І.К. Волков

Лікарські засоби,знижують в'язкість мокротиння і поліпшують її реологічні властивості, є важливим компонентом лікування дітей з респіраторними захворюваннями. Основним показанням для призначення цих препаратів є наявність сухого болісного кашлю або інтенсивного кашлю, супроводжуваного в'язкої слизової або гнійною мокротою.

Такі симптоми можуть спостерігатися при різних формах захворювань респіраторної системи (як гострих, так і хронічних). Вибір препарату визначаєтьсянозологічною формою захворювання, але, в першу чергу, видом бронхіального секрету і віком хворого. Відомо, що муколітичні препарати мають різними механізмами дії і можуть впливати як на окремі компоненти мокротиння, так і на синтез рідкої фази секрету. Найбільш широко в даний час використовуються лікарські засоби, що містять амброксол (Ambroxol ). Амброксол гідрохлорид розріджує мокроту за рахунокстимуляції серозних клітин залоз слизової оболонки бронхів, нормалізуючи співвідношення слизового і серозного компонентів мокротиння, стимулює вироблення ферментів, що розщеплюють зв'язки між мукополисахаридами мокротиння, таким чином, нормалізуючи реологічні параметри мокротиння, зменшуючи її в'язкість і адгезивні властивості[1,2]. Препарат безпосередньо стимулює рух війок епітелію бронхів і перешкоджає їх злипанню, сприяючи евакуації мокроти. Завдяки збільшенню продукціїсурфактанту амброксол (Лазолван ®) має протизапальну дію, він також має антиоксидантні властивості і підвищує місцевий імунітет[3,4]. При інгаляційному введенні терапевтичний ефект препарату розвивається через 30 хвилин і зберігається протягом 6-12 годин.

Максимальний ефект відзначається на 2-3 добу прийому препарату[2,3]. У даному дослідженні представлені результати оцінки ефективності препарату Лазолван ® (Амброксол, фармацевтична компанія «Boehringer Ingelheim Pharma GmbH») у дітей із захворюваннями легенів. Лазолван використаний при лікуванні 86 хворих (40 хлопчиків і 46 дівчаток) з хронічними захворюваннями легенів у віці від 5 до 15 років. Відомості про діагнози хворих подання таблиці 1. Хворі отримували лікування у відділенні пульмонології НДІ педіатрії Наукового центру здоров'я дітей РАМН, Москва. У цій групі хворих Лазолван використовувався у вигляді інгаляцій черезнебулайзер. Препарат призначався дітям до 6 років по 2 мл розчину на інгаляцію 2 рази на день. Дітям старше 6 років - 2-3 мл розчину на інгаляцію 2-3 рази на день. Перед інгаляцією розчин Лазолвану змішували з фізіологічним розчином в пропорції 1:1. Для інгаляції використовувався розчин Лазолвану з вмістом амброксолу гідрохлориду 15 мг в 2 мл, що випускається у флаконах по 100 мл. Хворим було рекомендовано дотримуватися техніки інгаляції, тобто не форсувати дихання і уникати глибокого дихання втому випадку, якщо інгаляція препарату викликала епізод кашлю. Тривалість курсу терапії становила 8-12 днів. Лазолван був частиною комплексної терапії, що застосовувалася у хворих і включала антибіотики і лікувальну гімнастику.

