К.м.н. Н.М. Касабулатов
Науковий центр акушерства,гінекології та перинатології РАМН
Залізодефіцитна анемія (ЗДА) вагітних - стан, обумовлений зниженням вмісту заліза в сироватці крові, кістковому мозку і депо у зв'язку з великими його витратами на створення фетоплацентарного комплексу і перерозподілом на користь плоду.
ЗДА залишається серйозною проблемою екстрагенітальної патології в акушерстві, оскільки частота захворювання не знижується. Частота анемії вагітних складає 15-80% [10]. У 9 з 10 хворих анемія носить залізодефіцитної характер[28,33].
Жінка споживає щодоби з їжею 10-20 мг заліза, з них засвоюється не більше 2 мг. До 75% здорових жінок втрачають за час менструації 20-30 мг заліза. Така кількість заліза не може бути засвоєно навіть при великому вмісті його в їжі. Виникає дисбаланс, що веде до розвитку анемії[13].
Транспорт плазмового заліза і його ефективність нерозривно пов'язані з функцією депонування заліза у вигляді феритину і гемосидерину[8,30,33,35]. Основна частина заліза (65%) знаходиться в гемоглобіні, менше в миоглобине (35%), невелика, але функціонально важлива кількість в тканинних ферментах (05%), плазмі (01%), решта в депо (печінка , селезінка та ін) 31%. Всього в організмі людини є 4 г заліза[16]. У вагітних з хронічним гепатитом,гепатоз, при важких токсикозах вагітних виникає порушення депонування в печінці заліза, а також недостатність синтезу білків, що транспортують його: трансферину та феритину[8,31,32,35].
Необхідна добова доза в 18 мг заліза для дорослих невагітних жінок в найрідкісніших випадках покривається тільки за рахунок харчування, тому майже у половини всіх жінок до початку вагітності резерви заліза дуже малі. Згідно з сучасними даними дефіцитзаліза в кінці гестаційного процесу розвивається у всіх без винятку вагітних або в прихованій, або в явній формі [8, 30]. Це пов'язано з тим, що вагітність супроводжується додатковою втратою заліза: 320-500 мг заліза витрачається на приріст гемоглобіну і зрослий клітинний метаболізм, 100 мг на побудову плаценти, 50 мг на збільшення розмірів матки, 400-500 мг на потреби плода. В результаті, з урахуванням запасного фонду, плід забезпечується залізом вдостатній кількості, але при цьому у вагітних нерідко розвиваються залізодефіцитні стани (ЖДС) різного ступеня тяжкості[8].
Біологічна значимість заліза визначається його участю в тканинному диханні. При дефіциті заліза у вагітних виникає прогресуюча геміческая гіпоксія з наступним розвитком вторинних метаболічних розладів. Оскільки при вагітності споживання кисню збільшується на 15-33%, це посилює розвиток гіпоксії[1]. У вагітних з тяжким ступенем ЗДА розвивається не тільки тканинна і геміческая гіпоксія, а й циркуляторна, обумовлена розвитком дистрофічних змін в міокарді, порушенням його скорочувальної здатності, розвитком гіпокінетичного типу кровообігу[27].
Різні дослідження показали, що при дефіциті заліза вагітні жінки більш сприйнятливі до інфекційних захворювань, так як залізо бере участь в зростанні нервових клітин, синтезіколагену, метаболізмі порфірину, термінальному окисленні і окисного фосфорилювання в клітинах, роботі імунної системи[14].
При тривалому перебігу анемії порушується функція плаценти, розвивається плацентарна недостатність[7]. Часто (у 40-50%) приєднується гестоз , Переважно отечнопротеінуріческой форми; передчасні пологи настають у 11-42%; гіпотонія і слабкість пологової діяльності відзначаються у 10-15%;гіпотонічні кровотечі в пологах виникають у 10% породіль; післяпологовий період ускладнюється гнойносептіческімі захворюваннями у 12% і гипогалактией у 38% породіль[27,14]. Навіть при прихованому дефіциті заліза у 59% жінок відзначено несприятливий перебіг вагітності у вигляді загрози її переривання і гестозу[6].
