Є.І. Устинова
Кафедра офтальмології (зав. - проф. Ю.С. Астахов) СПб Державного медичного університету ім. акад. І.П. Павлова

Organization of detection, diagnostics and treatment of eye tuberculosis. (Questions of fusion of general and phthisiatric strictures)
Ustinova E.

Authors report literature and experimental data of organization of detection ofpatients with tuberculosis, diagnostic and treatment methods, peculiarities of posttreatment monitoring. They suppose that cooperation of ophthalmologists and ophthalmologistsphthisiatricians leads to the most evident results of successful diagnostics and treatment.

В останні роки в нашій країні і за кордоном відзначається зростання захворюваності населення на туберкульоз легень, що обумовлено в основному несприятливими соціальноекономічних факторами і поширеннямВІЛінфекції. Є окремі повідомлення і про зростання захворюваності позалегеневими формами туберкульозу, У тому числі туберкульоз очей.

Слід зазначити, що нерідко відзначається як гіпо, так і гіпердіагностика туберкульозних захворювань органу зору, що завдає істотної шкоди населенню і державі[11, 22]. Своєчасне та обгрунтоване призначення етіотропної терапії також не завжди дає бажаний ефект, що може залежати від ряду факторів, втому числі і від лікарської резистентності мікобактерій при недостатньо інтенсивному лікуванні.

Мета цієї статті представити основні результати власних наукових досліджень з проблеми туберкульозу очей, проведених спільно з фтізіоофтальмологамі СанктПетербургского НДІ фтізіопульмонологіі (1982-1991 рр) І федеральних туберкульозних очних санаторіїв "Виборг3", "Червоний вал" і "Плесо" (1982-2002 рр. .), і на їх основі рекомендувати методичні підходи довиявлення, діагностики та лікування хворих на туберкульоз очей як в протитуберкульозній, так і в загальної лікувальної мережі (ОЛС).

Організація виявлення хворих на туберкульоз очей

Аналіз літератури і результати власних досліджень показали, що питома вага туберкульозних увеїтом серед усіх ендогенних увеїтом у дорослих становить від 10%[24]до 205%[5](Табл. 1). У хворих з хронічними ендогенними увеїту туберкульозна етіологіязахворювання підтверджується значно частіше: серед дітей у 103%[10], Серед дорослих у 283-350%[2, 16, 23]. У дорослих осіб з туберкульозом легень специфічні увеїти діагностуються з частотою від 2%[7]до 8%[22], З позалегеневими локалізаціями туберкульозу 45-91%[1, 22]. У дітей і підлітків, які перебувають на обліку в протитуберкульозних диспансерах (переважно з приводу інфікування туберкульозом), гематогенний туберкульоз очей зустрічаєтьсявідносно рідко в 0507% випадків[10, 15], Тоді як в спеціалізованих лікарнях і санаторіях, де у більшості пацієнтів є локальні форми туберкульозу, він виявляється значно частіше в 73-80% випадків[15, 21].

Найбільш часта локалізація гематогенного (т.зв. метастатичного) туберкульозу очей - оболонки очного яблука. Значно рідше уражається захисний апарат ока.

Офтальмологи поліклінік і стаціонарів ОЛС відповідальні за своєчасне виявлення хворих з передбачуваним туберкульоз очей. Це хворі з хронічними торпидно поточними або рецидивуючими ендогенними іридоцикліту, периферичними увеїту, хоріоретінітамі і панувеітамі неясної етіології, у тому числі з залученням в процес рогівки, склери, сітківки, її судин, зорового нерва. Такі хворі становлять "поліклінічну" групу підвищеного ризику щодо туберкульозу очей. Їмпроводиться обстеження загального стану організму (діагностичний мінімум) та органу зору. При виявленні характерних для туберкульозу очей ознак хворих необхідно в найближчі терміни направляти в протитуберкульозний диспансер (ПТД), де і будуть здійснюватися спеціальні дослідження на туберкульоз.

До найбільш характерних для туберкульозних увеїтом ознак належать: сальні рогівкові преципітати в зоні Ерліха і стромальні задні синехії за наявності опалесценціїкамерної вологи, збереженні чутливості рогівки; ізольовані хоріоретинальні вогнища округлої або овальної форми з поступовим наростанням пігментації при хронічному, іноді хвилеподібне (загострення, ремісії) перебігу захворювання.

