В. Н. Сєров
Ч льон-кореспондент РАМН, доктормедичних наук, професор, головний акушер-гінеколог МОЗ Росії

Лікарі загальної практики в Росії, на відміну від їхніх західних колег, не займаються питаннями контрацепції і не мають власного досвіду в цій галузі. Демографічна ситуація, що склалася в країні, не може не турбувати медичну громадськість. Низька народжуваність, висока материнська і дитяча смертність в поєднанні з високою загальною смертністю призвели до негативного приростунаселення. Спроба аналізу демографічних показників з боку багатьох політиків зводиться до прагнення пояснити цей стан справ змінами останніх років. Однак не можна забувати, що народжуваність в Росії знижувалася протягом 80 років, і лише в 1986 - 1987 роках проявилася тенденція до деякого зростання. Материнська і малюкова смертність в останні 5 - 7 років знижується. Думаю, що всім зрозуміла соціальна обумовленість демографічних процесів та обмежені можливості медичноговпливу на народжуваність. У той же час вдосконалення медичної допомоги вагітним, породіллям, новонародженим може дати позитивні результати.

Особливу турботу становить збереження репродуктивного здоров'я жінки як основи здоров'я майбутніх поколінь.

У Росії близько 4 млн. подружніх пар не можуть мати дітей у зв'язку з безпліддям. Не менше половини з них постраждали від абортів. Повторні аборти у третини жінок призводять до порушеннярепродуктивної функції з подальшим розвитком гормонально-залежних захворювань - ендометріозу , міоми матки , Дисфункціональних кровотеч, безплідності, гіперпластичних процесів і передракових захворювань. Відомо, що запальними захворюваннями страждають 16% жінок після одного аборту і 100% після трьох і більше абортів. Доведено, що зменшення абортів дозволяє знизити материнську смертність на 25 - 30%, перинатальну - на 20 - 25%.

У 1996 році в Росії було зроблено 25 млн. абортів, на 1000 жінок фертильного віку припадало 70 - 75подібних операцій. Проблему абортів можна вирішити лише із залученням всієї медичної громадськості. Так як же можуть допомогти лікарі загальної практики акушерам-гінекологам зменшити число абортів?

На цей, на перший погляд трохи наївне запитання відповідь не так вже й простий. З кількох причин. По-перше, саме по собі важливо їх увагу до цієї медичної та соціальної проблеми. По-друге, прохолодне ставлення до тих методів контрацепції, які найбільш активно використовуютьсясьогодні в усьому світі. Якщо до використання спіралей та презервативів у лікарів загальної практики ставлення цілком доброзичливе, то гормональна контрацепція, наприклад комбіновані оральні контрацептиви (КОК) або імпланти, до цих пір викликає настороженість, а часом і відверте неприйняття. Це можна, зокрема, пояснити тим, що лікарі загальної практики, на відміну від їхніх західних колег, не займаються питаннями контрацепції і відповідно не мають власного досвіду в цій галузі. А аджещороку в усьому світі близько 60 млн. жінок вдаються до пігулок як до високоефективного і прийнятного способу контрацепції.

Хоча дані клінічних досліджень свідчать про надійність КОК в межах 005 - 035 вагітностей на 100 жінок-років, у повсякденному житті ця сукупна помилка більш висока, і, за даними клінічних випробувань, може досягати 6% для одиноких жінок.

• Контрацептивна надійність КОК

Біологічні фактори, зокрема індивідуальні коливання рівнів гормонів в тканинах, безумовно можуть впливати на надійність КОК, але реальний ефект від таблетки в значній мірі залежить від того, в якому режимі здійснюється прийом, або, якщо так можна висловитися, наскільки він оптимальний. Під оптимальним прийомом мається на увазі одночасно як його тривалість, так і точність дотримання приписаних правил. Наприклад, при проявібудь-яких побічних ефектів (напруга молочних залоз або нудота), або через страх отримати серйозне ускладнення в майбутньому, жінка може передчасно припинити прийом. Відповідно це буде розцінюватися як недотримання правил прийому і його тривалості. Саме неоптимальний прийом слід вважати основною причиною, яка знижує ефективність методу.

