Медичні статті » Офтальмологія » Психологічні проблеми, що виникають при відборі та лікуванні пацієнтів методом фоторефракціонной терапія | Офтальмологія


О.А. Румянцева
Російськийдержавний медичний університет, Клініка лазерної хірургії очі "Сфера"

Psychological problems, appearing during selection and treatment of patients with the method of photorefractive ceratectomia
O.A. Rumyantseva

In this article are examined objective reasons that influence on the refractive result of laser operation and subjective patients perception of these results. By the authorsopinion, the guaranties of success of photorefractive ceratectomia (PRC) are: conviction of the patient in the propriety of his choice of laser method of eyesight correction, carefulness of ophthalmologic examination, revealing of contraindications and indications for PRC; estimation of the character status of the patient by the doctor; exhaustive information for the patient about refractive prognosis of the treatment and about possible problems in postoperative period; prescribing of theoptimal medical treatment for each patient after PRC, taking into consideration revealed risk factors of complications development; following by the patient the prescribed scheme of postoperative treatment.

Специфіка суб'єктивної оцінки пацієнтами результатів рефракційної хірургії полягає в тому, що в клініку їх приводить не складний недуга, а бажання змінити свій вигляд, розширити свої професійні можливості, обравши сучасний метод корекції зору замістьобридлих окулярів і контактних лінз.

Фоторефракціонная хірургія у виправленні різних аномалій рефракції дуже популярна серед пацієнтів завдяки високій ефективності, амбулаторному характеру втручання, відсутності необхідності всебічного клінічного загального передопераційного обстеження і відносно високою безпеки методу. Але в цьому якраз і криється небезпека переоцінки методу лікування.

Як би ретельно не було виробленопередопераційне обстеження, як би високопрофесійно не була здійснена фоторефракціонная операція на конструктивно досконалої апаратурі, залишаються індивідуальні особливості формування відповіді організму на вплив лазерної енергії, які проявляються в найближчий і віддалений післяопераційний періоди. Якість регенерації зони лазерної абляції і залежний від неї рефракції результат впливу ось дві складові успіху лазерної корекції зору.

Проблемадосягнення планованого рефракційного ефекту в результаті хірургічного лікування до теперішнього часу залишається актуальною. На це вказують численні публікації в спеціалізованих журналах, де наводиться невтішна статистика недокоррекціі і гіперкорекції вихідної рефракції. Це, в свою чергу, пояснює досить великий відсоток (18%) пацієнтів, незадоволених результатами хірургічного лікування.

Така ж проблема стоїть і перед Ексимерлазернаяхірургією аномалій рефракції. Будь-який пацієнт, який бажає провести лазерну корекцію зору, згодом може виявитися або в групі задоволених результатом лікування, або розчарованих ім. Це багато в чому залежить від первинної психологічної установки кожного, що зважився на фоторефракціонной хірургію, і від якості і форми об'єктивно поданої лікарем інформації про суть і проблеми майбутнього лікування.

Звертає на себе увагу той факт, що однаковий обсягвпливу лазерної енергією при однаковій рефракції у різних пацієнтів приводить до різних результатів як в найближчі терміни, так і у віддаленому періоді після лазерного лікування.

Якщо значне поліпшення гостроти зору в найближчі дні і тижні після проведеної лазерної корекції в порівнянні з вихідною гостротою зору без корекції до операції влаштовує всіх пацієнтів, то їхні надії на отримання максимального зору у віддалені терміни реалізуються далеко не завжди.Причина цього криється зовсім не в низькому рівні проведеного лазерного лікування або несумлінному динамічному спостереженні за пацієнтом з боку медичного персоналу.

Динаміка рефракції у віддалені терміни після фоторефракціонной хірургії найчастіше залежить від якості новоствореного епітелію, можливого надлишкового колагеноутворення, зміни ригідності фіброзної капсули очі, радіусу кривизни рогівки під впливом офтальмотонуса, посилення спазму акомодаціїпри зоровому навантаженні і зміни розміру переднезадней осі ока (прогресування осьового компонента міопії ). Хоча остання причина майже виключена, оскільки прогресуюче протягом осьової міопії початково розцінюється, як протипоказання до фоторефракціонной хірургії.

