Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Можливості корекції дисбіотичних станів біотопів піхви і цервікального каналу у вагітних групи ризику | Акушерство, вагітність і пологи


Професор І.О. Крижанівська, к.м.н. В.Д. Кругліков,к.м.н. Є.Ю. Лебеденко, А.С. Мартишенко, В.В. Чернавський
Кафедра акушерства і гінекології № 3 ФПК РГМУ, м. Ростов-на-Дону

Інфекційні захворювання жіночих статевих органів представляють серйозну медико-соціальну проблему. Незважаючи на значні успіхи в діагностиці та лікуванні урогенітальних інфекцій, вони продовжують займати одне з перших місць в структуріакушерсько-гінекологічної захворюваності та смертності.

Вагітні є найбільш уразливими в плані проникнення і активації збудників хронічної внутрішньоматкової інфекції, так як при вагітності відзначається тенденція до активації резидентних мікроорганізмів изза зсуву балансу статевих гормонів (Surbek DV et al, 2000). На сьогоднішній день внутрішньоутробне інфікування плода вийшло на друге місце після гестозу за ступенем впливу на виникненняхронічної фетоплацентарної недостатності і гіпотрофії плода (Цхай В.Б., 2000; Сєров В.Н., 2001).

Одним з головних умов профілактики та лікування ускладнень вагітності, розвинулися на тлі урогенітальної інфекції, є своєчасна адекватна і комплексна терапія інфекційних захворювань. Своєчасна санація вагітної запобігає інфікуванню плода, його патологічні стани. Терапія повинна проводитися з урахуванням характеру збудника і йогочутливості до препарату, фармакокінетики застосовуваних засобів, терміну вагітності на момент лікування.

До теперішнього часу лікування дисбіотичних станів під час вагітності залишається складною проблемою. Це пов'язано з можливим впливом використовуваних препаратів на плід. З цієї позиції вибір "ідеального" протизапального препарату, рекомендованого для лікування інфекцій нижніх відділів урогенітального тракту у вагітних, повинен відповідати ряду конкретних вимог(Попова С.С., 2001): до складу препарату не повинні входити антибіотики; препарат повинен володіти широким спектром дії; препарат не повинен порушувати функціональну активність лактобацил і пригнічувати їх біологічний цикл; препарат повинен володіти доброю переносимістю, застосування препарату повинно бути можливо під всіх триместрах вагітності без побічних ефектів для матері та плоду.

Одним з таких препаратів, що відповідають усім зазначеним вимогам вакушерскогінекологіческой практиці, є "Гексикон" компанії Нижфарм. Діючою речовиною вагінальних супозиторіїв "Гексикон" є хлоргексидину біглюконат (16 мг в одному супозиторії), що представляє собою одне з найбільш активних місцевих антисептичних засобів з широким спектром дії, що включає грампозитивні та грамнегативні бактерії, а також. Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis іTreponema pallidum.

Мета дослідження

Метою даного дослідження була оцінка ефективності комплексної схеми корекції мікробіоценозу нижнього відділу генітального тракту вагітних групи ризику із застосуванням супозиторіїв "Гексикон".

Матеріал і методи

Нами були обстежені 104 вагітні жінки. У всіх обстежених проведеноаналіз перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду. Стосовно до наших досліджень всі вагітні були розділені на дві групи, порівнянні за основними характеристиками.

Першу групу (Основну) склали 64 вагітні з різними формами порушень мікробіоценозу піхви, яким призначалася санація піхви вагінальними супозиторіями "Гексикон" з одночасним підтриманням або відновленнямнормобіоценоза. Для реалізації останнього завдання ми використовували культуру штаму Lactobacillus acidophilus (Всеросійська Колекція Мікроорганізмів В2020Д; патент РФ № 2063436) з наведеної резистентністю до дії більшості антибіотиків (штам отриманий з виробничого симбіозу ацидофільних паличок слизових шляхом інкубування лактобацил в живильному субстраті при 37 1 С протягом 44 4 год).

Під другу групу увійшли 40 вагітних з різними дисбіотичними станами піхви, виявленими безпосередньо при надходженні в пологовий будинок Ростовської обласної клінічної лікарні для розродження. Жінкам цієї клінічної групи комплекс лікувальних заходів (призначення препарату "Гексикон" і еубіотики) з різних причин не проводився.

