М.П. Гречаний, О.Б. Ченцова, А.В. Кільдюшевскій
Московськийобласний науково-дослідний клінічний інститут (Моніка) ім. М.Ф.Владімірскій

Extracorporal haemocorrection in the treatment of children with autoimmune eye diseases
M.P. Grechanyi, O.B. Chentsova, A.V. Kildushevskii
Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute (MONIKI) named after Vladimirskii MF

Problem of treatment of childrens 'autoimmune eyediseases has an important social meaning and is one of most significant topic in ophthalmology because of wide distribution and severeness, complicacy of pathogenesis and high disabling factor as a result of plenty of complications.

Pathogenesis is based on the immunodetermined and immunomediated reactions. That's why immunodirected methods takes the main position in complex treatment. The special place in immune therapy is given to extracorporal haemocorrection-plasmapheresis (PA) and it's combination with external laser blood irradiation (ELOC) and ultraviolet irradiation of blood lymphocytes (UFO). There were 51 children (65 eyes) under the observation, 10 of which (13 eyes) were in comparison group. Children were divided into 3 main goups on the base of type and localization of immune inflammatory disease. Programm of trial included visometry, biomicroscopy, ophthalmoscopy, ophthalmosphygmography (OSG), electrooculography (EOG), analysis of mainimmune indices. In 2/3 of children after extracorporal haemocorrection reduction of inflammatory process and in 1/3 of children-significant decrease was registered.

Usage of our elaborated methods of extracorporal haemocorrection in complex treatment of autoimmune childrens 'eye diseases is an efficient pathogenic therapy because of it's antiinflammatory, disintoxicative and immunomodulating effect. Acquired results allow to recommend extracorporal haemocorrection fortreatment of autoimmune chuldrens 'eye diseases.

Проблема лікування аутоімунних захворювань очей у дітей має велике соціальне значення і є однією з найважливіших в офтальмології через широкого розповсюдження і тяжкості захворювань, складності патогенезу і високого инвалидизирующего фактора внаслідок розвитку численних ускладнень: ускладнена катаракта, глаукома, фіброз склоподібного тіла, відшарування сітківки. При аутоімунних захворюваннях очей виявлені аутоантитіла до власних тканин в слізної рідини і в сироватці крові ( Кератит, Передній Увеїт, Склерит, запальні захворювання сітківки, зорового нерва, травматичний іридоцикліт, симпатична офтальмія). Нерідко виникають імунологічні порушення, часте розвиток ускладнень представляють суттєві труднощі для лікування. Інвалідність позору настає у 20-50% дітей, що перехворіли[1,3,4,5,6,7,8,10]. Відзначається ряд особливостей перебігу иммуновоспалительного процесу в оці дитини: у дітей запальний процес розвивається на незрілому і не сформованому органі зору з наявністю біохімічних і морфологічних особливостей більшості структур, що викликає більш швидкі й важкі анатомо-клінічні зміни з порушенням нормального росту і формування очного яблука[9,11,15,16,17].. Враховуючи, що в основі патогенезу аутоімуннихзахворювань очей лежать імунозалежних і іммуноопосредованних реакції, иммунотропное лікування состовляет основу в комплексній терапії. Особливе місце в ряду імунотерапії займає екстракорпоральна гемокоррекціі - плазмоферез (ПА) та його поєднання з екстракорпоральним лазерним опромінюванням крові (ЕЛОК) і ультрафіолетовим опроміненням лімфоцитів крові (УФО). Лікування повинно проводитися відповідно до типу запального процесу і характером порушень імунітету і направлено на непоширеннязапального процесу, збереження функцій та профілактику рецидивів[2,12,13,14,18,19,20,21].

У доступній літературі ми не знайшли даних про застосування екстракорпоральної гемокоррекціі при аутоімунних захворюваннях очей у дітей.

Мета

Розробка методів екстракорпоральної гемокоррекціі у дітей з аутоімунними захворюваннями очей і оцінка їх ефективності.

Матеріали і методидослідження

Під нашим спостереженням знаходився 51 дитина (65 очей), з яких 10 дітей (13 очей) віднесені до групи зіставлення. Вік дітей основної та контрольної груп - від 8 до 14 років. Діти характеризувалися важким перебігом запального процесу в оці, частими рецидивами захворювання, до застосування в комплексній терапії методів екстракорпоральної гемокоррекціі не вдавалося купірувати запальний процес в оці, домогтися припинення рецидивівзахворювання або скоротити їх кількість.