Дефіцит заліза і недостатнє депонування його в антенатальному періоді сприяють розвитку ЗДА уновонароджених дітей, приводячи до зміни метаболізму клітинних структур, порушенню гемоглобінообразованія, затримці розумового та моторного розвитку, появі хронічної гіпоксії плода, а також до порушень в імунному статусі новонароджених дітей, що виявляється зниженням рівня імуноглобулінів основних класів та комплементу, абсолютного і відносного числа В і Тлімфоцітов[20,15].
При легкому перебігу хвороби об'єктивними ознаками недокрів'я служать тількилабораторні показники. Клінічна симптоматика з'являється зазвичай при середньому ступені тяжкості анемії. Вона обумовлена неповним кисневим забезпеченням тканин і виявляється у вигляді загальної слабкості, запаморочення, головного болю, серцебиття, задишки, запаморочення, зниження працездатності, безсоння. Симптоми, притаманні лише ЗДА, характеризуються змінами шкіри, нігтів, волосся, м'язовою слабкістю, що не відповідає ступеню анемії, збоченням смакових відчуттів.
Шкіра стає сухою, на ній з'являються тріщини. Спостерігається легка жовтизна рук і трикутника під носом внаслідок порушення обміну каротину при дефіциті заліза. Іноді виникає Ангулярний стоматит: тріщини в кутах рота. Змінюється форма нігтів, вони стають більш щільними і навіть стають увігнутими і ламкими. Волосся стає сухим, ламким, рясно випадають. Часто у хворих відзначається виразна "синява" склер[10]. ЗДА властиві симптоми поразки серцево-судинноїсистеми: серцебиття, задишка, біль у грудях і іноді набряки на ногах.
Анемія вагітних є тим несприятливим фоном, на якому розвиваються багато ускладнення у матері і плоду[8,28,29].
До найбільш поширених тестам для дослідження обміну заліза в акушерській практиці належить визначення ряду показників периферичної крові: гемоглобіну, еритроцитів, кольорового показника, гематокриту.Основними критеріями ЗДА, Що відрізняють її від інших патогенетичних варіантів анемій, є: низький колірний показник, гіпохромія еритроцитів, зниження вмісту сироваткового заліза, підвищення загальної залізозв'язувальної здатності сироватки та клінічні ознаки гіпосідероза. Про тяжкість перебігу хвороби судять за рівнем гемоглобіну. Легка ступінь анемії характеризується зниженням гемоглобіну до110-90 г /л; середній ступінь від 89 до 70 г /л; важка 69 г /л і нижче[28].
Для оцінки запасів заліза в організмі використовують також визначення феритину сироватки. У здорових жінок рівень феритину сироватки дорівнює 32-35 мкг /л[8,9,24,14], При ЗДА 12 мкг /л і менше. Однак зміст феритину сироватки не завжди відображає запаси заліза. Воно залежить також від швидкості звільнення феритину з тканин та плазми.
Лікувальна тактика приЗДА вагітних включає білкову дієту, вітаміни, препарати заліза. Максимальна кількість заліза, яке може всмоктатися з їжі, 25 мг /сут. Харчування має бути повноцінним, містити достатню кількість заліза і білка[8,11]. Особливо корисні м'ясні продукти. З м'яса всмоктується 6% заліза, з яєць, риби в 2 рази менше, а з рослинної їжі тільки 02%. Тому Л.М. Казакова[14]рекомендує дієту, яка містить 120-200 г м'яса або 150-250 г риби на день, 1 яйце, до1 кг молочних продуктів (сир, сир, кефір та інші), 80-100 г жирів; овочів і фруктів близько 800 г, частину з яких треба з'їдати в сирому вигляді (морква, ріпа, капуста, яблука). Поряд з цим показані вітаміни :: З 100 мг, А 6600 МО, В 1. 25 мг, В 2. 4 мг, РР 20 мг[18].
Лікування ЗДА слід проводити препаратами заліза в основному для внутрішнього застосування. Експерти ВООЗрекомендують використовувати пероральні препарати (зручність застосування, краща переносимість), препарати Fe 2 +. , А не Fe 3 +. (Краща абсорбція), сульфат заліза FeSO 4. (Краща абсорбція, ефективність, дешевше), препарати з уповільненим виділенням Fe 2 +. (Краща абсорбція, краща переносимість). Добова доза для профілактики анемії та лікування легкої форми захворювання 50-60 мг Fe 2 +. , А длялікування вираженої анемії 100-120 мг Fe 2 +.. Крім цього, обов'язковою вимогою до залізовмісних препаратів, що використовується для профілактики ЗДА, є наявність таких компонентів, як фолієва кислота і ціанокобаламін (вітамін В 12. ).