Критеріями ефективності лікування були результати клінічного, бактеріологічного,мікроскопічного досліджень, а також результати ПЦРдіагностікі. У клінічних групах аналізувалися результат вагітності, перебіг пологів та раннього післяпологового періоду, результати гістологічного дослідження плацент.

Середній вік жінок в групах був порівнянним 23 23 і 251 21 років відповідно. Аналіз частоти хронічних екстрагенітальних захворювань виявив, що в обох групах відзначається досить висока частота захворюваньсерцево-судинної системи, нирок, шлунково-кишкового тракту, носоглотки (табл. 1).

При аналізі даних гінекологічного анамнезу в обох групах була виявлена висока частота хронічних запальних захворювань придатків матки (89%), хронічного ендометриту (78%), неспецифічних кольпітів (94%), а також випадків дисфункції яєчників (54%).

Закількістю наявних в анамнезі вагітностей і пологів, що передували цієї вагітності, частоті штучних абортів пацієнтки достовірно не відрізнялися. В обох групах переважали повторновагітних, первістки жінки. В анамнезі у більшості обстежуваних жінок відзначалися такі ускладнення, як мимовільні викидні, антенатальна загибель плода і мертвонародження. Висока частота запальних захворювань органів малого таза, а також виявлені дисбіотичні стану біотопупіхви і цервікального каналу у пацієнток обох груп, є, на наш погляд, взаємообумовленими і дозволяють віднести обстежених жінок до категорії високого ризику по розвитку ускладнень вагітності.

Провідною патологією першої половини вагітності були періодична загроза її переривання і плацентарна недостатність (табл. 2). Ця патологія, що виникла в настільки ранні терміни гестації, ускладнює подальший перебіг вагітності, негативно позначається на розвиткувнутрішньоутробного плоду та адаптаційних здібностях новонародженого в ранньому неонатальному періоді.

З метою санації нижніх відділів генітального тракту та нормалізації піхвового біотопу пацієнткам 1 групи призначався препарат «Гексикон» компанії Ніжфарм по одному вагінального супозиторію двічі на день протягом 5 днів. Одночасно жінки отримували інтравагінально культуру штаму Lactobacillusacidophilus ВКМ У-2020Д на стерильному сироватці по 5 мл 2 рази на день.

Результати та обговорення

Аналіз даних бактеріоскопічного і бактеріологічного досліджень біотопів піхви і цервікального каналу в 1й (до лікування) і в 2й групах показав, що дисбіотичних характер виявлених змін полягав в різкому пригніченні резидентної мікрофлори піхви і цервікальногоканалу (лактобактерій), в нормі забезпечує колонізаційної резистентність цього біотопу, на тлі конкурентного заміщення представниками факультативної умовно групи мікроорганізмів: аеробів, анаеробів та представників грибкової флори.

В результаті лікування мікробний пейзаж як піхви, так і цервікального каналу істотно змінився. Так, знизилася концентрація умовнопатогенна грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів, істотнопідвищився рівень лактобактерій, знизилася кількість грибкової флори (рис. 13). Позитивні результати терапії Гексикон виражалися також в купировании клінічних суб'єктивних симптомів на тлі оптимізації рівня pH вагінальної середовища, позитивної динаміки інших скринінгових тестів.

Рис. 1. Кількісний склад піхвової мікрофлори у пацієнток 1 групи LB - лактобактерії, CB -коринебактерії, Staph - стафілококи, Strept - стрептококи, SM - Stentotrophomonas maltophilia, PP - Pseudomonas putida, PC - Pseudomonas cepacia, KS - клебсієли, AF - Alcaligenes faecalis, EC - E. coli, PM - Proteus miralitis, Eu - еубактеріі, Cand - кандиди.

Рис. 2. Кількісний склад мікрофлори цервікального каналу у пацієнток 1 групи

Рис. 3. Рівень лактобактерій у вагітних 1 групи до і після лікування

На наш погляд, можливість швидкого відновлення еубіотіческого стану біотопів піхви і цервікального каналу обумовлена відсутністю впливу препарату «Гексикон» на функціональну активність і біологічний цикл Lactobacillus acidophilus ВКМ У-2020Д, а також посиленими адгезивнимивластивостями даного штаму до вагінальним епітеліоцитів. Виражена активність лактобактерій у середовищі проживання і їх антагонізм відносно умовно-патогенних штамів в існуючому біоценозі, ймовірно, вносить свій внесок у забезпечення колонізаційної резистентності піхвового біотопу.