За формою і локалізації иммуновоспалительного захворювання діти були розділені на 3 основні групи. У I групу віднесені 12 дітей з наступними захворюваннями: кератит і кератоувеіт - у 5 дітей (6 очей), склерит - у 2 (2 ока), передній увеїт - у 5 (8 очей). Раніше діти отримували традиційні методи медикаментозного лікування. Рецидиви захворювання у цій групі були по 2-3 рази на рік. Ускладнення виявлені у 3-х дітей (4 очі):вторинна глаукома, ускладнена катаракта. Давність захворювання складала від 6 місяців до 3-х років і більше.

II група - 19 дітей (26 очей) - запальні захворювання судинної оболонки і сітківки: хоріоретиніт, ретиніт, ангіїт. Рецидиви відзначені від 1 до 3-х і більше разів на рік. Ускладнення виявлені у 6 дітей: ускладнена катаракта у 4-х (4 очі), ексудативна відшарування сітківки-у 2-х (2 ока). Запальні захворювання зорового нерва відмічені у 8 дітей (8 очей). Тривалість захворювання становила від 6 місяців до 2-х років. Рецидиви відзначалися від 1 до 3 разів на рік.

III група - 10 дітей (10 очей) - травматичний іридоцикліт у 5 дітей (5 очей), ендофтальміт - у 2 (2 ока), симпатична офтальмія - у 3 (3 очі). У 7 дітей травматичний іридоцикліт і ендофтальміт виник після проникаючого поранення, у 3-х дітей діагносцірована симпатична офтальмія. Контрольну групу склали діти з аналогічними захворюваннями, порівнянніза статтю та віком з основною групою.

Програма обстеження включала в себе візометрію, біомікроскопія, офтальмоскопії, офтальмосфігмографію (ОСГ), електроокулографіі (ЕОГ), дослідження основних показників імунітету. До лікування у дітей основних груп центральна гострота зору менше 03 відзначалася в 70% очей і в 30% очей більше 03. У дітей контрольної групи гострота зору менше 03 до лікування відзначалася в 54% очей (табл. 1 2.). Для оцінки характеру і тяжкостіпорушень регіональної гідро-гемодинаміки у спостережуваних дітей використовували офтальмосфігмографію (ОСГ). Статистично достовірного порушення гемодинаміки очі у дітей не виявлено, що можна пояснити еластичністю структур очного яблука і підвищеними компенсаторними можливостями. У дітей з аутоімунними захворюваннями очей не зазначено також значних порушень основних показників гідродинаміки через високі компенсаторних можливостей і еластичності анатомічних структур очногояблука. Для характеристики порушення функцій рецепторного апарату сітківки ока, пігментного епітелію і хоріоідеі був використаний метод електроокулографіі (ЕОГ). У результаті статистичного аналізу відмінностей амплітудно-часових і відносних показників ЕОГ виявлено, що при важких аутоімунних захворюваннях очей у дітей був знижений базовий потенціал до 118 ± 16 мкВ /град при нормі 172 ± 04 мкВ /град ( P <0,05), световой максимум до 24,2±2,6 мкВ/град при норме 32,9±2,2 мкВ/град (P<0,05). Коэффициент Ардена был незначительно повышен до 258,6±4,8% (P<0,05). Эти данные характеризуют значительное снижение обменных процессов в наружных слоях сетчатки и пигментном эпителии из–за токсического воздействия иммуновоспалительных реакций на высокодифференцированные ткани сетчатой оболочки и пигментный эпителий (табл. 3). Для оценки состояния иммунного статуса наблюдаемых детей был проведен анализ основных иммунологических показателей. Данные представлены в таблицах 1,2. Выявленная дисиммуноглобулинемия в сыворотке крови свидетельствует о недостаточности нормального аутоантителообразования, что коррелировало с затяжным вялотекущим характером воспалительного процесса. Повышение ЦИК свидетельствовало, с одной стороны, о недостаточности фагоцитарной системы нейтрофилов (как фактор естественной элиминации), с другой – антитело находится в комплексе антиген–антитело.