Як виявити ці ознаки? Необхідно використовувати в повсякденній роботі біомікроскопію, офтальмоскопії в прямому і в зворотному вигляді (при медикаментозному мідріаз) та інші сучасні методики.

Якщоофтальмологічні ознаки не характерні для туберкульозу очей, то хворому в умовах ОЛС проводяться необхідні діагностичні дослідження для виявлення більш ймовірних етіологічних факторів. Однак якщо етіологія все ж залишається невстановленою, хворого також необхідно направити в ПТД з отриманими даними для спеціального обстеження, оскільки у 11% хворих на туберкульоз очей офтальмологічна картина не цілком характерна.

Діагностика туберкульозу очей

Найбільш достовірні ознаки туберкульозного процесу (структура горбика, мікобактерії) виявляються лише при застосуванні гістоморфологічних і мікробіологічних досліджень патологічного очного вогнища. Описана верифікація діагнозу після мікрохірургічних втручань: при вузликовому туберкульозі райдужки шляхом мікроскопічного дослідження посіченого зразка[27], При периферичному увеіте і хоріоретиніті за допомогою дослідження витягнутих при вітректоміїструктур[4, 26]і навіть з допомогою хоріоретинальної ендобіопсіі при дисемінованому хоріоретиніті[25].

Проте дані методики верифікації етіологічного діагнозу доступні далеко не завжди. Підтвердження туберкульозної етіології найчастіше здійснюється на основі непрямих діагностичних ознак, що виявляються при клінічному обстеженні очі і організму в цілому. Слід зазначити, що використання довільного або випадкового поєднання діагностичнихсимптомів нерідко призводить до діагностичних помилок.

Розроблено уніфікований підхід до діагностики туберкульозу очей т.зв. спосіб верифікації туберкульозної етіології захворювань очей на основі вивчення достовірності та інформативності різних діагностичних критеріїв, з урахуванням віддалених результатів спостережень за хворими[8, 9, 12].

Основними, найбільш інформативними діагностичними критеріями є: характерна для туберкульозу очейофтальмологічна картина; вогнищева реакція на введення туберкуліну (від 12 до 50 ТІ) за типом загострення запального процесу помірною або значною вираженості; терапевтичний ефект тесттерапіі туберкулостатиками вузького спектра дії (один з яких для періокулярних ін'єкцій, два для системного застосування).

Виявлення цих трьох критеріїв або хоча б двох з них дозволяє в 96-98% випадків безпомилково підтвердити туберкульозну етіологію захворювань очей удорослих. У дітей і підлітків, крім того, необхідна наявність ознак туберкульозного інфікування організму або локальних форм внеглазного туберкульозу. Дорослі ж внеглазние локалізації туберкульозу, ознаки інфікування туберкульозом та сенсибілізації до нього, а також відповідні імунологічні реакції крові свідчать лише про ймовірність туберкульозної етіології.

Вищевикладений спосіб верифікації туберкульозної етіології захворювань очей розроблений дляфтізіоофтальмологов протитуберкульозних установ.

Подальші дослідження і спостереження дозволили рекомендувати систему діагностики та диференціальної діагностики гематогенного (метастатичного) туберкульозу очей[13,14,17]. В її основі диференційований вибір програми діагностичного обстеження в залежності від попередньої ідентифікації клінічних офтальмологічних ознак трьох груп: 1) ознаки, характерні для туберкульозу очей, 2) ознаки, нехарактерні для туберкульозу очей, але не виключають хронічний запальний процес в судинному тракті, 3) ознаки, які є патогномонічними для певних, зовні схожих з туберкульозом захворювань.

Тактика офтальмологів в перших двох випадках викладена вище. Особливу важливість представляє виявлення ознак, патогномонічних для тієї чи іншої офтальмологічної патології, наприклад, ландкарообразних вогнищ для періпапіллярной географічної хоріопатіі, ангіоіднихсмуг при синдромі ГренбладтаСтандберга, клінічних особливостей центральної серозної хоріопатіі, цегетерохромность увеопатіі Фукса та ін Наявність цих ознак дозволяє виключати туберкульозну етіологію захворювань очей без спеціальних досліджень. Такі хворі не потребують напрямку в диспансер. Сполучення двох етіологічних факторів у подібних ситуаціях на нашому великому матеріалі практично не зустрічалося.