Серед хворих, які отримували лікування Лазолваном, були діти з вродженими вадами розвитку легень (14 - з гіпоплазією частини легені, 10 - з вродженими вадами розвитку бронхів по типу бронхомаляція); 6 - з синдромом Картагенера (зворотне розташуваннявнутрішніх органів, хронічний бронхіт з бронхоектазами і хронічний синусит, Що виникли внаслідок дисфункції циліарного епітелію), у 10 дітей діагностовано хронічна пневмонія, тобто локальний пневмосклероз, що охоплює 3-5 сегментів легені з деформацією бронхів у вигляді бронхоектазів. 10 хворих отримували лікування в стаціонарі з приводу загострення рецидивуючого бронхіту. У 10 дітей виявлено хронічний бронхіт, що сформувався у 8 пацієнтів впісляопераційному періоді після видалення частини легені по-поводу хронічної пневмонії або гіпоплазії частини легені. У 2 дітей хронічний бронхіт виник на тлі хронічної микроаспирации їжі. Діагноз екзогенного алергічного альвеоліту (6 дітей) встановлювався на підставі характерної клінічної картини захворювання і доведеного контакту з органічної пилом. Бронхіальна астма діагностована у 20 дітей. Більшість цих хворих перебували або в пріступном або постпріступном періоді, тау них сохранялісьпрізнакі бронхоспазма. У 6 пацієнтів було поєднання бронхіальної астми і хронічної пневмонії. В цілому всі хворі, які одержували Лазолван, знаходилися в періоді загострення захворювання, яке супроводжувалося інтенсивним кашлем з в'язким мокротинням, що було підставою для призначення препарату. Дослідження функції зовнішнього дихання проводилося методом комп'ютерної флоуметрии (крива потік-об'єм) у дітей старше 5 років, ступінь вентиляційних порушень оцінювали за показникомОФВ1 відповідно до критеріїв, розроблених І.С. Ширяєвої, О.Ф. Лукіної[5]в лабораторії функціональної діагностики НЦЗД РАМН.

Результати дослідження показали, що інгаляції Лазолвану добре переносяться хворими. Тривалість інгаляції зазвичай становить 5-7 хвилин, що прийнятно для дітей навіть молодшого віку. У 8 хворих відзначалися епізоди інтенсивного кашлю під час інгаляції. Після рекомендації зробити паузу учас інгаляції лікарського засобу та знизити глибину дихання інгаляція була продовжена. Клінічні спостереження показують, що на тлі лікування Лазолваном інтенсивність кашлю знижується, полегшується відкашлювання мокроти як у хворих з поширеними ураженнями легенів і гнійним ендобронхіта, так і у дітей з іншими формами захворювань легенів. У хворих із слизово-гнійної і гнійної мокротою (вроджені вади розвитку легень, хронічна пневмонія, хронічний бронхіт) застосуванняЛазолвану призвело до полегшення експектораціі, зниження в'язкості мокротиння. При дослідженні функції зовнішнього дихання (рис. 1), відзначена позитивна динаміка. Результати дослідження функції зовнішнього дихання у хворих рецидивуючим бронхітом (РБ) і бронхіальну астму показані на малюнку 2. Як видно на малюнку, на тлі лікування відзначена позитивна динаміка ОФВ1 у хворих з бронхіальною астмою та рецидивуючим бронхітом, Причому при індивідуальномуаналізі у ряду хворих мала достовірні відмінності. У дітей з бронхіальною астмою застосування інгаляцій Лазолвану не викликало посилення бронхоспазму. У хворих з альвеолитом динаміки функціональних змін не відзначено, але також відзначено зниження інтенсивності кашлю і полегшення експектораціі.

