Головна » Акушерство, вагітність і пологи » Лікування остеопорозу в постменопаузі | Акушерство, вагітність і пологи


Вибір методу терапії постменопаузального остеопорозу залежить від ефективності, індивідуальної чутливості, факторів ризику і побічнихефектів. У жінок похилого віку обумовлені остеопорозом переломи кісток складають більшу частину випадків інвалідності, смертності. Крім того, лікування остеопорозу та переломів при ньому відрізняється помітною економічною вагою. Вчені вважають, що в світовому масштабі за наступні три десятиліття частота переломів, зумовлених остеопорозом, буде зростати в міру збільшення серед населення частки жінок старше 65 років. Таким чином, пошук ефективних схем лікування, які дозволятьзменшити частоту зумовлених остеопорозом переломів, є завданням першочергової важливості.

У раніше проведених рандомізованих контрольованих дослідженнях основну увагу фокусували на рутинному визначенні мінеральної щільності кістки. В останніх дослідженнях було показано, що орієнтування тільки лише на мінеральну щільність кістки в клініці має дуже обмежене значення. В даний час доведено, що збільшення мінеральної щільності кістки незменшує ризик розвитку переломів.

У зв'язку з посиленням стандартів діагностики остеопорозу, для затвердження будь-якого препарату необхідні чіткі докази ефективності проведеної терапії переломів. У кількох останніх рандомізованих дослідженнях кінцевою метою було запобігання переломів. Дані, отримані в ході цих досліджень, містять інформацію про ефективність різних терапевтичних схем.

Було проведено кілька,незалежних досліджень з використанням об'єктивних методів оцінки ефективності лікування постменопаузального остеопорозу, які і виявили, які саме терапевтичні схеми зменшують ризик розвитку переломів у жінок з остеопорозом.

Найбільш часто застосовуються володіють антірезорбтівним дією біофосфонати, які зменшують обумовлену остеокластами резорбцію і ремоделювання кістки. Представники цієї групи алендронат і ризедронат зменшують ризик переломухребта на 40-50%. Обидва ці препарати з групи біфосфонатів також зменшують ризик перелому кісток кінцівок (наприклад, переломи стегна і зап'ястя) на 40-50% і в даний час відносяться до препаратів першої лінії для запобігання та лікування постменопаузального остеопорозу.

Етідронат, препарат групи біфосфонатів першого покоління, має менш вираженим ефектом щодо запобігання переломів хребта. До того ж, в даний час, з проведенихрандомізованих досліджень, не отримано даних про те, що цей препарат знижує ризик переломів кінцівок.

У порівнянні з іншими схемами лікування, селективний модулятор естрогенових рецепторів ралоксіфен призводить до відносно меншого збільшення мінеральної щільності кістки, але все ж зменшує ризик розвитку переломів хребта на 36%.
Об'єктивних даних про ефективність цього препарату щодо зниження ризику переломів кінцівок в даний часявно недостатньо.

Дані про те, що ендоназального вводиться кальцитонин, гормон білкової природи, ефективний щодо запобігання переломів хребта, дуже не переконливі. Складність полягала в непостійності ефекту кальцитоніну, який залежить від дози препарату і незручність введення для хворих, у зв'язку з чим, багато хто з пацієнтів в цьому найбільшому дослідженні відмовилися продовжувати прийом гормону. Немає чітких даних про те, що вводиться ендоназальногокальцитонин, зменшує кількість переломів кінцівок.

Протягом кількох років було виконано кілька рандомізованих, контрольованих досліджень, що оцінюють ефективність замісної гормональної терапії щодо запобігання переломів. Повторне проведене дослідження (Women's Health Initiative) підтвердило раніше вже отримані дані про те, що комбінована терапія, що включає застосування естрогенів і прогестогенов зменшує ризик переломів, якхребта, так і стегна на 34%.

Помітне обмеження застосування естрогенних гормонів для лікування постменопаузального остеопорозу обумовлено, перш за все, ускладненнями, що розвиваються в результаті тривалого їх, які значно перевершують одержуваний позитивний ефект.

Доступний в Європі препарат тиболон, з групи синтетичних анаболічних стероїдів достовірно збільшує мінеральну щільність кістки, але дані про те, наскільки вінзапобігає розвитку переломів все ще в процесі обробки та підрахунку.

Терапевтичний ефект відноситься до препарату з анаболічним дією рекомбінантного людського паратгормону пов'язують з його стимулюючим впливом на остеобласти, що забезпечує збільшення утворення кісткової тканини. Дані великого багатоцентрового, рандомізованого, контрольованого дослідження підтвердили ефективність застосування рекомбінантного людського паратгормону (hPTH 1-34або терипаратид). У жінок з постменопаузального остеопорозу щоденні ін'єкції паратгормону привели до більш значного підвищення рівня мінеральної щільності кісток поперекового відділу хребта, ніж при антірезорптівной терапії і до зниження ризику розвитку переломів, як хребта, так і кінцівок на 50-65%. В деяких країнах гормон паратиреоїдного залози затверджені як основного методу терапії тяжких форм остеопорозу.