Розроблена діфференціальнодіагностіческіх системадозволяє значно скорочувати як обсяг спеціальних досліджень, так і частоту помилкових діагнозів туберкульозу очей (більш ніж у 10 разів).

Лікування туберкульозу очей

Після уточнення діагнозу хворим з підтвердженим діагнозом туберкульозу очей проводиться етіотропне, досить тривалий, інтенсивне, комплексне, контрольоване лікування в поєднанні з патогенетичною терапією. Слід зазначити, що до останнього часу виявленим хворимтуберкульоз очей призначався дуже тривалий основний курс лікування до 9-12 місяців[6, 22]. З урахуванням наукових розробок фтизіатрів РФ, рекомендацій ВООЗ і власних наукових досліджень рекомендуються наступні схеми основного курсу місцевої і системної етіотропної хіміотерапії для хворих на туберкульоз очей з виділенням двох лікувальних категорій[18, 19](Табл. 2 3).

Як випливає з таблиці 2 основнийкурс лікування (6 місяців) складається з двох фаз. У період початкової фази проводиться найбільш інтенсивна терапія трьома або чотирма хіміопрепаратами в умовах спеціалізованого туберкульозного стаціонару або санаторію. Наступні 4 місяці - лікування двома хіміопрепаратами в санаторії або, якщо хворий не згоден, то амбулаторно за місцем проживання. Паралельно із системним лікуванням проводиться місцеве етіотропне лікування (табл. 3).

Після завершення основногокурсу етіотропної хіміотерапії при показаннях призначаються т.зв. сезонні її курси.

За оптимізованою схемою етіотропної хіміотерапії під фтізіоофтальмологіческом санаторії "Виборг3" нами (спільно з Т.Е.Александровой) проліковано 33 хворих з вперше виявленим туберкульозом очей[19]. Клінічне вилікування досягнуто у 28 осіб (85%). З них у 19 хворих ефект підтверджений віддаленими результатами спостережень від 05 до 4 років (у середньому 2 роки). Відсутністьклінічного лікування (з урахуванням результатів туберкулінових проб до 50 ТІ) у 5 (15%) хворих цієї ж групи, ймовірно, обумовлено менш інтенсивною місцевої етіотропної хіміотерапією (ЕХТ), ніж у решти 28 хворих. Кратність курсів місцевої ЕХТ виявилася в 25 рази менше (22 проти 54), а застосування салюзіда значно частіше (у 4 з 5 хворих). Даним хворим було продовжено протитуберкульозне лікування ще протягом 2 місяців і рекомендовані сезонні курси ЕХТ на наступнийрік. У контрольній групі (лікування за традиційною методикою) вогнищеві туберкулінові реакції виявлені в 11 (62%) з 18 випадків, що можна пояснити недостатньо інтенсивним системним лікуванням (застосування не більше 2 хіміопрепаратів), меншим числом курсів місцевої ЕХТ (по 32 курсу проти 51 в основній групі) і більш частим використанням салюзіда (в 17 з 57 курсів), чим найбільш ефективного препарату ізоніазиду.

В умовах обласного (крайового) центруфтізіоофтальмологі ПТД, як правило, справляються з лікуванням хворих на туберкульоз очей без допомоги офтальмологів ОЛС. Однак на територіях районів амбулаторне лікування хворих на туберкульоз очей забезпечується офтальмологом і фтизіатром районної поліклініки, які керуються конкретними призначеннями та рекомендаціями фтізіоофтальмолога ПТД. Фтизіатр заповнює диспансерну карту, видає хворому безкоштовно протитуберкульозні препарати, забезпечує контрольоване лікування. Офтальмологпроводить місцеву етіотропну і патогенетичну терапію, підтримує контакти з фтизіатром районної поліклініки і фтізіоофтальмологом ПТД.

Після зняття з диспансерного обліку після одужання всі хворі з туберкульозом очей знаходяться під спостереженням офтальмологів за місцем проживання.

Допомога офтальмологів ОЛС необхідна також при застосуванні лазерних та мікрохірургічних втручань, особливо при ускладненнях і тяжкі наслідки туберкульозу очей.Хірургічні операції на очному яблуці (з приводу ускладненої катаракти, глаукоми увеальна, фіброзу склоподібного тіла, відшарування сітківки) повинні здійснюватися на тлі перед і післяопераційних курсів етіотропної терапії у відповідності з конкретними рекомендаціями фтізіоокуліста, в тому числі і при операціях хворим з клінічним лікуванням туберкульозу очей.