Таким чином, на формування рефракції впливають регенераторні процеси, гідродинаміка очі, фізіологія зору і біомеханічні властивості зовнішньої капсули очі.

У цей час увага рефракційних хірургів в основному зосереджена на питаннях морфології, імуногістохімії рогівки, кон'юнктиви і слізної рідини, вирішення яких може допомогти керувати регенераторні процесами у відновному періоді після фоторефракціонних операцій.

Серед безлічі факторів, що впливають на рефракції результат після лазерної хірургії, особливе місце займають хвороби очей (міопічний хоріоретиніт, синдром сухості очей), а такожтривале носіння контактних лінз і стан після попередніх рефракційних хірургічних втручань. На деякі з перерахованих факторів вказували рефракційні хірурги. Так, наприклад, радіальна кератотомія провокує розвиток поверхневого туману і подальшого за цим регресу рефракції після додаткової Ексимерлазерная корекції зору. Це пояснюється активацією стромальних фібробластів з попередніх рогівкових розрізів в зону лазерної абляції. Таке ускладнення можевиникнути в 25% випадків.

У слізної рідини пацієнтів, які користуються контактними лінзами, зміст плазміну підвищено майже в 4 рази (755% в порівнянні з 20% в нормі). Роль плазміну полягає в руйнуванні фібронектину, що є зв'язуючою глікопротеїном. Це пояснює уповільнення епітелізації ерозій, що виникають при носінні контактних лінз. Передбачається також можлива активізація колагенази, що призводить до підвищення ризику виникнення стромальних поразоквнаслідок порушення цілісності епітеліального бар'єру. Крім того, носіння контактних лінз призводить до зниження чутливості рогівки. Чутливість знижується в 2 рази більше при використанні жорстких контактних лінз, ніж при носінні м'яких лінз. Тривале носіння контактних лінз призводить до підвищення осмолярності сльози і вторинного зниження слізної секреції.

Основними і, мабуть, єдиними ускладненнями фоторефракціонной терапія визнаються помутніннярогівки в зоні лазерної абляції різного ступеня вираженості і регрес рефракції, що є причиною зниження гостроти і якості зору.

На зміну результатів після рефракційних хірургічних процедур вказують багато авторів.

Проблема проліферації представляється актуальною у всіх областях медицини. Проте надзвичайну актуальність вона представляє для офтальмологів. Багато в чому це пояснюється унікальністю органу зору для його нормальногофункціонування потрібно ідеальна прозорість багатьох структур.

Перед лазерним втручанням виявлення певних до появи ускладнень чинників ризику допомагає збір анамнезу і ретельне офтальмологічне обстеження, а після ФРК спостереження за пацієнтом в найближчий і віддалений післяопераційний періоди.

Наявність синдрому сухого ока (ССД) розцінюється, як фактор ризику розвитку ускладнень після Ексимерлазерная хірургії. Обстеженняпацієнтів перед операцією дозволяє виявити цю патологію за скаргами на сухість, печіння, відчуття засміченості, швидку стомлюваність очей, особливо при зоровому навантаженні і при роботі на комп'ютері, а також при спеціальному офтальмологічному дослідженні (біомікроскопії, визначенні часу розриву слізної плівки та інше). Увага пацієнтів також повинна бути звернена на використання ними контактних лінз до операції для корекції зору і, тим більше, на наявність новоутворених судинпериферії рогівки, що вже вказує на початкові прояви її дистрофії.

Вікові обмеження лазерної корекції зору пояснюються різними термінами і особливостями регенерації рогівки пацієнтів молодого, середнього і старшого віку, локалізацією зони лазерного втручання при корекції різних видів аметропії (при міопії та міопічний астигматизмі оптичний центр рогівки, при гіперметропії парацентральная область рогової оболонки при інтактним центрі), а такожфізіологічними та функціональними віковими змінами кришталика. Так, регенерація поверхневого епітелію в осіб молодого віку протікає швидше, а надлишкова зрідка навіть призводить до регресу рефракції. У пацієнтів 50 років і старше епітеліальні шари відновлюються повільно, що в терміни до 1 року після ФРК міопії розцінюється як гіпереффект помилково, оскільки з часом рефракція досягає розрахункової емметропіі або слабкою міопії, що в цьому віці краще для комфортучитання і роботи на близькій відстані.

