Головна » Акушерство, вагітність і пологи » До питання про клінічний алгоритм обстеження та лікування безплідних пар | Акушерство, вагітність і пологи


Д.м.н. Р.А. Саїдова
ММА імені І.М. Сеченова

Безпліддя в шлюбіпродовжує залишатися серйозною причиною проблем в родині і є досить складною проблемою для сучасних фахівців - акушерів-гінекологів. Рекомендований клінічний алгоритм обстеження та лікування подружніх пар, які страждають на безпліддя, можливо, допоможе практикуючим лікарям у вирішенні даної проблеми.

Перший етап

При першому зверненні подружньої пари, яка страждає безпліддям, необхідно спочатку провестиобстеження чоловіка. Прийнято вважати, що фертильність чоловіків забезпечується кількістю сперматозоїдів від 20000000 до 100 000 000/мл. За даними MacLeod, частота зачать знижується, якщо кількість сперматозоїдів менше 20 млн. /Мл, і саме цю величину в даний час вважають нижньою межею норми. Принаймні 50% сперматозоїдів через 2 години після еякуляції повинні зберігати рухливість. Через 24 години понад 50% сперматозоїдів від вихідного їхчисла також повинні зберігати рухливість.

До інших чинників, які можуть обумовлювати безплідність , Відносяться наступні:

1. Інфекції, які проявляються наявністю лейкоцитів. Необхідно провести дослідження на інфекції, що передаються статевим шляхом, і аналіз бактеріальної флори сперми та сечі.

2. Відсутність розрідження насінної рідини.

Аглютинаціясперматозоїдів. Періодично це може відбуватися у більшості чоловіків, але якщо подібні зміни виявляються повторно, то це може вказувати на аутоімунних реакцій або інфекцію.

Другий етап

На другому етапі необхідно провести оцінку прохідності і функціональної активності маткових труб, Як найбільш частої форми вторинного жіночого безпліддя.

Прийнято виділяти дві основні форми трубного безпліддя: органічні ураження і функціональні порушення маткових труб. Органічні ураження супроводжуються непрохідністю маткових труб. Причинами анатомічних порушень можуть бути:

1. Запальні захворювання статевих органів специфічної і неспецифічної етіології (інфекції, що передаються статевим шляхом, Перитоніт ,апендицит);

2. Перенесені оперативні втручання на внутрішніх статевих органах (міомектомія, резекція яєчників і т.д.);

3. Післяпологові ускладнення (травматичні та інфекційні); ендометріоз і т.п.

Для оцінки стану маткових труб застосовують бактеріологічне дослідження, кольпоскопію, гістеросальпінгографію, рентгенокімопертубацію, кімографіческую пертубації, радіоізотопне сканування,лапароскопію, мікробіопсію маткових труб та ін

З метою лікування найбільш перспективною є оперативна лапароскопія, при якій можливе виконання сальпінгооваріолізіса, коагуляція ендометріоїдних гетеротопій та інші втручання.

Третій етап

На третьому етапі обстеження необхідно визначити функціональний стан репродуктивної системи зоцінкою збереження овуляторної функції і стероїдної активності жовтого тіла. Порушення по типу хронічної ановуляції або недостатності жовтого тіла є клінічними проявами ендокринного безпліддя.

Частота цієї форми безпліддя коливається від 4 до 40%. Ендокринні форми жіночого безпліддя визначаються насамперед порушеннями овуляції, де прийнято розрізняти наступні клінічні форми:

1. Аменорея - первинна та вторинна.

2. Олігоменорея.

3. Синдром хронічної ановуляції (при різних нейроендокринних синдромах).

4. Недостатність лютеїнової фази.

5. Яєчникова та /або надниркова гіперандрогенія.

Хворих з первинної аменореєю слід розглядати окремо від інших жінок, які страждають на безпліддя. У більшості хворих виявляється або дисгенезії гонад (синдром Шерешевського-Тернера, чисті ізмішані форми), а також порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи (пангіпопітуітарізм, гіпогонадотропний гіпогонадизм, синдром Лоренса-Муна-Бідля, Ольфакто-генітальний сидром і т.д.).