На жаль, в нашій країні великого поширення набули препарати, що містять велику кількість заліза в розрахунку на одну таблетку (драже). З'являються при цьому токсичні ефектитерапії вважалися неминучими, і для їх запобігання рекомендувався прийом препаратів під час їжі, з метою зв'язати вільні іони заліза, запобігаючи тим самим їх несприятливий вплив на желудочнокишечного тракт. Виходив своєрідний парадокс рекомендувалися великі дози заліза, одночасно з цим зв'язування заліза білками їжі знижувало його надходження в багато разів. В результаті терапевтичний ефект не залежав від високої дози заліза у препараті.
При виборіпрепарату, що містить залізо, необхідно враховувати кілька факторів. Оскільки з шлунково-кишкового тракту іонізоване залізо всмоктується тільки в двовалентній формі і велике значення в цьому процесі відіграє аскорбінова кислота, то дуже важливо її наявність в препараті. Істотна роль у гемопоез належить фолієвої кислоти, що підсилює нуклеїнових обмін. Для нормального обміну фолієвої кислоти необхідний ціанокобаламін, який є основним фактором при утворенні з неїактивної форми. Дефіцит цих речовин, часто виникає при анеміях, пов'язаних з крововтратами, призводить до порушення синтезу ДНК в кровотворних клітинах, тоді як включення цих компонентів в препарат збільшує активну абсорбцію заліза в кишечнику, його подальшу утилізацію, а також звільняє додаткові кількість трансферину та феритину. Все це значно збільшує швидкість синтезу гемоглобіну і підвищує ефективність терапії залізодефіцитних станів і залізодефіцитної анемії.Всім цим вимогам задовольняє комплексний антианемічний препарат феррофольгамма, Що містить 100 мг сульфату заліза, 5 мг фолієвої кислоти, 10 мкг ціанокобаламіну і 100 мг аскорбінової кислоти. Активні компоненти препарату феррофольгамма знаходяться в спеціальній нейтральної оболонці, яка забезпечує їх всмоктування, головним чином, у верхньому відділі тонкої кишки. Відсутність місцевого дратівної дії на слизову шлункасприяє хорошій переносимості препарату з боку шлунково-кишкового тракту. Феррофольгамма призначається по 1-2 капсули в день. Найкращий ефект дає застосування препарату до їди. При анемії легкої форми рекомендований прийом 1 капсули 3 рази на день протягом 3-4 тижнів, при середньотяжкому перебігу по 1 капсулі 3 рази на день протягом 8-12 тижнів; при важкій формі по 1 капсулі 3 рази на день протягом 16 тижнів і більше.
Хороший клінічний ефект препарату підтвердженийданими клінічних досліджень[22]. Так, для лікування анемії вагітних використання ФерроФольгамми по 1 капсулі 2 рази на день протягом 6 тижнів привело до нормалізації клінічних та лабораторних показників у всіх пацієнток.
Застосування ФерроФольгамми у вагітних з анемією і при поєднанні з гестозом призводить до поліпшення клінічного стану, достовірного підвищення гематологічних (гемоглобіну на 15%, еритроцитів на 10%, гематокриту на 9%) іферрокінетіческіх показників (сироваткового заліза на 32%, феритину на 53%), рівня фолієвої кислоти (на 24%) і вітаміну В 12. (На 217%)[17, 21].
Для парентерального введення застосовують препарати тривалентного заліза: ферум Лек, фербітол, ферковен, ферлеціт, жектофер, імферон.
Лікування препаратами заліза повинно бути тривалим.
Прагненняскоротити тривалість лікування, зробити його більш ефективним змусило багатьох дослідників впливати на інші ланки механізму хвороби. Т.Є. Білокриницький, Б.І. Кузнік[2]вважають, що включення тимогена в комплексну терапію анемії вагітних сприяє швидкому відновленню вмісту гемоглобіну та еритроцитів, нормалізує показники імунітету і ліквідує ознаки тромбогеморагічного синдрому, а внаслідок цього покращує стан плода.
