Медичні статті » Педіатрія » Функціональні захворювання кишечника у дітей | Педіатрія


Професор А.І. Хавкін, Н.С. Жихарева
НДІ педіатрії та дитячої хірургії МОЗ РФ,Москва МДМСУ ім. Н.А. Семашко

Функціональні порушення (ФН) шлунково-кишкового тракту займають одне з провідних місць в структурі патології органів травлення. Так, наприклад, рекурентні абдомінальні болі у дітей носять функціональний характер у 90-95% дітей і лише у 5-10% пов'язані з органічною причиною. Приблизно в 20% випадків в основі хронічної діареї у дітей також лежать функціональні розлади. Діагностика ФН часто викликає значні труднощі упрактичних лікарів, приводячи до великого числа непотрібних обстежень, а головне - до нераціональної терапії. При цьому, часто доводиться стикатися не стільки з незнанням проблеми, скільки з її нерозумінням.

Згідно сучасним уявленням, ФН це багатоваріантна комбінація гастроінтестинальних симптомів без структурних або біохімічних порушень (DA Drossman, 1994).

ФН найчастіше зумовлені порушенням нервової і гуморальної регуляціїдіяльності травного тракту. Вони мають різне походження і можуть виникати внаслідок захворювань або патологічних станів нервової системи: незрілість нервово передачі, пошкодження (ішемія або крововиливи) стовбура мозку і верхньошийний відділів спинного мозку, травмування верхньошийному відділу, внутрішньочерепна гіпертензія, мієлодисплазія, інфекція, пухлина, аневризма судин і ін

Спроба створити класифікацію функціональнихрозладів у дитячому віці була зроблена Комітетом з вивчення функціональних розладів у дітей та Міжнародної робочою групою з розробки критеріїв функціональних розладів (Римська група II) спільно з співробітниками клініки Монреальського Університету (Committee on Childhood Functional Gastrointestinal Disorders, Multinational Working Teams to Develop Criteria for Functional Disorders[Rome II], University of Monreal, Quebec, Canada). Ця класифікація побудована заклінічним критеріям, в залежності від переважаючих симптомів:

  • розлади, що проявляються блювотою - Регургітація, румінація і циклічна блювота;
  • розлади, що проявляються абдомінальними болями - Функціональна диспепсія, синдром подразненої кишки, функціональні абдомінальні болі, абдомінальна мігрень і аерофагія;
  • розлади дефекації - Дитяча дісхезія (хвороблива дефекація), функціональний запор, функціональна затримка стільця, функціональний енкопрез.
  • Синдром роздратованого кишечника

    До кишкових функціональних порушень згідно МКБ10 відноситься синдром подразненого кишечника (СРК). У цю ж групу вітчизняні автори відносять функціональний метеоризм, Функціональний запор, функціональну діарею.

    СРК функціональне кишковий розлад, що виявляється абдомінальним больовим синдромом і /або порушеннями дефекації і /або метеоризмом. СРК одна з дуже частих захворювань в гастроентерологічної практиці: 4070% пацієнтів, що звертаються до гастроентеролога, маютьСРК. Він може проявлятися в будь-якому віці, в т.ч. у дітей. Співвідношення дівчат і юнаків 24:1.

    Нижче наводяться симптоми, на основі яких можна діагностувати СРК (Рим, 1999):

  • Частота стільця менш ніж 3 рази на тиждень;
  • Частота стільця більш ніж 3 рази на день;
  • Твердий або бобовидний кал;
  • Розрідженийабо водянистий кал;
  • Напруженні протягом акту дефекації;
  • Імперативні позиви на акт дефекації (неможливість затримати спорожнення кишечника);
  • Відчуття неповного спорожнення кишечника;
  • Виділення слизу під час акту дефекації;
  • Почуття переповнення, здуття або переливання в животі.
  • Больовий синдром характеризуєтьсярізноманіттям проявів: від дифузних тупих болей до гострих, спазматичних; від постійних до пароксизмов болів у животі. Тривалість больових епізодів - від декількох хвилин до декількох годин. Крім основних «діагностичних» критеріїв, у хворого можуть спостерігатися такі симптоми: почастішання сечовипускання, дизурія, ніктурія, дисменорея, стомлюваність, головний біль, біль в спині. Зміна психічної сфери у вигляді тривожних і депресивних розладів зустрічається у 40-70% хворих зсиндромом подразненого кишечника.