Звичайними причинами відсутності овуляції у хворих з вторинною аменореєю або олігоменореєю є порушення функції гіпоталамуса: у зв'язку зі зміною маси тіла (метаболічний синдром, ожиріння, нервова анорексія); прийом медикаментозних препаратів (гормональні, транквілізатори і т.п.)або розлади психологічного характеру (сімейні або службові проблеми, подорожі, заняття спортом і т.д.).

Синдром хронічної ановуляції - Гетерогенна група патологічних станів, що характеризується порушенням циклічних процесів в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи. Типовими синдромами, що об'єднують такі симптоми як безпліддя, аменорея , Олігоменорея і ановуляція, єсиндром полікістозних яєчників, постпубертатная форма адреногенитального синдрому, різні форми гіперпролактинемії, гіперандрогенії, післяродовий нейроендокринної синдром і інші синдроми.

У всіх випадках виявлення ендокринних форм безпліддя повинна проводитися гормональна корекція препаратами прогестеронового ряду. Серед безлічі препаратів, представлених на фармацевтичному ринку, перевага повинна віддаватисянатуральному прогестерону, який найбільш повно і фізіологічно відтворює всі необхідні ефекти ендогенного прогестерону. Прогестерон незамінний в природних процесах реалізації фертильності та збереження імплантованою вагітності у жінки. Натуральний прогестерон Утрожестан в мікронізований формі для піхвового та перорального застосування найбільш оптимальний для даної ситуації, так як ідеально поєднує в собі фармакологічнівластивості натурального прогестерону, гарною біодоступності та зручності застосування.

Доза і тривалість прийому підбирається індивідуально в залежності від форми і характеру порушень репродуктивної системи. Доцільно призначати прогестерон в трьох попередніх фертильному циклах, тривалістю 10-12 днів. Корекція недостатності функції жовтого тіла повинна проводитися в обов'язковому порядку незалежно від типу порушення і відповідно до призначенняпрепаратів, спрямованих на лікування основної причини ендокринного безпліддя.

Функціональна гіперпролактинемія призводить до порушення овуляторного процесу (НЛФ, ановуляція), яка розвивається в результаті впливу високих концентрацій пролактину на секрецію і вивільнення гонадотропінів, а також стероїдогенез в яєчниках. При гіперпролактинемії рекомендується призначення препаратів бромокриптину в дозі 25-75 мг /день протягом 4-6 місяців.

Вряді робіт були представлені результати лікування хворих з безпліддям що важко бромокриптином. Цікаво, що хоча середній рівень вмісту пролактину у хворих з ідіопатичним безпліддям в фолікулярну фазу був значно вище, ніж у хворих контрольної групи, не спостерігалося істотних відмінностей значення цього показника між завагітніли і незабеременевшімі жінками.

Четвертий етап

На наступному етапіобстеження доцільно виключити ендометріоз, як ймовірну причину безпліддя. Ендометріоз - доброякісне захворювання, зазвичай розвивається у жінок репродуктивного віку. Ендометріоз є патологічний процес, що характеризується утворенням ектопічних вогнищ функціонуючої тканини ендометрія (залози і строми). В першу чергу уражаються органи малого тазу: яєчники, маткові труби, крижово-маткові зв'язки,ректосігмоідальний відділ товстої кишки.

У 30-40% жінок з ендометріозом діагностується безпліддя. Ендометріоз як причина безпліддя виявляється за допомогою лапароскопії в 15-20% випадків. Застосування лапароскопії на етапі діагностики причини безпліддя дало пояснення деяким клінічним ситуацій, які раніше належали до категорії «нез'ясовного» безпліддя.