Підвищення концентрації секреторногоIgA слізної рідини до 082 ± 009 мг /л (p <0,05) указывает на наличие локального аутоиммунного воспалительного процесса (табл. 4). Уменьшение количества CD8+ клеток при нормальном количестве СD16+ показывает, что киллерная или цитолитическая функция Т–лимфоцитов не страдает, но учитывая снижение CD8+ клеток можно предположить, что угнетена супрессорная функция Т–лимфоцитов (табл. 5). Супрессорная функция Т–лимфоцитов сдерживает патологическое антителообразование, которое выходит из–под контроля при ее недостатке. Хелперная функция обеспечивает регуляцию нормального антителообразования В–лимфоцитами. Снижение количества Т–лимфоцитов, экспрессирующих CD4+, свидетельствует о нарушении выработки нормальных иммуноглобулинов. Фагоцитарная активность нейтрофилов была значительно снижена, что привело к накоплению циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) из–за неработающих естественных путей элиминации, так как снижена активность фагоцитарной системы и ее поглотительная способность.

Методика проведення плазмоферезу

ПА проводили в спеціалізованій операційної відділення клінічної гематології та імунотерапії Моніка ім. М. Ф.Владімірского. З використовуваних в клінічній практиці методів ПА нами обраний дискретний, що зумовлено його простотою і доступністю. Обсяг ексфузіруемой крові залежав від стану гемодинаміки і звичайно не перевищував200 мл за 1 ексфузію. Після центрифугування плазму видаляли, а еритроцитарну масу реінфузіровалі. За один сеанс ПА здійснювали 2-3 ексфузіі крові, з яких видаляли 400-500 мл плазми. Курс ПА включав 4-5 сеансів. Плазмапотерю під час перших двох сеансів відшкодовували кристалоїдними і небілкових колоїдними розчинами (желатіноль, поліглюкін), в подальшому - білковими: альбумін, протеїн, нативна плазма в співвідношенні 2:1 або 3:1.

Метод плазмоферезу зекстракорпоральним лазерним опромінюванням крові

Техніка ЕЛОК полягає в тому, що при проведенні ПА реінфузіруемая еритромаси опромінювалася гелій-неоновим лазером за допомогою світловоду, що кріпиться на системі переливання крові та кровозамінників, без порушення її цілісності. В якості джерела когерентного випромінювання використовували гелій-неоновий лазер ЛГ-75 з максимальною потужністю випромінювання не менше 25 мВт /см 2, Довжиною хвилі 06328 мкм із потоком потужності на кінці світловода від 5 до 15 мВт /см 2.

Методика проведення плазмоферезу з ультрафіолетовим опроміненням крові

Методика проведення УФО крові полягала в наступному: методом цітафереза у хворого витягували лімфоцити з 1 літра крові і піддавали їх ультрафіолетового впливу на апараті «ПРИЗ-2» протягом 30 хв. Потужність УФ-випромінювання становила 2 Дж /см 2.Оброблену таким чином плазмову лейковзвесь реінфузіровалі потім хворому.

Показаннями до застосування різних методів екстракорпоральної гемокоррекціі у дітей з аутоімунними захворюваннями очей служило важкий перебіг иммуновоспалительного процесу в оці, неефективність традиційної медикаментозної терапії, часті рецидиви захворювання. ПА проводився при менш важких формах захворювання з мінімальною кількістю рецидивів. ПА в поєднанні з квантової гемотерапіїпроводили при тривалому, затяжному характер процесу, з частими рецидивами. ПА з ЕЛОК проводився дітям при частоті рецидивів від 2-х до 3-х разів на рік і з вираженими порушеннями регіональної гідро-гемодинаміки, обмінних процесів в зовнішніх шарах сітчастої оболонки. При тривалому перебігу иммуновоспалительного процесу з порушеннями в імунному статусі і з ускладненнями захворювання ми застосовували ПА з УФО лімфоцитів крові.

Клінічна оцінка ефективності екстракорпоральноїгемокоррекціі була заснована на купировании запального процесу в оці, поліпшенні функціональних показників, корекції імунітету та зменшення або припинення рецидивів.

При проведенні одного сеансу екстракорпоральної гемокоррекціі відзначено зменшення клінічних показників запалення, але воно було нестабільним. Тому курсове лікування становила від 2-х до 4-х сеансів в залежності від форми, стадії, тяжкості процесу і імунологічних показників.

Результати та обговорення

Після проведення сеансів екстракорпоральної гемокоррекціі у 2/3 дітей зазначено купірування запального процесу і в 1/3 - значне його зменшення.