    У 1999 р. в Римі були розроблені діагностичні критерії синдрому роздратованого кишечника. Це наявність абдомінального дискомфорту або болю протягом 12 необов'язково послідовних тижнів за останні 12 місяців, в поєднанні з двома з наступних трьох ознак:

  • Купіруються після акту дефекації і /або
  • Асоціюються зі зміною частоти стільця і /або
  • Асоціюються зі зміною форми калу.
  • СРК є діагнозом виключення, але для повної діагностики хворому необхідно провести масу інвазивних досліджень (колоноскопія, холецистографія, пієлографія і т.п.), тому дуже важливо провести ретельний збір анамнезу у хворого, виявити симптоми і після цього провести необхідні дослідження.

    Функціональні абдомінальні болі

    У різних класифікаціях цей діагноз займає різне місце. На думку D.A. Drossman, функціональні абдомінальні болі (ФАБ) є самостійним варіантом ФН шлунково-кишкового тракту. Деякі лікарі розглядають ФАБ в рамках язвенноподобного типу функціональної диспепсії або як варіант СРК. Згідно класифікації, розробленої Комітетом з вивчення функціональних розладів у дітей, ФАБ розглядається як розлад, що проявляються абдомінальнимиболями, поряд з функціональною диспепсією, синдромом роздратованої кишки, абдомінальній мігренню і аерофагія.

    Дане захворювання дуже поширене. Так, за даними H.G. Reim et al., У дітей з абдомінальним болем в 90% випадків немає органічного захворювання. Минущі епізоди болю в животі зустрічаються у дітей в 12% випадків. З них тільки в 10% вдається знайти органічну основу цих абдоминалгий.

    У клінічній картині превалюють скарги наабдомінальний біль, яка частіше локалізується в околопупочной області, але може відзначатися і в інших регіонах живота. Інтенсивність, характер болю, частота атак дуже варіабельні. Супутніми симптомами є зниження апетиту, нудота, блювання, діарея, головний біль; запори бувають рідко. У цих хворих так само, як у пацієнтів з СРК відзначається підвищене занепокоєння і психоемоційні порушення. З усієї клінічної картини можна виділити. характерні симптоми,грунтуючись на яких можна поставити діагноз ФАБ:

  • часто повторювана або безперервна абдомінальний біль протягом принаймні 6 місяців;
  • часткова або повна відсутність зв'язку між болем і фізіологічними подіями (тобто прийомом їжі, дефекацією або менструаціями);
  • деяка втрата повсякденної активності;
  • відсутністьорганічних причин болю і недостатність ознак для діагностики інших функціональних гастроентерологічних захворювань.
  • В плані діагностики треба відзначити, що це, як і інші ФН ШКТ, ФАБ, є діагнозом виключення, причому дуже важливо виключити не тільки іншу патологію травної системи пацієнта, а й патологію сечостатевої та серцево-судинної систем.

    У дітей першого року життя діагноз функціональніабдомінальні болі не ставиться, а стан зі схожими симптомами називають дитячими коліками, Тобто неприємне, часто викликає дискомфорт почуття розпирання або здавлювання в черевній порожнині у дітей першого року життя.

    Клінічно дитячі кольки протікають, як і у дорослих болі в животі спастичного характеру, але на відміну від дорослих у дитини це виражається тривалим плачем, неспокоєм, сученіем ніжками.