Причиною безпліддя при ендометріозі вважають токсичну дію перитонеальнійрідини на гамети і ембріон, а також наявність спайкового процесу в малому тазу. У ряді випадків проведення тільки діагностичної лапароскопії з туалетом черевної порожнини призводило до настання вагітності в подальшому. Цікавим фактом є те, що у таких хворих в 90% випадків виявляється стигма на яєчниках, що свідчить про наявність овуляторних циклів. Згідно з іншими даними, у пацієнток з зовнішнім ендометріозом в 79-90% випадків виявляється синдром лютеїнізації неовуліровавшего фолікула, який, мабуть, і є причиною безпліддя у даної групи хворих.

Лікування ендометріозу повинно бути комплексним, диференційованим. Слід враховувати:

· Вік хворого, плани сім'ї за дітородіння, особистісні характеристики;

· Локалізацію, поширеність і тяжкість перебігу патологічного процесу;

· Поєднання із запальним процесом (рубцево-спайкові зміни), гіперпластичними процесами в ендометрії і деструктивними змінами в яєчниках.

Першорядне значення для клінічної практики має якомога більш раннє виявлення і визначення оптимальних термінів оперативного втручання. Одночасне використання сучасних технологій (кріовплив, електрокоагуляція) істотно підвищують ефект лікування. Хірургічне лікування з наступною гормонотерапією (агоністи гонадоліберину) підвищують ефективність лікування на 50%.

П'ятий етап

Шийка матки - перша істотна перешкода на шляху сперматозоїдів. Зазвичай сперматозоїди проходять через цервікальний канал і виявляються в матковій трубі вже через 5 хвилин після попадання в шийку матки.

Багато патологічні зміни шийки матки або слизу можуть призводити до порушення фертильності:

1. Аномалії положення шийки матки.

2. Хронічний ендоцервіцит (інфікування цитотоксичними Ureaplasma , Деякими видами Gardnerella, Streptococcus І Staphylococcus ).

3. Попереднє оперативне втручання на шийці матки (конизация, електро-кріокоагуляція), що приводить до звуження цервікального каналу або зменшення утворення слизу.

4. Наявність в цервікальної слизу антитіл до сперматозоїдів.

Визначення характеристики якості цервікального слизу проводиться на підставі визначення рН (в нормі рН = 80): бактеріального посіву, проведення посткоїтального тесту. Посткоїтальний дослідження (проба Шуварского-Сімса-Хунер) - визначення кількості рухливих сперматозоїдів в шеечной слизу через 25-3 години після коїтусу за 1-2 дні до передбачуваної овуляції після триденного статевої стриманості. Позитивним тест вважається при наявності більше 7 рухливих сперматозоїдів у полі зору (при 400-кратному збільшенні).

Шостий етап

Імунні форми безплідності обумовлені освітою антиспермальних антитіл, які виникають як у чоловіків, так і у жінок. Відомо близько 40 антигенів еякулята чоловіків, до яких утворюються антитіла. Основними реакціями антиспермальних імунітету є утворення антитіл у шийці матки, рідше - в ендометрії і маткових трубах. Шийка матки є основною ланкою так званого локального імунітету. У ній утворюються імуноглобуліни класу А, крім того, імуноглобуліни класів A, G, M абсорбуються з плазми. Встановлено, що концентрація імуноглобулінів змінюється протягом менструального циклу, відзначено зменшення в період овуляції. Антитіла до антиспермальних антигенів мають преципитирующими, аглютинативна, іммуномобілізірующімі властивостями.

Найбільш часто для лікування цієї форми безпліддя використовується внутрішньоматкове осіменіння спермою чоловіка - ефективність методу становить до 40%. Застосовують також бар'єрний метод контрацепції протягом не менше 6 місяців (презерватив) - ефективність складає близько 60%.

Сьомий етап

У разі відсутності ефекту від проведеного обстеження і лікування протягом одного року доцільним є напрям подружньої пари на консультування до психолога або психотерапевта, В наступному - на проведення екстракорпорального запліднення.

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.



...


1 (0,00615)