Одним з недоліків фоторефракціонной терапія є дискомфорт протягом 34 днів після операції, що виражається в рясному сльозотечі, відчутті чужорідного тіла під століттям і світлобоязні. Саме наявність такого яскравого симптомокомплекса знижує рейтинг ФРК в порівнянні з іншими, по суті більш травматичними, але менш забарвленими неприємними відчуттями Ексимерлазерная втручаннями (Lasik, РЕІК).

Іншасерйозна проблема виникає в період після завершення епітелізації рогівки. На різних стадіях післяопераційної регенерації строми і епітелію рогівки може з'являтися так званий туман або флер, який знижує якість зору і викликає регрес рефракції, тобто знижує ефективність лазерної корекції зору. За часом появи розрізняють ранній (до 4 тижні після ФРК) і пізній туман (через 24 місяці після ФРК).

Зниження гостроти зору в різні терміни післяоперації сприймається пацієнтами, як невдача лікування. Ступінь вираженості невдоволення подібною ситуацією безпосередньо пов'язана з підготовленістю пацієнта лікарем перед операцією до можливих Періоди та причин коливання зору. Таких періодів можна виділити декілька. Так, незважаючи на поліпшення гостроти зору після завершення епітелізації післяопераційної ерозії (34 діб) у пацієнтів протягом 23 тижнів може відзначатися туман, нечіткість зображення при гостроті зору 05 і вище, щопояснюється наявністю в оптичній зоні рогівки недиференційованого отечного епітелію. Поліпшення якості зору може відзначатися в період від 1 до 3 місяців за умови сумлінного дотримання пацієнтом призначеної схеми медикаментозного лікування. Гострота зору при цьому досягає максимальних індивідуальних значень без корекції. Далі, через 23 тижнів після закінчення 4месячной схеми лікування кортикостероїдами, знову може відбутися зниження гостроти зору на 123 рядки, що викликаноскасуванням стероїдної терапії. Надалі зір починає прогресивно поліпшуватися до 6812 місяцю після ФРК. У частині випадків після відміни стероїдів в оптичній зоні рогівці може сформуватися поверхове помутніння внаслідок епітеліальної гіперплазії, що тягне за собою зниження зору, поява туману і регрес рефракції. Саме ця група пацієнтів потребує динамічного спостереження протягом тривалого часу (не менше року). Це дозволяє своєчасно внести корективи впроведене лікування, а саме, продовжити стероидную терапію при відсутності її побічних проявів у пацієнта або провести більш радикальне лікування зняття непрозорого потовщеної епітелію з оптичної зони, а при необхідності лазерну докоррекция (з урахуванням даних пахіметріі).

Довіра пацієнта до лікаря, переконаність у правильності зробленого вибору методу корекції зору, дотримання всіх порад і рекомендацій з лікування в післяопераційному періоді, тіснийконтакт і динамічне спостереження в рефракційної клініці допомагають успішно і своєчасно вирішити виникаючі проблеми.

Крім ряду описаних вище технічних переваг, властивих полноапертурного ексимерного лазера In Pro Gauss, і незважаючи на наявність різноманітних факторів ризику розвитку післяопераційних ускладнень (помутніння рогівки і регрес рефракції) у пацієнтів різних вікових груп, які мають аномалії рефракції великих ступенів, досягнута висока ефективністьлазерної корекції зору методом фоторефракціонной терапія. Це стало можливим завдяки розробці патогенетично спрямованого післяопераційного лікування, що включає елементи профілактики розвитку ускладнень.

Однак якщо ефективність фоторефракціонной хірургії короткозорості не піддається сумніву і ефект лазерного впливу можна прогнозувати, то питання про вибір методу корекції далекозорості залишається діскутабельним.