Проведені рандомізованідослідження підтвердили, що кальцій і вітамін Д застосовуються в комбінації, можуть знизити ризик розвитку переломів кінцівок у людей похилого віку.

Нефармакологічні засоби, що застосовуються для запобігання перелому стегна, включають механічні конструкції, так звані, протектори стегнової кістки. Систематичні спостереження показали, що протектори стегнової кістки зменшують ризик перелому стегна у літніх жінок з тендітної кісткової системою. Проте не всі дослідження довели, що протектори стегнової кістки ефективні, а відповідно крихкість кісток залишається невирішеною проблемою.

На жаль, до теперішнього часу явно недостатньо досліджень, які порівнюють застосовуються при остеопорозі конкретні препарати і терапевтичні схеми, кінцевою метою яких було б зменшення частоти переломів. Саме з цим пов'язані складності у визначенні відносної ефективності різних схем лікування. Отримані за допомогою мета-аналізу порівняльні характеристики ефективності різних груп препаратів можуть бути недостовірними, через неоднорідність основних властивостей різних досліджуваних популяцій, а також через розбіжність тривалості проведеного лікування. Завдання ускладнюється ще й тим, що мінеральна щільність кістки, як самостійний показник, не є критерієм ефективності лікування і не передбачає відповідну реакцію на проведену терапію при остеопорозі. До того ж, збільшення мінеральної щільності кістки може зовсім не відповідати зменшення частоти переломів.

В даний час найбільш широко використовується індивідуальний підхід у призначенні лікарської терапії жінкам з постменопаузального остеопорозу. Вона показана пацієнткам з найбільшим ризиком переломів. У кількох проведених клінічних дослідженнях встановлено, що об'єктивно, найбільша ефективність лікування була досягнута в групі жінок з вираженим остеопорозом і вже наявними переломами хребта. Однак, деякі ретроспективні дослідження продемонстрували, що часто багато хто з жінок, що перенесли переломи кісток, зумовлених постменопаузальним остеопорозом, так і не починали лікування цього захворювання.

Загалом, з економічної точки зору, набагато ефективніше і дешевше лікувати жінок з остеопорозом у віці від 65 років і старше або тих, у кого вже були переломи кісток, обумовлені підвищеною крихкістю кісткової тканини. Однак, оцінюючи популяцію в цілому, слід враховувати, що кількість таких переломів у групі жінок із середнім рівнем ризику також досить велике. Багато терапевтичні схеми, вигідні, з економічної точки зору, при важких формах остеопорозу з високим ризиком переломів, виявляються фінансово неприйнятними для пацієнтів, у яких ступінь ризику можна оцінити як помірну.

У повсякденній клінічній практиці лікар, що зіткнувся з проблемою постменопаузального остеопорозу, має знайти відповіді на наступні питання:
1. Наскільки великий абсолютний ризик розвитку переломів?
2. Які, не пов'язані безпосередньо до кісткової тканини, прояви постменопаузального остеопорозу мають місце у пацієнтки?
3. Яка мета призначається лікування?
4. Яка з терапевтичних схем повинна призначатися?
5. Наскільки вона буде ефективною в цьому випадку (або чутливість пацієнтки до даного виду лікування)?
6. Який ризик розвитку ускладнень від проведеного лікування?
7. Яка економічна вигідність лікування?

Вибір групи препаратів або їх комбінацій буде, перш за все, залежатиме від поставленої лікарем мети. Якщо метою лікування буде зниження ризику розвитку перелому хребта, то в препарати вибору будуть включені ралоксіфен, ризедронат або аледронат. Якщо метою є зниження ризику розвитку переломів хребта і кінцівок, то перевагу слід віддати новітнім препаратам групи біфосфонатів, таким як аледронат або ризедронат. Найкращим варіантом лікування важких форм остеопорозу у жінок з високим ризиком розвитку переломів є паратгормон.

Найбільш ймовірно, що пріоритетними напрямками для вивчення в наступних дослідженнях будуть визначення оптимальної тривалості терміну проведеного лікування, стратегію, щоб поліпшити догляд за жінками, які перенесли обумовлені постменопаузальним остеопорозом переломи кісток. Також дуже важливим напрямком є дослідження, в яких будуть порівнюватися конкретні схеми лікування, групи препаратів та їх представники, клінічні результати відновлення перенесених переломів і оцінка індексу якості життя.

Джерело: http://rusmg.ru



...


1 (0,00697)