Критерієм клінічного вилікування є комплекс ознак[20]: Відсутність ексудації та інфільтраціїв оболонках і оптичних середовищах очного яблука; відсутність клиникорентгенолабораторных проявів туберкульозу інших локалізацій; відсутність осередкової і значною вираженою загальної реакції у відповідь на введення туберкуліну в дозах до 50 ТІ. При протипоказаннях до постановки туберкулінових проб керуються відсутністю проявів запального процесу за результатами додаткових методик (флюоресцентної ангіографії очного дна, фотостресстеста, кристалографії сльози), що, однак,менш надійно, ніж із застосуванням провокаційних проб. У будь-якому випадку необхідно виключення даних за активність і інших (внеглазние) локалізацій туберкульозу.

Особливості діагностики та лікування туберкульозно алергічних захворювань очей

На противагу гематогенному туберкульозу очей, туберкулезноаллергіческіе очні захворювання характеризуються гострим початком і швидким стихання запальних явищ, схильністю до повторних атак(Рецидивам), схожістю з токсікоаллергіческімі захворюваннями іншої етіології. В етіологічній діагностиці туберкулезноаллергіческіх захворювань очей ведучим є виявлення в організмі внеглазного активного туберкульозного вогнища. Однак не можна заперечувати і етіологічне значення залишкових змін туберкульозу, оскільки в них можуть зберігатися персистуючі МБТ, які здатні підтримувати імунобіологічний стан сенсибілізації. В плані обстеження необхідніРентгенотомографіческое дослідження органів грудної клітини, постановка проби Манту з 2 ТО, посіви на МБТ мокротиння, сечі, при показаннях бронхоскопія, консультація фтизіатра та інших фахівців. Виявлення осередкових реакцій на туберкулін не має істотного значення, так як при туберкулезноаллергіческіх процесах вони можуть виникати у відповідь на введення навіть неспецифічних алергенів[3].

При туберкулезноаллергіческіх захворюваннях очей показання до системноїетіотропної хіміотерапії та її обсяг визначаються фтизіатром відповідно до стану внеглазного туберкульозу. Їм же призначається і група диспансерного обліку. Офтальмологи здійснюють системну і місцеву десенсибілізуючу терапію, неспецифічне протизапальну і розсмоктуючу лікування. Кортикостероїди, як правило, застосовуються місцево (інстиляції, періокулярних ін'єкції). Ефективні також інстиляції нестероїдних протизапальних препаратів (наклоф 01%, Диклофен) іпротиалергічних очних крапель (сперсаллерг, лекролін, аломид, аллергодил).

Висновки

1. Для підвищення якості виявлення, діагностики та лікування хворих на туберкульоз очей необхідні спільні зусилля в роботі офтальмологів загальної лікувальної і фтизіатричної мережі. Необхідною умовою для своєчасного виявлення хворих на туберкульоз очей є фтизіатрична настороженість окулістів і знання характерних ознакданого захворювання.

2. Хворі з передбачуваним туберкульоз очей виявляються офтальмологами в поліклініках і стаціонарах ОЛС в процесі повсякденної роботи. В результаті формуються т.зв. "Поліклінічні" групи ризику.

3. Тактика окуліста ОЛС залежить від результатів обстеження хворих: при наявності характерних для туберкульозу очей офтальмологічних ознак хворі направляються в ПТД в найближчі терміни для уточнення діагнозу, при нехарактернихознаках спочатку обстежуються в ОЛС для виключення інших найбільш ймовірних етіологічних факторів.

4. Верифікація туберкульозної етіології захворювань очей здійснюється офтальмологами протитуберкульозних установ. Необхідна диференційна діагностика гематогенних і туберкулезноаллергіческіх захворювань очей, оскільки основні підходи до їх лікування і характером диспансеризації суттєво різні.

5. Лікування хворих гематогенним (т.зв. метастатичним) туберкульозом очей здійснюється фтізіоофтальмологамі або під їх контролем. В умовах районних центрів офтальмологи ОЛС беруть участь в амбулаторному лікуванні хворих, у відповідності з конкретними рекомендаціями фтізіоофтальмолога диспансеру.