Аналіз результатів ПЦРдіагностікі специфічних інфекцій у обстежуваних вагітних 1й групи показав позитивний лікувальний ефект Гексикон щодо Trichomonasvaginalis і. Gardnerella vaginalis (Рис. 4).

Рис. 4. Частота зустрічальності специфічних інфекцій у пацієнток 1 групи за даними ПЛР-діагностики

Відзначено достовірне зниження частоти субкомпенсована форм ниркової недостатності і важких форм гестозу у вагітних, які отримували «Гексикон» в поєднанні зеубіотики. Критерієм ефективності санації хронічної внутрішньоматкової інфекції було зниження частоти багатоводдя і передчасного вилиття навколоплідних вод.

Ультразвукові критерії стану плаценти на тлі комплексного лікування у вагітних 1й групи мали позитивну динаміку. Достовірно знижувалася товщина плаценти (у 185%) і число випадків виявлення підвищеної ехогенності і неоднорідною гомогенності (у 296%), що свідчило про купированиизапального процесу в плаценті. Частота зустрічальності варикозного розширення судин плаценти і межворсінчатого простору в 1 і 2 групах (556% і 534%), а також кіст і кістообразних включень (889% і 862%) достовірно не відрізнялася.

Ефективність проведеного комплексу лікувальних заходів у плані профілактики невиношування відображає термін розродження, який склав відповідно в 1й групі 393 а в 2й 366 тижні гестації.

Аналіз перебігу раннього неонатального періоду у дітей, народжених учасницями дослідження, показав, що частота народження недоношених дітей в 1й групі склала 31%, в той час як у 2й групі цей показник дорівнював 40%. Антропометричні дані новонароджених свідчать про те, що при відсутності достовірних відмінностей в довжині простежувалася тенденція до народження маловагих дітей у жінок 2й групи. Нормальний перебіг періоду адаптації констатовано в досліджуваних групах дітей зінаступною частотою: в 1й 375%, у 2й 15%. У той же час клінічні прояви внутрішньоутробної інфекції (ВУІ) у вигляді коньюктівіта, риніту , Омфаліта, ранньої жовтяниці та патологічного стільця, характерні для раннього неонатального періоду, виявлені у 125% дітей 1-ї групи і у 60% дітей 2й групи.

Критерієм ефективності санації інфекції при вагітності, крім вищевказаних показників, є характеристика перебігу раннього післяпологового періоду.Частота виникнення інфекціонновоспалітельних ускладнень у спостережуваних нами жінок склала 93% в 1й групі і 55% у 2й. Частота вимушеного застосування антибіотикотерапії в післяпологовому періоді: 343% і 80% відповідно досліджуваним групам. Перебування вагітних в післяпологовому відділенні склало в середньому 7 і 83 доби відповідно. Таким чином, лікувальний комплекс, застосований нами в 1й групі, дозволяє не тільки скоротити перебування жінок в післяпологовому відділенні, а й ефективнопопереджати післяпологові ускладнення.

Нами проведений аналіз даних патоморфологічного дослідження плацент у жінок обох клінічних груп. У вагітних 1й групи гістоструктури плацент істотно відрізнялася від такої у жінок 2й групи (у вагітних 2й групи на різних термінах гестації була діагностована внутрішньоматкова інфекція, однак з різних причин санація не проводилась).

В обох клінічних групах в тканини плацентипереважало придушення компенсаторних судинних реакцій у вигляді гіпоплазії судинного русла ворсин, фіброзної облітеруючий ангіопатії. Однак у вагітних 2й групи субтотальні запальні зміни у вигляді великих вогнищ віллузіта, перівіллузіта, хоріоніта і плацентиту відзначалися в два рази частіше, ніж у 1й.

Під 2й групі визначалася активація інволютивних процесів на тлі диференціювання, відповідної терміну гестації. Число плацент з диференціюванням,адекватної термінів гестації, в 1й групі виявилося вдвічі більше, а кількість плацент з активацією інволютивних процесів зустрічалося вдвічі рідше. У 45% випадків у вагітних 1й групи в тканини плаценти були відсутні ознаки запалення, в 55% відзначалися невираженний запальна клітинна інфільтрація і деструктивні зміни, переважали дрібновогнищевий віллузіт, розсіяний васкуліт в опорних ворсинах. У 82% випадків у 1 групі вагітних компенсаторні судинні реакції в плаценті були збережені, а серед плацент, які мають ознаки запалення, звертало на себе увагу збільшення обсягу маточноплацентарного кровотоку за рахунок зменшення фіброзної облітеруючий ангіопатії.