Зниження ЦВК свідчить про механічне їх видаленні після проведеної екстракорпоральної гемокоррекціі, відбувається активізація природних шляхів елімінації циркулюючих імунних комплексів. Після проведеного лікування з включеннямрізних методів екстракорпоральної гемокоррекціі відзначено значне зниження концентрації секреторного Ig A сльози до 06 ± 004 мг /л після ПА з ЕЛОК (P <0,05), до 0,46±0,08 мг/л после ПА с УФО лимфоцитов крови (P<0,05). Происходит снижение аутоиммунизации (табл. 4).

Після проведеного лікування з застосуванням різних методів екстракорпоральної гемокоррекціі відбувається стимуляція супресорної функції Т-лімфоцитів, яка стримує патологічне антитілоутворення. Нормалізація співвідношень Т-лімфоцитів, які експресують CD4 + клітини, свідчить про нормальну виробленніімуноглобулінів і нормальному антитілоутворення. Підвищення фагоцитарної активності нейтрофілів активізує природні шляхи елімінації ЦВК (табл. 3).

Після лікування центральна гострота зору вище 03 відзначалася в 46% очей і 54% менше 03 що обумовлено наявністю ускладнень: помутніння рогівки, розвиток катаракти, ексудативна відшарування сітківки (табл. 1).

Серед дітей контрольної групи (10 осіб, 13 очей) у 1/3 пацієнтів рецидиви неприпинялися, а в однієї дитини з важким ендофтальмітом розвинулася субатрофія очного яблука. Після лікування гострота зору менше 03 збереглася в 46% очей (табл. 4).

Після проведеного лікування з застосуванням різних методів екстрокорпоральной гемокоррекціі нами відзначене поліпшення до норми електрофізіологічних показників, що характеризують обмінні процеси в зовнішніх шарах сітчастої оболонки і пігментному епітелії. Більш виражені позитивні зміниспостерігаються при поєднанні ПА з ЕЛОК. Це пов'язано з потенціюванням стимулюючої дії ПА додатковим лазерним опромінюванням крові. Крім цього, лазерне опромінення крові значно покращує реологічні та антиагрегаційні властивості крові і опосередковано підвищує рівень обмінних процесів в зовнішніх шарах сітківки та пігментному епітелії (табл. 5).

Таким чином, застосування розроблених нами методів екстракорпоральної гемокоррекціі в комплексному лікуванніаутоімунних захворювань очей у дітей є ефективним засобом патогенетичної терапії за рахунок протизапальної, детоксикаційної та іммунномодулірующего дії. Позитивний клінічний ефект настає швидше при поєднанні різних методів екстракорпоральної гемокоррекціі. Одночасне застосування ПА з ЕЛОК більш ефективно за рахунок поліпшення регіонарної гідро-гемодинаміки очі, реологічних і антиагрегаційних властивостей крові, регуляції нормальної продукції та відтоку камерноївологи, функціонального стану стінки внутрішньоочних судин, що опосередковано підвищує рівень обмінних процесів в зовнішніх шарах сітківки та пігментному епітелії. Поєднання ПА з УФО лімфоцитів крові найбільш ефективно при лікуванні аутоімунних захворювань очей, викликає швидке купірування запального процесу в оці зі значним поліпшенням його функціональної здатності і більшою мірою нормалізує імунний гомеостаз дитини. Отримані результати дозволяють рекомендуватиекстракорпоральну гемокорекція при лікуванні аутоімунних захворювань очей у дітей.

Література:

1. Архипова Л.Т. Значення імунологічних факторів у патогенетичної терапії симпатичної офтальмии //Тез. докл. конф. за участю іноземних фахівців: Актуальні питання патології заднього відділу ока. - Одесса.-1989. - С.37-38.

2. Гаврилов А.0. Ефекти гравітаційного плазмоферезу //гематом. і трансф.-1991.-N. 9.-С. 6-8.

3. Гречаний М.П. Ефективна терапія аутоімунних захворювань очей //Лазери в біомедицині: Збірник доповідей, статей, повідомлень та досліджень. Калуга-Обнінськ. - 1997.-C.63-64.

