанню, у яких результати серореакцій були розглянуті тільки після операції. До того ж можливе інфікування оперує хірурга, особливо якщо він не думає про небезпеку.

Вторинний сифіліс

Ще більше плутанини з діагностикою вторинного сифілісу, або другої стадії сифілісу, тому що вона набагато більш різноманітна і багатолика по симптоматиці. Як правило, шанкер ще не встигає зажити, і лімфовузли ще збільшені, коли відбувається генералізація інфекції. Гематогенне обсіменіння трепонемами веде до виникнення рясної висипки на шкірі.

З цього і починається вторинний сифіліс:інфекція вже нелокальна, але генералізована, і прояву її можуть виникати на будь-яких ділянках тіла. Вторинний період сифілісу може тривати до 34 років, причому періоди з клінічними симптомами переміняються латентним перебігом, щоб потім знову наступив рецидив клінічних проявів. З кожним рецидивом число елементів усе менше, кожен з них крупніше, блідіше пофарбований і більш масивно інфільтрований. Наприкінці вторинного періоду можуть зустрічатися і монорецідіви, при яких вся клінікаобмежується одним єдиним елементом.

Тривалість існування першої генералізованої висипки у нелікованого хворого близько 152 мес. Висип розташовується частіше на грудях, животі і бокових поверхнях тулуба. Іноді вона настільки багата, що покриває і спину, і кінцівки, і навіть особа, де її поява велика рідкість. Висип яскрава, дрібна, елементи не зливаються один з одним. Свербіння і лущення відсутні. Самопочуття страждає мало, хоча іноді може підвищуватисятемпература. Висип найчастіше плямиста, Елементи рожевого кольору, не підносяться над навколишньою шкірою і зникають при натисканні. Добре, якщо виникнення подібної висипки приведе пацієнта до дерматовенеролога.

Найчастіше з цим має справу дільничний лікар, Думка якого може мати два напрямки: дитяча інфекція ( Кір , Краснуха) або алергія. У першому випадку викликається інфекціоніст, Який, як правило, підтверджує діагноз: адже більшість нинішніх молодих людей в дитинстві на кір (краснуху) не хворіли; тим важчим очікується протягом цієї інфекції. Насторожується інфекціоніст тільки через 23 тижнів, коли висип замість того, щоб зникнути, продовжує цвісти. Життєвого досвіду деяких інфекціоністів вистачає на те, щоб призначити дослідження крові насерореакции. Інші цього не роблять, і кір залишається на кір, а виявлення сифілісу відбувається на якомусь пізнішому етапі, коли прогноз щодо лікування вже не настільки оптимістичний. У разі встановлення алергії багато чого залежить від наполегливості та поінформованості самого хворого.

Однак висип вторинного свіжого періоду не завжди плямиста: вона може бути вузликової, і це звичайно приводить пацієнта до дерматолога, а потім і венеролога. Мелкопустулезная висип з їїпапулокорочкамі при великому достатку висипних елементів вдало імітує вітрянку. Пацієнт перебуває без лікування до тих пір, поки відсутність регресу висипки в усі мислимі для вітрянки терміни не будить тривогу лікуючого інфекціоніста. А іноді хворий просто перестає звертатися, висип зрештою дозволяється, а сифіліс переходить у латентну стадію.

У хворих алкоголізмом і наркоманією прояви вторинного сифілісу нерідко бувають злоякісними: на шкірі обличчя ітулуба утворюються множинні виразки, покриті гнійними корками. Захворювання нагадує важку форму піодермії.

Прояви вторинного сифілісу при рецидивах висипань дуже різноманітні, вони зазвичай локальні, тобто розташовуються на окремих ділянках шкіри і слизових оболонок. Висипання на слизуватої рота зазвичай змушують звернутися до стоматолога. Це можуть бути білі овальні папули на мигдалинах або на слизовій щік, темнорозовие, злегка підносяться округлі папули на слизовій твердого та м'якого піднебіння, на слизовій губ. У кутах рота нерідко утворюються папульозні елементи, покриті кірками, а потім і тріщини заїди. Оригінальну картину може представляти спинка мови, на якій видно овальні ділянки яркокрасного кольору, позбавлені сосочків, це папули мови, а картина носить назвусимптом скошеного лугу. Всі прояви в порожнині рота дуже заразні, що жадає від стоматологів великої пильності як в інтересах інших пацієнтів, так і в своїх власних.

Одне з типових, майже патогномонічних проявів вторинного сифілісу це папули на долонях і підошвах. Вони розташовуються на зводах стіп і в центрі долонь. Зазвичай це підносяться освіти темнокрасного або сінюшнокрасного кольору, іноді злусочками по периферії. Лікар будь-якої спеціальності, помітивши подібні прояви, повинен обстежити пацієнта на сифіліс.

Не менш типові й характерні зміни пігментації шкіри і поразки волосся при вторинному сифілісі, які частіше зустрічаються у жінок. На заднебокових поверхнях шиї з'являються невеликі овальні цятки гіпопігментація на тлі злегка гіперпігментірованной навколишньої шкіри. Цяток буває декілька, аможе бути безліч. Ця картина отримала назву намисто Венери, а медичне її найменування сифілітична лейкодерма. Рисунок лейкодерма порівнюють з мереживом або з грою сонячного світла, що пробивається крізь листя.