Обговорення

При запальних захворюваннях легенів одним з важливих ланок патогенезу є підвищення в'язкості бронхіального секрету,внаслідок гіпервентиляції і появи біологічних субстанцій, які супроводжують запальний процес, що призводить до зниження ефективності мукоциліарного транспорту основної системи санації бронхіального дерева. З'являється кашель - універсальний захисний механізм, що забезпечує очищення дихальних шляхів. Ефективність кашлю і його інтенсивність залежать від таких властивостей бронхіального секрету, як в'язкість, еластичність і плинність. Тому в комплексне лікування хворих з респіраторнимизахворюваннями і особливо хворих з хронічними і рецидивуючими запальними захворюваннями легень, поряд з достатньою гідратацією включають ліки, що сприяють зниженню в'язкості й еластичності мокроти і поліпшують експекторацію. Одним з таких препаратів, широко використовуваних в педіатричній практиці, є Лазолван ® (амброксол). Лазолван являє собою активний метаболіт бромгексину - синтетичного похідного алкалоїду вазіціна. Амброксол гідрохлорид (АГ), що єосновою препарату, розріджує мокроту за рахунок стимуляції серозних клітин залоз слизової оболонки бронхів, нормалізуючи співвідношення слизового і серозного компонентів мокротиння, стимулює вироблення ферментів, що розщеплюють зв'язки між мукополисахаридами мокротиння, стимулює вироблення сурфактанта, що також нормалізує реологічні параметри мокротиння, зменшуючи її в'язкість і адгезивні властивості[2,3]. Препарат безпосередньо стимулює рух війок епітелію бронхів і перешкоджає їхзлипанню, сприяючи евакуації мокроти. АГ нормалізує функції змінених серозних і мукозная залоз слизової бронхів, сприяє зменшенню кист слизової і активує продукцію серозного компонента. Таким чином, амброксол сприяє продукції якісно зміненого секрету.

Дані літератури свідчать про протизапальній і иммуномодулирующем дії АГ. Препарат підсилює місцевий імунітет, активуючитканинні макрофаги і підвищуючи продукцію секреторного IgА. АГ надає переважна дію на продукцію мононуклеарними клітинами медіаторів запалення (інтерлейкіну 1 і фактора некрозу пухлини)[6], А також підсилює природний захист легких, збільшуючи макрофагальну активність. Доведено, що АГ має протинабрякову та протизапальну дію, ефективно сприяє купированию загострення хронічного бронхіту і значно знижує ризик розвитку блеоміцин-індукованоголегеневого фіброзу[7,8]. Оскільки АГ використовується при лікуванні хворих з обструктивним бронхітом, становить інтерес вплив препарату на перебіг бронхообструктивного синдрому. K.J. Weissman і співавт.[9]показали статистично достовірне поліпшення показників функції зовнішнього дихання у хворих з бронхообструкцією і зменшення гіпоксемії на фоні прийому АГ.

У цьому дослідженні відзначено поліпшення клінічноїсимптоматики і функції зовнішнього дихання у хворих на бронхіальну астму. АГ широко використовується при респіраторних захворюваннях бактеріальної етіології. Ряд досліджень присвячено вивченню ефективності поєднаного застосування АГ та антибіотиків. Показано, що поєднання препарату з антибіотиками має перевагу перед використанням одного антибіотика[10]. АГ сприяє підвищенню концентрації антибіотика в альвеолах і слизовій оболонці бронхів, що покращує перебіг захворювання прибактеріальних інфекціях легенів. При плацебо-контрольованих дослідженнях було виявлено, що поєднання препарату Лазолван ® з такими антибіотиками, як амоксицилін, еритроміцин, доксициклін і цефалоспорини, призводить до підвищення їх біодоступності і концентрації в бронхіальному секреті у пацієнтів з хронічними обструктивними заболеваніямілегкіх[11,12,13]. Тому застосування препарату цілком виправдано при запальних процесах, які мають інфекційну природу (в нашому дослідженні це хворі звродженими пороками розвитку легенів, хронічною пневмонією і бронхітами). Відомо, що інфекційний процес в значній мірі визначає перебіг цих захворювань. Препарат широко використовується в педіатричній практиці. У нашому дослідженні отримана позитивна динаміка перебігу бронхолегеневого процесу на тлі лікування Лазолваном як у хворих з хронічними бронхолегеневими захворюваннями, що мають в основі серйозні морфологічні зміни (вроджені вади розвитку легень, хронічна пневмонія), так і у хворих з рецидивуючим бронхітом і бронхіальною астмою. Більш виражена динаміка ОФВ1 пов'язана з тим, що у хворих з пневмосклерозом або недорозвиненням частини легені важко очікувати значного поліпшення показників функції зовнішнього дихання, проте навіть у даної категорії хворих відзначена позитивна клінічна динаміка бронхолегочного процесу.

