Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Консервативна терапія геморою в акушерській практиці | Акушерство, вагітність і пологи


К.м.н. З.С. Зайдіева, Д.М. Магометханова
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва, Перинатальний центр міської клінічної лікарні № 29 Москва
Геморой є одним з найпоширеніших захворювань людини. Ця хвороба приносить безліч тілесних і душевних страждань, позбавляє працездатності, знижує якість життя. Вертикальне положення тіла, особливості дієти, сидячий працю і адинамія - основні фактори, що впливають на широкерозповсюдження даного захворювання. За даними різних авторів, поширеність геморою серед дорослого населення коливається від 11 до 24%.

Можливість точно визначити, що таке геморой , З'явилася в XVIII столітті, коли були виявлені кавернозні судинні сплетення, що оточують анальний канал. Було доведено, що крім вен і артерій, ці судинні утворення містять еластичну сполучну тканину ігладком'язові клітини. Регулюючи кровонаповнення в зоні анального каналу, гемороїдальні сплетення забезпечують основні функції прямої кишки: утримання калових мас і дефекацію, забезпечення ефективного імунного бар'єру між внутрішньою середовищем організму і навколишнім світом.

Геморой патологічне збільшення гемороїдальних вузлів, основними проявами якого є періодичне кровотеча з вузлів, їх випадання з анального каналу і часте запалення.Внутрішні гемороїдальні вузли розташовуються в підслизовому шарі прямої кишки перед аноректальной лінією. Зовнішні гемороїдальні вузли розташовані під шкірою промежини в проекції зовнішнього сфінктера. Поява геморою є результатом порушеною гемодинаміки і запалення в судинах гемороїдальних сплетень, що часто супроводжується тромбозом, варикозним розширенням і склерозом вен, кровотечею.

Прояв або загострення геморою у жінок відбувається головнимчином під час вагітності та при пологах, що пов'язано з застоєм крові за підвищеного внутрішньочеревного тиску, чому і вивчення цього контингенту становить певний інтерес. Провокуючим фактором є запори, нерідко виникають у гестаційний період внаслідок гіпотонічного стану прямої кишки.

У міру збільшення терміну вагітності вірогідність появи геморою зростає. Однак у жінок з сімейною схильністю до венозної патології, якправило, геморой з'являється вже в I, II початку триместру, бо застій крові у венах таза та нижньої половини тулуба посилює як патологію кавернозної тканини прямої кишки, так і вен звичайного будови. Питання про первинність або вторинність розвитку геморою у вагітних повністю не досліджено і до теперішнього часу представлений в літературі часом діаметрально протилежними точками зору, що не знижує, проте, його актуальності для практичних лікарів, щодня зіштовхуються з проблемоюйого терапії. Помічено також, що геморой виникає частіше при першій і другій вагітності, ніж при наступних.

Типовий симптомокомплекс хронічного перебігу захворювання складається з болів в області заднього проходу, що виникають під час і після дефекації, невеликих інтермітуючий кровотеч (пов'язаних, як правило, з дефекацією), випадіння внутрішніх гемороїдальних вузлів; досить часто ці ознаки поєднуються з анальним сверблячкою абопочуттям печіння, мокнутия, саднения в області заднього проходу.

Розрізняють зовнішній та внутрішній геморой. Зовнішній геморой, що характеризується появою гемороїдальних вузлів у вигляді бородавчастих утворень або складок, досить щільних, не зменшуються в обсязі при натисканні на них, протікає м'якше, рідше дає ускладнення. Ці вузли мало турбують хвору, іноді лише викликаючи неприємні відчуття в задньому проході і свербіж, рідко кровоточать. Алеслід мати на увазі, що вони легко інфікуються. Тоді виникає тромбофлебіт вузли стають щільними, хворобливими, при спорожнюванні кишечника жінка відчуває різкий біль. При внутрішньому геморої вузли розташовані між складками слизової оболонки. Вони можуть бути одиничними або утворюють віночок з декількох вузлів, мають широке підстава, при натисканні спадаются, а при напруженні і кашлі наповнюються. Такі вузли болючі, дратують шкіру навколо заднього проходувиділяється слизом. Сінебагровие випали шишки (вузли) можуть ущемити в задньому проході, це посилює біль, призводить до омертвіння слизової оболонки, інтоксикації, лихоманці. Інтоксикація проявляється головним болем, відсутністю апетиту, відрижкою, свербінням шкіри.