Відомо, щоефект ексимерного лазерного хірургії залишається стабільним тільки при лікуванні далекозорості слабкого ступеня. При гіперметропії середнього ступеня він залишається задовільним тільки в 6070% випадків. При високому ступені далекозорості гострота зору більш 05 відзначається вже тільки в 40% випадків після ФРК. Але цей ефект нестійкий, регрес спостерігається практично у всіх пацієнтів цієї групи, особливо у віці після 35 років. Повторні корекції гіперметропії звичайно не практикуються за їх неефективності. В деяких випадках вони навіть небезпечні у зв'язку з появою в зоні повторних абляції субепітеліального рогівкового шраму, не зникає з часом на відміну від рогівкового туману після ФРК міопії.

Одним з переваг фоторефракціонной терапія при лікуванні гіперметропії крапковим впливом за допомогою полноапертурного лазера є можливість ефективної додаткової корекції зору в будь-які віддалені терміни після лазерного лікування. Наявний у пацієнтів з гіперметропія регрес рефракції сприймається ними, як прикра необхідність відновлення лікування. Однак оскільки кожен етап лазерної корекції дає свій відчутний результат у поліпшенні гостроти зору, пацієнти, заздалегідь попереджені лікарем про тактику поетапної корекції зору, спокійно сприймають доцільність повторної операції. Для поліпшення їх якості життя в подальшому була запропонована модифікація методу корекції гіперметропії, яка дозволяла за допомогою нанесення 812 точкових впливів у ході однієї операції досягти стабільного рефракційного ефекту в 60 D.

Подібний спосіб усунення аметропії високого ступеня використовувався також при лікуванні астигматизму. Відомо, що пацієнти з цим видом аномалії рефракції, крім погіршення гостроти зору вдалину або поблизу, відзначають такий дискомфорт, як нечіткість контурів, спотворення форми предметів, підвищену стомлюваність. У дитячому і підлітковому віці ці якості зору частково компенсуються еластичністю кришталика. З втратою ж їм цієї властивості проблема порушеною сферичності рогівки проступає все виразніше, починає знижуватися гострота зору, що вимагає корекції спеціальними лінзами, розвивається часткова амбліопія.

Незважаючи на малотравматичні точковий метод корекції астигматизму при використанні полноапертурного лазера, слідом за якою проводиться усунення супутньої міопії, на рогівці є 35 зон лазерної абляції. Вони створюють і зберігають протягом тривалого часу (до року і більше) нерівність поверхні рогівки при переході від центральної оптичної до парацентральной області і є причиною появи у пацієнтів скарг на зниження якості зору, особливо в сутінковий час доби, навіть при високій гостроті зору.

Найбільш складною у психологічному аспекті групою пацієнтів є особи середнього віку з частковою амблиопией, що супроводжує анізометропія, високу ступінь аметропії, складний і змішаний астигматизм. Не маючи високу ефективність оптимальної очкової або контактної корекції зору до операції, вони покладають надто великі надії не тільки на усунення їх рефракційної проблеми, але також на помітне поліпшення гостроти зору без корекції. Якщо перше завдання з успіхом вирішується і об'єктивно за допомогою апаратних методів дослідження підтверджується виникнення емметропіі, то для вирішення другого завдання, досягнення максимальної гостроти зору, цим пацієнтам призначається плеоптіческое додаткове лікування. Враховуючи вік пацієнтів, ці курси лікування дають слабкий, нестабільний ефект. Пацієнти з частковою амбліопії потребують в особливому, терплячому роз'ясненні лікарем реалістичних перспектив результату лазерної корекції зору, щоб цілком усвідомлено зважитися на проведення фоторефракціонной терапія.

На закінчення слід ще раз підкреслити, що лазерна рефракційна хірургія в основному вирішує косметичну завдання, допомагаючи досягти високого зору без окулярів і контактних лінз. При цьому слід пам'ятати, що одного лише бажання пацієнта домогтися поставленої мети недостатньо, оскільки існують прямі і відносні протипоказання для лазерної корекції. Крім цього, в процесі ретельного передопераційного офтальмологічного обстеження можуть бути виявлені істотні фактори ризику розвитку ускладнень, що впливають на остаточний рефракції результат. І, нарешті, тільки взаємні зусилля лікаря і пацієнта в процесі лазерної корекції та дотримання останнім усіх вимог післяопераційного періоду (режиму життя та медикаментозного лікування) можуть стати запорукою успіху обраного методу корекції зору фоторефракціонной терапія.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


2 (0,97269)