Бог створив людину з ротом, шлунком і кишечником не для парентерального харчування
Щодо короткий період часу, відпущений вам для підготовки хворого доекстреної лапаротомии, не дозволяє детально зайнятися питаннями його живлення, Проте вони виникають як під час операції, так і після неї. Вже до кінця лапаротомії ви повинні вирішити, чи є в даному випадку Можливість ентерального харчування в післяопераційному періоді, а після операції у вас повинен бути готовий рецепт, наскільки рано і яким шляхом годувати хворого.
Голодування після операції
Голодування після операції переходить в стан адаптації, коли після витрачання запасів печінкового глікогену через 24-48 год печінка починає синтезувати глюкозу, використовуючи амінокислоти розпадаються білків. Цей «аутоканні-балізм» в якійсь мірі полегшується переходом до кетоновими метаболізму двох головних «облігатних» користувачів глюкози: ЦНС та нирок. Запаси жиру допомагають забезпечувати організм кетонами, а гліцероловий обмін додають невелику кількість глюкози. При травмі, хвороби або операції у відповідь на розвиток SIRS потреби в глюкозі значно зростають, щоб забезпечити енергією процеси ранової репарації і посиленого лейкопоезу в кістковому мозку. В результаті відбувається розпад білка, що приводить до енцефалопатії, пригнічення імунних функцій і репаративних процесів, до слабкості дихальних м'язів, а це в свою чергу викликає ателектази, пневмонію, дихальну недостатність і смерть. Необхідність аліментарної підтримки грунтується на:
• физикальной та лабораторної оцінці поживних резервів хворого, • оцінці супутнього стресу як прояви основного захворювання, • оцінці проміжку часу, Протягом якого пацієнт приблизно буде позбавлений нормального харчування.
Оцінка необхідності харчування після операції
Ви повинні розпитати хворого, як давно він себе погано почуває, скільки він втратив у вазі і за який термін, а також дізнатися, коли він у останній раз їв.
Оглядаючи пацієнта, ви можете зіставити його передбачувану ідеальну масу тіла з фактичною і оцінити приблизну її втрату в процентному відношенні (відправною точкою для розрахунку є маса тіла 70 кг). Втрата більше 10% маси тіла асоціюється в абдомінальній хірургії з високою частотою ускладнень і летальних випадків. Це диктує необхідність при ухваленні рішення враховувати насамперед два чинники.
• Відсоток втрати маси тіла і наявність резервів.
• Час, що минув з моменту припинення нормального харчування. Рівень сироваткового альбуміну відображає баланс синтезу і розпаду продуктів печінкового метаболізму. У невідкладної ситуації це один з доступних лабораторних параметрів, що дозволяють оцінити наявні резерви білка. Рівень альбуміну сироватки <30 г/л — показатель возможной высокой частоты осложнений и летальности.
Поєднується з хворобою стрес можна грубо оцінити як мінімальний, помірний або максимальний, але краще використовувати систему фізіологічного підрахунку, наприклад APACHE II. Чим вище рівень стресу, тим більше розпад білка, а значить, і число ускладнень і летальних випадків.
Крім того, вам належить визначити проміжок часу, який пройде до переходу хворого на нормальну дієту. Ця оцінка грунтується на природі основного захворювання і характер операції, яка передбачається або вже виконана. Наприклад, у пацієнта з «простим» гострим апендицитом період припинення нормального харчування триватиме від 24 до 72 год, в той час як при перфоративного дивертикуліті і поширеному перитоніті він складе 10-14 днів.
Маючи в своєму розпорядженні таку інформацію, ви можете вирішити, хто з хворих найбільше потребує аліментарної підтримки.
• Пацієнт з нормальними резервами, За даними анамнезу та обстеження, з мінімальними або помірними проявами стресу і менш ніж 7-10-денним терміном передбачуваного виключення нормальної дієти навряд чи потребує аліментарної підтримки.
• Пацієнти з виснаженими резервами, Помірної або важкої стресовій реакцією і більш ніж 7-10-денним терміном передбачуваного виключення нормальної дієти - найбільш ймовірні кандидати для аліментарної підтримки.