Сифілітична алопеція може бути дифузною волосся випадає на всій голові, причому іноді їх втрачають швидко (вранці вони залишилися лежати на подушці), а іноді повільно впротягом 115 міс. До кінця цього терміну залишки стоншених волосся вже не в змозі закривати шкіру. При мелкоочаговом облисінні волосиста частина голови виглядає як хутро, побитий міллю. Випадають також брови й вії. З приводу випадіння волосся жінки схильні звертатися до косметологів. До сих пір бувають випадки, коли в косметологічних установах проводять лікування з цього приводу, не дослідивши кров на серореакции.

Всізовнішні прояви сифілісу, розташовані на слизових оболонках (виразки, ерозії, мацерірованний і ерозірованний папули, пустульозні елементи) словом, всі елементи, з яких є хоча б убоге відокремлюване, заразні. При зіткненні з ними можна заразитися сифілісом, якщо на шкірі або слизовій здорового людини є вхідні ворота мікротравми. Заразна також кров хворого сифілісом в будь-якій стадії, починаючи з інкубаційного періоду, якщо вона переноситься здоровій людині, і не тількигемотрансфузією, а й у разі травмування шкіри або слизової оболонки голкою або інструментом, на який потрапила кров хворого.

Тут доречно зупинитися на можливості професійного зараження медичного персоналу від нелікованого хворого сифілісом. Це може статися при хірургічному втручанні в разі поранення рук хірурга і попадання в ранку крові пацієнта. Описані випадки зараження патологоанатомів притравмуванні рук під час аутопсії. Можливе зараження стоматолога, що має мікротравми на руках, при контакті із заразними проявами сифілісу на слизовій рота і з кров'ю пацієнта. Стоматолог може заразитися не тільки при прямому контакті із заразними проявами (виразками, ерозіями, ерозивні папулами), а й через інструменти й ручку бормашини, які стикаються з подібними проявами, розташованими на губах, на слизовій або в кутку рота.

Небезпеки зараження піддаються гінекологи й акушерки при пологах від необследованной жінки, хворої на заразну форму сифілісу. Заразні кров і виділення такої жінки, а також кров і відокремлюване ерозивних елементів, якщо вони є у дитини. У разі, якщо можливість такого професійного зараження мала місце, слід порадитися з венерологом про ступінь небезпеки і за його рекомендацією провести превентивне лікування дюрантнимі препаратами пеніциліну.

Хотілося б розповісти також про рідкісні, може бути, навіть екстраординарних випадках, коли навіть лікарська інтуїція відступає, але вирішує справу все той же рутинний і, на жаль, не завжди своєчасно проводиться аналіз крові на реакцію Вассермана. Я на все життя запам'ятала бліде, безкровне обличчя 50летнем жінки, яка була настільки слабка, що її доставили до нас на консультацію з онкологічного стаціонару буквально на носилках. Вона лікувалася в онкологів з діагнозом рак мови. Уже було проведено два масивних курсу променевої терапії, після чого розвинулася сильна анемія, посилена матковими кровотечами. Пацієнтці була запропонована радикальна операція видалення мови і всіх прилеглих лімфовузлів, тому що навіть гістологічно діагноз був підтверджений На щастя, хвора відмовилася від операції.

Отримані різко позитивні результати РВ нікого не бентежили: їх, звичайно, вважали хибнопозитивними Однак при огляді в нашій клініці в пацієнтки були виявлені розеолезние елементи на тулуб, папули геніталій, розсмоктуються папули мови. Діагноз: вторинний сифіліс. В анамнезі однократна за багато років випадкова статевий зв'язок. Лікування йшло повільно, гематологи більше року виходжували й більше 3 років спостерігали пацієнтку. Вихід благополучний. Ясно, що навіть онкологам, Настільки далеким, здавалося б, від венерології, потрібно часом згадувати про цю хворобу.

Від онкологів же одержали ми й 2 молодих жінок приблизно в одній ситуації: симптоматика й діагноз раку шлунка, а напередодні операції прийшли позитивні результати РВ. В обох випадках ми також поставили діагноз вторинного сифілісу, і специфічне лікування швидко звільнило жінок як від симптомів, так і від грізного діагнозу. У обох був специфічний гастрит, Що супроводжувався утворенням інфільтрату в стінці шлунка, який і був прийнятий за ракову пухлину.

Дуже просимо також бути уважними до обстеження на РВ неврологів, Особливо в стаціонарах, куди з різною симптоматикою, частіше розвивається за типом інсульту, надходять пацієнти молодого віку. Захворювання може виявитися раннім нейросифілісом. Зараз цих випадків стало більше у зв'язку із загальним зростанням захворюваності. Неврологи Москви і Підмосков'я можуть звертатися в цих випадках в ЦНІКВІ, до автора статті або іншим співробітникам відділення сифилидологии. Ми займаємося лікуванням цих хворих разом з клінікою нервових хвороб Московської медичної академії імені І.М. Сеченова. Неврологів інших регіонів слід виходити на місцевих дерматовенерологів. При цьому не потрібно виписувати важкого хворого (наприклад, з парапарезом) з неврологічного стаціонару, як тільки отриманий позитивний результат серологічних реакцій. Він повинен бути консультував дерматовенерологом і одержувати лікування на місці, тому що вже через добу після початку антибіотикотерапії буде епідеміологічно безпечний. Якщо буде потрібно наша рада, його можна отримати за телефоном (095) 9640994.

На закінчення хочу ще раз нагадати лікарям всіх спеціальностей: до кожного з вас завтра може постукати хворий на сифіліс. Розцінюйте це як удачу, оскільки хворий виліковний. І перше, що потрібно зробити, аналіз крові на реакцію Вассермана.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


1 (0,00082)