    Абдомінальна мігрень

    Біль у животі при абдомінальній мігрені найчастіше зустрічається у дітей і юнаків, однак нерідко виявляється і у дорослих. Біль носить інтенсивний, дифузний характер, але іноді може бути локалізована в області пупка, супроводжуватися нудотою, блювотою, проносом, зблідненням і похолоданням кінцівок. Вегетативні супутні прояви можуть варіювати від негрубі,помірно виражених до яскравих вегетативних кризів. Тривалість болю коливається від півгодини до декількох годин або навіть декількох діб. Можливі різні поєднання з мигренозной цефалгією: одночасна поява абдомінальної і цефалгіческой болю, їх чергування, домінування однієї з форм при одночасному їх присутності. При діагностиці необхідно враховувати наступні фактори: зв'язок абдомінальної болю з головним болем мігренозного характеру, характерні для мігрені провокують ісупроводжуючі фактори, молодий вік, сімейний анамнез, терапевтичний ефект Протимігренозний препаратів, збільшення швидкості лінійного кровотоку в черевній аорті при допплерографії (особливо під час пароксизму).

    Функціональна затримка стільця і функціональний запор

    Запори викликаються порушенням процесів формування і просування калу по всій кишці. Запор хронічна затримка випорожненнякишечника більш ніж на 36 годин, що супроводжується утрудненням акту дефекації, почуттям неповного випорожнення, відходженням малого (<100 г) количества кала повышенной плотности. При отсутствии перечисленных критериев запора и нерегулярной дефекации можно говорить о функциональной задержке стула.

    Одними з найбільш частих причин закрепів є дисфункція і некоордінірованная робота м'язових структур тазового дна і прямої кишки У цих випадках відсутня або відбувається неповна релаксація задніх або передніх леваторов, пуборектальной м'язи. До запорів призводять розлади кишковоїмоторики, частіше посилення непропульсівних і сегментують рухів і зниження пропульсівной активності з підвищенням тонусу сфінктерів висихання калового стовпа, невідповідність ємності товстого кишечника і об'єму кишкового вмісту. Виникнення змін структури кишечника і прилеглих органів може перешкоджати нормальному просуванню калу. Причиною функціональних запорів може також стати пригнічення дефекаціонного рефлексу, що спостерігається у сором'язливих дітей (умовнорефлекторнізапори). Вони виникають частіше за все з початком відвідування дитиною дитячих дошкільних установ, при розвитку анальних тріщин і при супроводі акту дефекації больовим синдромом боязнь горщика. Також запори можуть виникнути при пізньому встаючи з ліжка, ранкової поспіху, навчання в різні зміни, поганих санітарних умовах, почутті помилкового сорому. У детейневропатов при тривалій затримці стільця дефекація викликає задоволення. Діагностика запорів заснована на аналізі клінікоанамнестіческіх даних,морфофункціональних, інструментальних та лабораторних методів дослідження.

    Лікування

    У терапії всіх вище зазначених станів важливу роль відіграє нормалізація режиму харчування, охоронний психоемоційний режим, роз'яснювальні бесіди з хворим і його батьками. Належний вибір лікарських препаратів основна задача врачагастроентеролога при функціональних захворюваннях кишечника.

    Незважаючи на різноманітність патологічних процесів, представлених в статті, можна відзначити схожість клінічної картини всіх цих захворювань, патогенетичних і етіологічних процесів.

    Одним з провідних патологічних механізмів у функціональних захворюваннях кишечника є надмірне скорочення гладкої мускулатури кишкової стінки і пов'язана з цим абдомінальний біль. Тому в терапії цих станівраціонально використовувати лікарські засоби, що володіють спазмолітичною активністю.

    Численні клінічні дослідження довели ефективність і хорошу переносимість міотропної спазмолітиків при функціональних захворюваннях кишечника. Однак ця фармакологічна група неоднорідна, і при виборі препарату слід враховувати механізм його дії, оскільки абдомінальний біль дуже часто поєднується з іншими клінічними симптомами, в першу чергу, зметеоризмом, запором і діареєю.

    Чинним початком препарату Дюспаталин є мебеверин гідрохлорид, похідне метоксібензаміна. Особливістю препарату Дюспаталин є те, що гладком'язові скорочення придушуються мебеверин не повністю, що вказує на збереження нормальної перистальтики після придушення гіпермоторікі. Дійсно, не існує відомої дози мебеверин, яка б повністю інгібуватиперистальтичні рухи, тобто викликала б гіпотонію. Експериментальні дослідження показують, що мебеверин володіє двома ефектами. Перше препарат має антисептичну ефект, знижуючи проникність клітин гладкої мускулатури для Na +.. Друге він непрямим чином зменшує відтік До +. і відповідно не викликає гіпотонію.