Хочеться відзначити, що при проведенні терапії препаратом "Гексикон" нами не було виявлено випадків непереносимості препарату, а також побічної дії на організм матері та плоду.

Висновки

Комплексна терапія супозиторіями вагінальними "Гексикон" з одночасним включенням реабилитационновосстановительного етапу за допомогою Lactobacillus acidophilus ВКМ В2020Д має виражений ефект щодо відновлення кількісного співвідношення мікробних ассоціантов.

Проведення медикаментозного лікування препаратом "Гексикон" у вагітних з ВУІ дозволяє достовірно знизити частоту розвитку пізнього гестозу та таких гестаційних ускладнень, як несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, хронічна фетоплацентарна недостатність, передчасне старіння плаценти, післяпологові запальні захворювання у матері та новонародженого.

Комплексна медикаментозна корекція внутрішньоутробного інфікування в поєднанні з пізнім гестозом призводить до істотного зниження частоти важких форм гестозу, а також нормалізує протягом гестаційних процесів і внутрішньоутробний розвиток плода.

Проведене дослідження довело високу клінічну ефективність і безпеку вагінальних супозиторіїв "Гексикон" в акушерській практиці, що дозволяє рекомендувати препарат для санації вагінального біотопу у вагітних групи високого ризику.

Література:

1. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковальова Т.Г., Громико Г.Л., Тишкевич О.В. Плацентарна недостатність: діагностика та лікування. Навчальний посібник. СПб., 2000. 32 стр..

2. Заварзіна Л.П. Профілактика ускладнень гестаційного процесу при інфекції в подружній парі. Автореферат діссерт. на соіск. уч. степ. канд. мед. наук. Уфа 1998. 22 стр..

3. Кіра Е.Ф. Бактеріальний вагіноз. СПб., 2001. 364 стр..

4. Попова С.С. //Журнал акушерства і жіночих болезней.2001.т. 50.Вип. 1.стр. 6163.

5. Пустотін О.А. Клінічні, морфологічні та цитологічні критерії діагностики внутрішньоутробної інфекції та прогнозування інфекційних ускладнень у матері і новонародженого. Автореферат діссерт. на соіск. уч. степ. канд. мед. наук. Москва. 1999. 19 стр..

6. Сєров В.Н. Лікування неспецифічних бактеріальних і грибкових кольпітів Поліжинакс. //Вісник Російської асоціації акушеровгінекологов. 2001. № 1. стр. 6468.

7. Сердюков С.В., Тарасов Т.Д. Особливості мікробіологічного статусу вагітних жінок з генітальної інфекцією //Пленум Російської асоціації акушеровгінекологов "Інфекції в акушерстві, гінекології та перинатології", Саратов, 2324 червня, 1999 р. V Поволзька науково-практичної конференції "Сучасні методи діагностики та лікування в акушерстві та гінекології": СБ науч. тр. Саратов. 1999. стр. 148 149.

8. Ульянова І.О., Цхай В.Б., Прахін Є.І., Даценко А.В. Перинатальні аспекти внутрішньоутробного інфікування //Сиб. мед. журнал. 2001. № 4. С. 59.

9. Цхай В.Б., Пулик А.С., Наумова М.М. Морфофункціональні стану амніону при пізніх гестозах і внутрішньоутробної інфекції //Вісник перинатології, акушерства та гінекології. Красноярськ. 2000. вип. 7. стр. 139 141.

10. Surbek D.V., Hoesli I.M., Holzgreve W. Morphology issued by transvaginal ultrasonogrophy differs in patients in preterm labour with vs. without bacterial vaginosis. //Ultrasound obstet. gynecol. 2000 Mar.; 15 (3): 2425.

11. Wang D; Wang Z; Di H. The relationship between fetal fibronectin, bacterial vaginosis and chorionamnionitis. //ZhonghuaFuChanKeZaZhi, 1999 Jul., 34 (7): 399400.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


1 (0,00528)