4. Гречаний М.П., Кільдюшевскій А.В., Ченцова О.Б. та ін Екстракорпоральне лазерне опромінення крові посилює модулюючий ефект плазмоферезу при аутоімунних захворюваннях очей //1-й Російський Конгрес Медичної Лазерної Асоціації: Тези докладов.-М.-2001.-C.34-35.

5. Гречаний М.П., Ченцова О.Б., Кільдюшевскій А.В. Екстракорпоральна гемокорекція в комплексному лікуванні аутоімунних захворювань очей //VII з'їзд офтальмологів Росії: Тези доповідей. Частина I. -М.-2000.-С.143-144.

6. Гречаний М.П., Ченцова О.Б., Кільдюшевскій А.В. та ін Етіологія, патогенез і перспективи лікування аутоімунних захворювань очей //Укр. офтальмології. - 2002.-N.5.-C. 47-51.

7. Гусєва М.Р. Клініка і діагностика оптичних невритів у дітей при розсіяному склерозі //Клінічна офтальмоло. -2001.-Т.2. - N.1.-С.23-27.

8. Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А. Увеїти //М.: Медицина, 1984. - 320 c.

9. Катаргіна Л.А., Хватова А.В. Ендогенні увеїти у дітей та підлітків //М.: Медицина, 2000. - 320 c.

10. Лібман Е.С., Шахова О.В., Мірошникова Є.К. Причини сліпоти та слабкозорістю, потреба в медичній реабілітації дітей шкільного віку //Офталмол. журн. - 1994. - N.I. - С. 5-7.

11. Слепова О.С. Обгрунтування диференційованої імунокорекції S - залежних увеоретінітов //Тези доповідей на VI з'їзді офтальмологів Росії. - Москва. - 1994. - C.-186.

12. Танковскій В.А. Комплексне лікування рецидивуючих ендогенних увеитов: Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1992. - 22 с.

13. Тарабанько І.М., Кільдюшевскій А.В., Ченцова О.Б. та ін Клінічне значення екстракорпорального ультрафіолетового опромінення лімфоцитів крові в комплексному лікуванні увеитов у дітей та підлітків //1-й Російський Конгрес Медичної Лазерної Асоціації: Тези доповідей.-М., 2001.-C.-35.

14. Тонян І.Ю., Гречаний М.П. Иммунокорригирующая терапія аутоімунних захворювань очей //Сучасні аспекти клінічної медицини: Матеріали 2 конференції молодих вчених Московського регіону. М., Моніка, 1999. - С. 43-44.

15. Howe L. J., Stanford M. R., Whiston R. et al. Angiographic abnormalities of experimental autoimmune uveoretinitis. //Curr-Eye-Res. -1996. Dec. -Vol. 15 (12).-P. 1149-55.

16. Kresloff M.S., Castellarin A.A., Zarbin A. Endophthalmitis. Cytokine expression in a rat model of Staphylococcus aureus endophthalmitis //Department of Ophthalmology, New Jersey Medical School, University of Medicine and Dentistry of New Jersey, Newark 07103-2499 USA. Surv-Ophthalmol. -1998. - Nov-Dec. -Vol. 43 (3).-P.193-224.

17. Ohta K., Norose K., Wang X. C. et al. Apoptosis-related fas antigen on memory T cells in aqueous humor of uveitis patients //Curr-Eye-Res. -1996. - Mar.-Vol. - 15 (3).-P. 299-306.

18. Riedel P., Wall M., Grey A. et al. Autoimmune optic neuropathy //Arch-Ophthalmol. -1998. - Aug. - Vol. 116 (8).-P. 1121-4.

19. Soderstrom M., Ya-Ping J., Hillert J. et al. Optic neuritis: prognosis for multiple sclerosis from MRI, CSF, and HLA findings //Division of Ophthalmology, Karolinska Institute, Huddinge University Hospital, Stockholm, Sweden.Neurology. -1998. - Mar. - Vol. 50 (3). -P. 708-14.

20. Vanheesbeke A., Rasquin F., Cordonnier M. et al. Ophtalmie sympathique versus maladie de Harada //Bull-Soc-Belge-Ophtalmol. - 1996. - Vol. 262. -P. 81-92.

21. Zhang M., Chan C.C., Vistica B. et al. Copolymer 1 inhibits experimental autoimmune uveoretinitis //National Eye Institute, NIH, Bethesda, MD 20892-1857 USA.J-Neuroimmunol. - 2000. - Mar 1. - Vol. 103 (2). -P. 189-94.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.