6. Офтальмологи ОЛС здійснюють необхідні лазерні мікрохірургічні втручання, особливо при ускладненнях і наслідки туберкульозу очей, погоджуючи з фтізіоофтальмологом питання проведення перед і післяопераційних курсів протитуберкульозного лікування.

7. Хворі на туберкульоз очей після клінічного одужання знаходяться під спостереженням офтальмологів ОЛС за місцем проживання.

Література:

1. Батаєв В.М., Хокканен В.М., Бєлова О.Ю., Фіхман О.З. //З'їзд научномед. асоціації фтизіатрів, IVй: Тез. Докл. М. ЙошкарОла, 1999. с.177.

2. Виренкова Т.Є. //Укр. офтальмоло. 1979. № 6. с. 33-36.

3. Виренкова Т.Є., Гонтуар Н.С. //Вісті офтальмології. 1981. № 2. с.41-43.

4. Діскаленко О.В., Ляненко Е.Н., Трояновський Р.Л. та ін //З'їзд научномед. асоціації фтизіатрів, IVй: Тез. Докл. М. ЙошкарОла, 1999. с.181.

5. Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А. Увеїти. М.: Медицина, 1984. 320 с.

6. Кацнельсон Л.А., Танковскій В.Е. Увеїти (клініка, лікування). М.: Воениздат, 1998. 207 с.

7. Нісан Г.І., Виренкова Т.Є., Облогіна Е.А. //Актуальні питання позалегеневого туберкульозу. Л., 1972. с.177-179.

8. Устинова Є.І., Батаєв В.М. //Офтальмо. журн. 1987. № 5. с.312-316.

9. Устинова Є.І., Батаєв В.М. //Укр. офтальмоло. 1987. Т.103. № 5. с.64-67.

10. Устинова Є.І., Фабрикант Л.В. //Актуальні питання позалегеневого туберкульозу у дітей та підлітків. Ашхабад, 1989. с.12-14.

11. Устинова Є.І., Батаєв В.М., Александров Є.І. та ін //Офтальмол. журн. 1990. № 3. с.184-187.

12. Устинова Є.І., Батаєв В.М. //Діагностика і диференціальна діагностика туберкульозу легенів і позалегеневих локалізацій. СПб., 1991. с.194-199.

13. Устинова Є.І. Диференціальна діагностика туберкульозу очей: Метод. Рекомендації. СПб., 1994. 40 с.

14. Устинова Є.І., Батаєв В.М. //Туберкульоз як об'єкт наук. иссл.: Праці СПб НДІФ. СПб., 1994. Т. 1. с.174-181.

15. Устинова Є.І., Голець А.Г., Носова Р.А., Сальников М.М. //Актуальні проблеми дитячої офтальмології. ЛПМІ СПб., 1995. с.61-63.

16. Устинова Є.І. //Укр. офтальмоло. 1995. № 4. с.30-33.

17. Устинова Є.І. //Пробл. Туб. 1997. № 3. с.28-31.

18. Устинова Є.І., Александрова Т.Є., Голець І.Г., Александров Є.І. //Хіміотерапія туберкульозу. М., 2000. с. 58-59.

19. Устинова Є.І., Александрова Т.Є. //Актуальні питання запальних захворювань очей /Под ред. проф. Ю.Ф.Майчука М., 2001. c. 135-136.

20. Устинова Є.І., Александров Є.І., Медведєва Р.Г. та ін //Проблеми туберкульозу. 2001. № 4. с.27-29.

21. Хокканен В.М., Жихарева С.І., Батаєв В.М. та ін //Пробл. туб. 1995. № 5. с.68.

22. Ченцова О.Б. Туберкульоз очей. М.: Медицина, 1990. 254 с.

23. Шатилова Р.І., Бархатова Л.А., Пуртконе С.С. та ін //Офтальмол. журн. 1982. № 1. с.69.

24. Шпак Н.І., Савко В.В. //Офтальмол. журн. 1986. № 2. с.65-67.

25. Barondes MJ, Sponsel WE, Stevens TS, Plotnik RD //Amer. J. Ophtalmol. 1991. V. 112. N 4. P.460-461.

26. Biswas I., Madhavan HN, Gopal L., Badrinath SS //Retina. 1995. V.15. N 6. P. 461-468.

27. Gain P., Mosnier J.F., Gravelet C. et al. //J. Franc. Ophtalmol. 1994. V. 17. N 89. P. 525-528.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.