    Основне клінічне перевагу препарату Дюспаталин полягає в тому, що він зображенийпацієнтам із синдромом подразненого кишечника і абдомінальної болем функціонального генезу, що супроводжується як запором, так і діареєю, оскільки препарат має нормалізуючий дію на функцію кишечника.

    Дозування

    Вік пацієнта

    25 мг

    3 роки

    50 мг

    4-8 років

    100 мг

    9-10 років.

    150 мг

    старше 10 років.

    При необхідності в терапію функціональних порушень кишечника включають антидиарейні, проносні препарати, але у всіх випадках ці кошти не можна використовувати в якості монотерапії.

    Дискутується роль Helicobacter pylori (HP) в патогенезі хронічної абдомінальної болі. Проведені дослідження показали, що значущої ролі інфікованість HP не грає, але деякі автори представляють дані про некоторм зниження інтенсивності болю після ерадикації HP. Рекомендується обстежувати пацієнтів з абдомінальним болем тільки при підозрі на структурні зміни в органах.

    Застосування прокінетиків у лікуванні функціональних порушень має місце, але їх ефективність не дуже висока, і вони не можуть використовуватися у вигляді монотерапії.

    Враховуючи, що практично при всіх вище зазначених захворюваннях важливу роль грає психоемоційний статус хворого, необхідно після консультації психоневролога вирішити питання про призначення псіхотопних препаратів (антидепресантів).

    Література:


    1. Дитяча гастроетерологія. Керівництво на компакт-диску. Під загальною редакцією С.В. Бельмера і А.І. Хавкіна. Москва, 2001 р., 692 MB.

    2. Вейн А.М., Данилова А.Б. Кардіалгії і абдоміалгіі РМЗ, Том 7 № 9 1999.

    3. Вегетативні розлади. Клініка, діагностика, лікування. Під редакцією А.М. Вейна. Москва, 1998.

    4. Рисс Е.С. Сучасні уявлення про СРК. Гастробюллетень № 1 2001.

    5. СРК. Практичний посібник для лікарів. Москва1999.

    6. Функціональні захворювання кишечника і жовчовивідних шляхів: питання класифікації та терапії. Міжнародний бюлетень: Гастроентерологія, 2001 р., № 5.

    7. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders. Diagnosis, Pathophysiology, and treatment. A Multinational Consensus. Little, brown and Company. Boston /New York /Toronto /London. 1994. 370 p.

    8. Drossman DA, Whitehead WE, Toner BB, Diamant N, Hu YJ, Bangdiwala SI, Jia H. What determines severity among patients with painful functional bowel disorders? Am J Gastroenterol. 2000 Apr; 95 (4): 8623.

    9. Farfan Flores G, Sanchez G, Tello R, Villanueva G. Estudio clinico y etiologico de 90 casos de diarrea cronica. //Rev.Gastroenterol.Peru 1993. Vol.13. N1. P.2836.

    10. Forbes D. Abdominal pain in childhood. Aust Fam Physician 1994 Mar; 23 (3): 3478 351 3547.

    11. Gorard DA, JEGomborone, GWLibby, MJGFarthing. GUT 39: 551555. 1996.

    12. Gottrand F. The role of Helicobacter pylori in abdominal pain in children. Arch Pediatr 2000 Feb; 7 (2): 197 200.

    13. H.G.Reimm, M.Koken. Functional abdominal pain in childhood. Medical treatment with mebeverine (DuspatalR suspension).

    14. Scott RB. Recurrent abdominal pain during childhood. //Can.Fam.Physician. 1994. Vol.40. P.539547.

    15. Schmulson MW, Chang L. Diagnostic approach to the patient with irritable bowel syndrome. Am J Med 1999 Nov 8; 107 (5A): 20S26S

    16. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, MullerLissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999 Sep; 45 Suppl 2: II437.

    Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу



    ...


    1 (0,00083)