Відомо, що стимуляція еритропоезу і збільшення кількості еритроцитів відбуваються внаслідок впливу еритропоетину[34]. Еритропоетин фактор зростання глікопротеїновий природи, є основним регулятором еритропоезу. Він контролює проліферацію і диференціювання еритроїдних попередників в кістковому мозку і впливає на проліферацію еритробластів, синтез гемоглобіну і вихід ретикулоцитів у кров[26].
Недавно було висловлено припущення продоцільності використання рекомбінантного еритропоетину при лікуванні ЗДА у зв'язку з виявленням зниження біосинтезу еритропоетину при середньо-і важкої анемії.[4,29]. Обов'язковою умовою для застосування рекомбінантного еритропоетину є адекватне насичення організму залізом[29,34].
Профілактика анемії насамперед потрібно вагітним з високим ризиком розвитку недокрів'я. До них можуть бутивіднесені:
1) жінки, перш хворіли на анемію;
2) жінки, які мають хронічні інфекційні хвороби або хронічні захворювання внутрішніх органів;
3) багато народжують;
4) вагітні з рівнем гемоглобіну в I триместрі менше 120 г /л;
5) вагітні з багатоплідністю;
6) вагітні з явищами токсикозу;
7) жінки, у яких вПротягом багатьох років менструації тривали більше 5 днів.
Профілактика полягає в призначенні невеликої дози препаратів заліза (1-2 таблетки в день) протягом 4-6 місяців, починаючи з 12-14-го тижня вагітності. Одночасно хворим рекомендують збільшити вміст м'ясних продуктів у щоденному раціоні[20].
Таким чином, залізодефіцитна анемія вагітних є важливою проблемою, що має відношення як до здоров'я матері, так і їїплода. Використання нових комплексних препаратів зі збалансованим вмістом заліза, фолієвої кислоти, ціанокобаламіну та аскорбінової кислоти в одній капсулі (ФерроФольгамма) дозволяє домогтися гарних результатів у лікуванні цієї патології, а профілактичний прийом під час вагітності та лактації запобігає розвитку тяжких ускладнень з боку матері і її дитини.
Література:
1. АтаджановТ.В. Особливості змін показників центральної гемодинаміки та кислородтранспортной функції крові у вагітних, хворих анемією //Акуш. і гін. 1990; 10 302.
2. Білокриницький Т.Є., Кузнік Б.І. Нові підходи до терапії анемії гестаційного періоду (обмін думками). //Рос. Укр. перінатол. і педіатр. 1993; 6: 136.
3. Бугланов А.А., Саяпина Є.В., Тураєв А.Т. Порівняльна оцінка ефективності препаратів заліза при лікуванні залізодефіцитної анеміїу вагітних. //Акуш і гін 1994; 6: 1618.
4. Вирує В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Є. та ін Питома транспорт кисню на тлі лікування еритропоетином і препаратами заліза у вагітних з анемією. //Пробл репрод. 1999; 2: 1014.
5.Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Є., Сопоева Ж.А.Коррекція залізодефіцитних станів у вагітних з гестозом. //Проблеми репродукціі.2002; 6 3034.
6. Вахромієва С.Н., Денисова С.М.,Хотімченко С.А., Алексєєва І.А. Латентна форма залізодефіцитної анемії вагітних жінок і стан здоров'я їхніх дітей. //Рос. Укр. перінатол. і педіатр. 1996; 41 (3): 2630.
7. Гаврилов В.Я., Немирів Є.К. Зміст статевих гормонів в крові здорових і хворих анемією породіль і судинах пуповини їх новонароджених. //Акуш. і гін. 1991; 2: 403.
8. Горячев В.В. Метаболізм заліза при вагітності. //Астрахань 1994; 99.
9.Гущин І.В. Вплив сидеропенії у матері на гематологічні показники і запаси заліза у новонароджених. //Акуш. і гін. 1990; 12: 3841.
10. Дворецький Л.І. Залізодефіцитні анемії. //Укр. мед. журн., 1997; 5 (19): 123442.
11.Дворецкій Л.І. Залізодефіцитні анемії. //М 1998; 37.
12. Жаров Є.В., Ковальчук Я.Н. Оцінка ефективності препарату Фенюльс в акушерскогінекологіческой практиці. //Вісник Рос.ассоціаціі акушеровгінекологов //1999; 1 110-111.