У хворих на бронхіальну астму та рецидивуючим бронхітом поліпшення реологічних властивостей мокротиння привело до більш вираженої динаміки ФЗД, що відображає можливість більш активно впливати на покращення показників функції зовнішнього дихання при даній патології. Результати клінічного спостереження показують, що Лазолван є ефективним препаратом, що володіє муколітичних ефектом, поліпшує експекторацію мокротиння і знижує інтенсивність кашлю. Застосування Лазолвану сприяє більш швидкій ліквідації симптомів загострення бронхолегеневого процесу, полегшує стан хворих. Позитивна динаміка клінічних симптомів супроводжується поліпшенням показників функції зовнішнього дихання. Ці дані підтверджуються клінічними спостереженнями у дорослих хворих[3,13]. Препарат досить добре переноситься хворими будь-якого віку. У нашому дослідженні побічні ефекти після інгаляційного введення препарату у вигляді нападу сильного кашлю відмічені у 8 хворих, ознаки фарингіту - У 2 алергічна реакція у вигляді шкірної екзантеми відзначена у 1 хворого. Таким чином, Лазолван є ефективним муколітичних препаратом з відхаркувальною дією і може успішно використовуватися для лікування дітей з хронічними і рецидивуючими захворюваннями легенів.

Література

1. Овчаренко С.І. Муколітичні (Мукорегуляторние) препарати в лікуванні хронічної обструктивної хвороби легенів. РМЗ, Том 10 № 4 2002
2. Довідник Відаль. Лікарські препарати в Росії, М., АстраФармСервіс, 2003 с. Б-517-518
3. Kupczyk M, Kuna P. Mucolytics in acute and chronic respiratory tract disorders. II. Uses for treatment and antioxidant properties. Pol Merkuriusz Lek 2002 Mar; 12 (69) :248-52
4. Lee CS, Jang YY, Song JS, Song JH, Han ES. Ambroxol inhibits peroxynitrite-induced damage of alpha1-antiproteinase and free radical production in activated phagocytic cells. Pharmacol Toxicol 2002 Sep; 91 (3) :140-9
5. Б.П. Савельєв, І.С. Ширяєва «Функціональні параметри системи дихання у дітей та підлітків». Керівництво для лікарів. М., 2001 с. 68.
6. Bianchi et al. Ambroxol inhibits interleukin 1 and tumor necrosis factor prodaction in human mononuclear cells. Agents and Actions, 1990 vol.31. 3/4 p.275-279.
7. Gibbs B.F., Schmutzler W., Vollrath I.B. Ambroxol inhibits the release of histamine, leukotrienes and cytokines from human leukocytes and mast cells //Inflamm. Res. - 1999. - Vol. 48 2. - P. 86-93.
8. Su X, Wang L, Song Y, Bai C. Ambroxol inhibited proinflammatory cytokines, reduced lung inflammation and accelerated recovery from LPS-induced ALI. Intensive Care Med. 2004 Jan; 30 (1) :133-40.
9. Weissman K., Niemeyer K. Arzneim. Forsch. /Drug Res. 1978 28 (1), Heft 1 5a
10. Principi N, Zavattini G. Possibility of interaction among antibiotics and mucolytics in children. Int.J.Pharm.Res. 1986 VI (5)
369-372.
11. Braga P.C. «Antibiotic penetrability into bronchical mucus: Pharmocokinetics and Clinical considerations», Curr. Therap. Res, 1991 vol.49 2 /300-327.
12. Spatola J. et al. «Influence of amoroxol on lung tissue penetration of amoxicilin» Arzneim.-forsch. /Drug. Res, 1987 37 (11),
8956-966.
13. Wiemeyer JCM, «Influence of ambroxol on broncho-pulmonary levels of antibiotics» Arzneim.-forsch, /drug. Res. 1981 31 (1), 6 974-976.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.