Вагітність, не будучи основним патогенетичним фактором геморою, часто виявляє його, посилює його клінічний перебіг. З іншого боку, геморой у вагітних часто ускладнює перебігпологів та післяпологового періоду. Під час пологової діяльності, при проходженні голівки у вузькій частині порожнини малого таза відбувається здавлення судин цій галузі, в тому числі і прямої кишки. Порушує венозний відтік і застій крові створюють додаткові умови для розкриття артеріовенозних анастомозів безпосередньо в просвіт кавернозних порожнин прямої кишки. Під час потуг, як відомо, анальний жом розкривається, дистальний кінець прямої кишки зяє і при цьомудобре видно як зовнішні, так і внутрішні гемороїдальні вузли. При прорізуванні голівки плоду внутрішні вузли, якщо вони достатньо виражені, видавлюються назовні, і іноді їх стінки розриваються. Після пологів, з поступовим скороченням анального отвору, внутрішні вузли скорочуються і самостійно вправляються. Якщо скорочення сфінктера відбувається швидко, ці вузли ущемляються, і виникає гострий геморой.

За нашими даними, клінічно симптомокомплекс геморою привагітності майже не відрізнявся від такого серед інших категорій хворих з таким діагнозом. З 232 вагітних з клінічними ознаками геморою, болі в задньому проході відзначалися у 461%, ректальні кровотечі у 371%, анальний свербіж у 276%. Часто у спостережуваних жінок (613%) відзначався зовнішній геморой, що характеризувався появою гемороїдальних вузлів у вигляді бородавчастих утворень або складок, щільних на дотик і не зменшуються в обсязі при пальпації. При внутрішньому геморої (387%)вузли розташовувалися між складками слизової оболонки, могли бути як поодинокими, так і множинними, спадають при натисненні і наповнювалися при кашлі. У 115% геморой у вагітних поєднувався з анальної тріщиною. Часто у вагітних після 23-денної затримки стільця раптово з'являлися болючі щільні гемороїдальні вузли, що супроводжувалося гострими болями, рідше кровотечами. Необхідно відзначити, що якщо у вагітних у віці від 20 до 30 років геморой виявлявся приблизно у кожноїп'ятої, то після 30 років у кожній другій.

З нашої точки зору, на практиці доцільно виділяти три групи вагітних, які страждають гемороєм. У першу групу ми відносили безсимптомний геморой. У цих жінок проводились профілактичні заходи, що включають дієту з обмеженням гострих страв та достатньою кількістю рослинної клітковини, лікувальну фізкультуру, прогулянки, водний туалет заднього проходу після дефекації,попускають трави. Своєчасне виявлення вагітних з клінічно безсимптомним гемороєм і проведення у них спеціальних вищеописаних профілактичних заходів дає можливість попередити розвиток хвороби, ускладнює перебіг пологів і післяпологового періоду. Другу групу склали хворі зі скаргами на кровотечі, анальний свербіж, біль при дефекації. У цих жінок, крім перерахованих вище заходів, проводили лікування свічками та маззю Гепатромбін Г з II триместру гестації. У третю групу (3людини) були включені вагітні, страждаючі гемороєм, що підлягають хірургічному лікуванню. Це були жінки з великим випаданням внутрішніх вузлів і з частими загостреннями в анамнезі, хворі з рясними виснажливими гемороїдальними кровотечами, а також з гострим гемороєм в стадії некрозу випали обмежили вузлів. Вагітні були проконсультовані з проктологом, спільно з яким вироблялася тактика подальшого ведення. Усім цим пацієнткам з метою передопераційної підготовки такожбув призначений препарат Гепатромбін Г за індивідуальними схемами.

У нашому дослідженні мазь Гепатромбін Г застосовувалася у 87 породіль з гемороєм III ступеня тяжкості, 4 рази на день перші 23 дня, в подальшому 12 рази в день до виписки. У частини хворих, незважаючи на помітне зменшення вузлів в перші дні лікування, зберігалися болі при дефекації, що послужило підставою для призначення очисних клізм з попереднім введеннямв задній прохід 3040 р вазелінового масла. До моменту виписки все спостерігаються породіллі вважали себе здоровими і були виписані в задовільному стані.

Консервативне лікування геморою

Лікарська терапія широко застосовується в складі курсового консервативного лікування неважкого та середньої тяжкості геморою, а також нерідко виявляється методом вибору невідкладної допомоги при важкому, ускладненому геморої будьлокалізації при вагітності або неприпустимість оперативного лікування з інших причин. За даними літератури, в країнах Європи і США консервативна терапія показана 2045% пацієнтів і є ефективним і достатнім лікуванням геморою.

Головна складова частина консервативного лікування геморою раціональна етіопатогенетична фармакотерапія, яка спрямована на: швидке і ефективне знеболювання аноректальної зони; обмеження запалення і набряку уражених тканин;протидія мікро і макротромбозу судин і, в міру можливості, розсмоктування вже виникли тромбів; розслаблення внутрішнього сфінктера прямої кишки, зменшення моторики кишечника і розм'якшення калових мас для забезпечення спокою прямої кишки і ануса; відновлення нормальної резистентності венозних і лімфатичних судин, нормалізацію мікроциркуляції в зоні ураження.