13. Ідельсон Л.І. Гіпохромних анемії. //М., Медицина, 1981 190.
14. Казакова Л.М. Залізодефіцитна анемія у вагітних. //Мед. допомога 1993; 1: 157.
15. Казюкова Т.В., Самсигіна Г.А., Калашникова Г.В. та ін Нові можливості ферротерапіі залізодефіцитної анемії //КЛИНИЧ. фармаколо. і терапія 2000; 2: 88-91.
16. Козловська Л.В. Гіпохромних анемії: диференціальний діагноз і лікування. //Новий мед. журн. 1996; 56: 8-12.
17. Коноводова Е.Н., вирує В.А., Кравченко Н.Ф., Карібджанов О.К., Мурашко Л.Є., Сопоева Ж.А.Коеффіціент насичення трансферину залізом у вагітних //Проблеми репродукціі.2002; № 6 ,45-47.
18. Мандельбаум А.Я. Чи потрібні будьякі "лікарські добавки" крім препаратів заліза для лікування залізодефіцитної анемії? //Тер. архів 1987; 6: 119-23.
19. Митерев Ю.Г., Вороніна Л.М. Лікування та профілактика залізодефіцитних анемій. //Клин. мед. 1989; 8: 1203.
20. Митерев Ю.Г., Валова Г.М., Замчій А.А. Профілактика та лікування залізодефіцитної анемії вагітних. //Анемія і анемічні синдроми. Уфа, 1991 99-101.
21. Мурашко Л.Є. Коноводова Е.Н, вирує В.А., Сопоева Ж.А. Об'ємний транспорт кисню у вагітних з анемією і гестозом при лікуванні ФерроФольгаммой. //РМЗ,, 2002 Том 10 № 7364-367.
22. Петрухін В.А., Гришин В.Л. Лікування анемії вагітних з використанням препарату феррофольгамма. //Проблеми репродукції. 20026.
23. Прилепська В.М., Балика Ю.Д., Абуд І.Ю., Фурсова З.К. Лікування анемії вагітних препаратами сорбіфер і Прегнавіт //III конгрес "Людина і ліки", 1996 190.
24. Рустамова М.С. Динаміка зміни запасів заліза в організмі жінки протягом вагітності. //Зап. охорони мат. і дет. 1991; 1: 513.
25. Смирнова О.В., Чеснокова Н.П., Михайлов А. В. Залізодефіцитна анемія у вагітних. Етіологія і патогенез метаболічних і функціональних розладів. //Саратов, 1994 30.
26.Cоболева М.К., Манакова Т.Є. Ерітропоетіческая активність плазми у здорових і хворих на залізодефіцитну анемію дітей. //Бюлетень експериментальної біології і медицини 1993; 1: 31-32.
27. Шехтман М.М., Горенбаум В.С., Романовська А.Р. Особливості гемодинаміки при анемії у вагітних. //Акуш. і гін. 1985; 1: 468.
28. Шехтман М.М. Керівництво по екстрагенітальної патології у вагітних. //М 1999; 8-15.
29.Breymann C., Major A., Richter C. et al. Recombinant human erythropoietin and parentrral iron in the treatment of pregnancy anemia: a pilot study. //J Perinat Med 1995; 23: 8998.
30. Ho C.H., Yuan C.C., Yeh S.H. Serrum ferritin levels and their significance in normal fullterm pregnant women. //Int J Gynaecol Obstet 1987; 25; 291-295.
31 Ponka P., Beaumont C., Richardson D.R. Function and regulation of transferrin and ferritin. //Seminars in Hematology. 1998; 35: 1: 35-54.
32. Provan D. Mechanisms and management of iron deficiency anaemia. //Br J Haematol 1999; 105: Suppl 1: 19-26.
33. Singh K., Fong Y.F., Arulkumaran S. The role of prophylactic iron supplementation in pregnancy. //Int J Food Sci Nutr 1998; 49: 5: 38-39.
34. Spivak J.L. Serum immunoreactive erythropoietin in health and disease. //J Perinat Med 1995; 23: 13-17.
35. Umbreit J.N., Conrad M.E., Moore E.G. et al. Iron absorbtion and cellular transport: the mobilferrin /paraferrin paradigm. //Seminars in Hematology. 1998; 35: 1: 13-26.
Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.