Застосовувана при геморої фармакотерапія може бути місцевою (мазі іректальні супозиторії) або системної. Для швидкого знеболення аноректальної області з успіхом використовують місцевоанестезуючі препарати: Анестезин, лідокаїн і бупівакаїн, які можуть застосовуватися шляхом аплікацій, але частіше в складі комбінованих мазей, кремів і супозиторіїв.

Протизапальна терапія в більшості випадків обмежується місцевим застосуванням швидкодіючихглюкокортикоїдів, зокрема, преднізолону. Місцеве протизапальне лікування при геморої є кращим, тому що воно не порушує репарації тканин і супроводжується мінімальної резорбцією і невисоким ризиком системної дії глюкокортикоїдів. Проте необхідно пам'ятати, що місцеве лікування глюкокортикоїдами протипоказано при вірусних, грибкових та інших специфічних ураженнях прямої кишки і аноректальної області.

Для лікування геморою широко застосовуються місцеводіючі засоби, що містять гепарин. Крім фібринолітичного, гепарин надає і потужне фізіологічне протизапальну, протинабрякову та капілляропротектівное дію. Препарати, що містять гепарин, безумовно, є засобами вибору при гострому тромбозі гемороїдальних вузлів, однак вони не менш ефективні при будь-якій формі геморою. При призначенні местнодействующіх гепаринвмісних препаратів повне розсмоктування тромботичних мас відбувається не раніше ніж через 48 тижнів терапії. Відносним протипоказанням до місцевого лікування гепарином є порушення системи згортання крові.

Для простоти і зручності використання в препаратах для місцевого лікування геморою базові терапевтичні засоби традиційно комбінують. Наприклад, до складу анестезола, Ультрапрокт і проктоглівенола входять анестетик і протизапальні та в'яжучі компоненти. Однак найбільшою ефективністю володіють комбіновані препарати, до складу яких, крім перерахованих вище компонентів, входить і гепарин.

Одним з таких препаратів для місцевого лікування будь-якої з форм геморою є Гепатромбін Г. Препарат містить три найбільш активних компонента патогенетичного лікування геморою: місцевий анестетик полідоканол, преднізолон і гепарин. Гепарин антикоагулянт прямої дії, активує антитромбін III, нейтралізуючи ряд факторів (XIIa, XIa, Xa, XIIIa), порушує перехід протромбіну в тромбін. При місцевому застосуванні гепарин перешкоджає утворенню тромбів, має протинабрякову та протизапальну дію, сприяє регенерації сполучної тканини. Преднізолон синтетичний глюкокортикоїд, має протизапальну і протиалергічну дію, зменшує свербіж, відчуття печіння. Полідоканол з'єднання групи поліетиленгліколем, має місцеву склерозирующее і знеболювальну дію. Таким чином, фармакологічний ефект даного комбінованого препарату для лікування геморою пов'язаний з місцевоанестезуючу, протизапальну, антитромботичну, спазмолітичну і протисвербіжну ефектом. Ректальні супозиторії Гепатромбін Г вводять в пряму кишку після дефекації 13 рази на добу. Мазь Гепатромбін Г доцільно використовувати при зовнішньому геморої, наносячи її тонким шаром після гігієни аноректальної області 34 рази на добу. За допомогою нагвинчує на тюбик наконечника мазь при необхідності можна також вводити і в пряму кишку. Курс лікування Гепатромбін Г складає від 7 до 14 днів, і терапія, як правило, не супроводжується побічними ефектами. Мінімальна системна дія компонентів препарату Гепатромбін Г, так само як і інших местнодействующіх засобів для лікування геморою, дозволяє досить безпечно застосовувати їх при вагітності та в післяпологовому періоді.

Особливе місце в арсеналі засобів для консервативного лікування геморою займають препарати, що застосовуються для зменшення напруження і полегшення дефекації. Для цієї мети доцільно призначення проносних мягчітельного і осмотичного дії.

При курсовому консервативному лікуванні геморою в даний час широко використовують капілляростабілізірущіе і венотонізуючу кошти (Рутин, ескузан та ін.) При курсовому призначенні ці препарати можуть застосовуватися місцево або призначатися всередину.

Не менш важливими компонентами консервативного лікування геморою є: дотримання дієти з обмеженням тваринних жирів, кави і гострих приправ, відмова від вживання алкоголю; ретельна гігієна аноректальної області; застосування сидячих ванночок з антисептиками; корекція емоційних розладів і формування позитивної психічної установки на адекватне лікування геморою.

Таким чином, своєчасна комплексна консервативна терапія геморою, що включає застосування патогенетично обгрунтованих препаратів місцевої дії, таких як Гепатромбін Г, дозволяє швидко полегшити страждання хворих і уникнути важких ускладнень даного захворювання.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


1 (0,00486)