При відсутності достатніх знань у переважної більшості жінок і існування необгрунтованого страхуперед побічними ефектами зростає роль лікаря в пропаганді найбільш дієвих методів контрацепції, незалежно від його спеціальності. Первинне консультування особливо важливо для формування правильного стереотипу прийому. Безумовно, якщо будь-який лікар, у тому числі лікар загальної практики, не розуміє значення контрацепції, висловиться несхвально з приводу безпеки КОК, то результатом його зустрічі з пацієнткою стане відмову від вищезазначених коштів.

• Причини припинення прийому

Жінки остерігаються або передчасно припиняють приймати таблетки перш за все через страх перед можливими ускладненнями, пов'язаними з прийомом гормонів. Тут треба врахувати, що ці таблетки, як правило, приймають не хворі пацієнтки, а здорові жінки. Якщо з побічними ефектами, які є у інших ліків, лікар і хворий можуть змиритися, тому що найчастіше мова йде про життя і смерті, то здоровіжінки згодні купувати протизаплідні засоби лише за умови їх абсолютної безпеки. Жінок, як правило, лякає можливість захворіти на рак, стати безплідними або видужати. Свої страхи вони черпають з численних публікацій в газетах, розмов з подругами та інших, прямо скажемо, аж ніяк не надійних джерел. При цьому слід зазначити, що дуже часто (особливо це стосується підлітків) вищеперелічені джерела є єдиним каналом інформації.

Спільними причинами для передчасного припинення прийому КОК є мінімальні побічні ефекти, такі як порушення контролю циклу, головні болі, вугри. Це особливо характерно для підлітків, яким, крім усього іншого, властиві зайва забудькуватість, суперечливе ставлення до вагітності, економічна нестабільність.

До того ж багато жінок роблять пропуск однієї або кількох таблеток, а деякі не дотримуютьсяточного часу прийому.

• Первинне консультування

Як вже було сказано, первинне консультування входить до числа основних факторів, що сприяють усуненню помилок, які призводять до зниження надійності контрацептивного засобу. В даний час першу консультацію жінки, як правило, отримують від акушера-гінеколога в жіночій консультації або в клініках планування сім'ї. Але настане день,коли лікарі загальної практики теж зможуть рекомендувати своїм пацієнткам ті чи інші контрацептивні засоби. Хоча вже і зараз дуже важливо, щоб між лікарями різних спеціальностей існував єдиний підхід до розуміння одних і тих же медичних проблем і методів їх вирішення. Мабуть, в завдання акушерів-гінекологів входить залучення терапевтів до вирішення виникаючих у жінок проблем, у тому числі пов'язаних з контрацепцією.

Таблиця 1.Переваги оральних контрацептивів

Контрацептивні Високонадійні при оптимальному прийомі Не пов'язані зі статевим актом Легко оборотні (вагітність настає в 1-2 циклі після припинення прийому) Неконтрацептивні Знижують обсяг менструальноїкрововтрати Збільшують кількість регулярних циклів При необхідності можна змінити термін початку чергової менструації Зменшують предменструальное напруга Знижують ризик розвитку: раку яєчників на 50% раку ендометрії на 60% залізодефіцитних анемій запальних захворювань органів малого таза кіст яєчників Ймовірно зменшують ризик розвитку аутоімунного тиреоїдиту і ревматоїдного артриту Запобігають втраті кісткової маси в перименопаузі Надають лікувальний ефект при шкірних проявах гіперандрогенії

Уважно вислухати жінку - ось що найголовніше під час консультування. Дати їй можливість висловитися без ризику наразитися на равнодущіе, - навпаки, вона повинна бачити, що доктор розділяє їїпочуття. Тільки так можна розраховувати на прийняття нею мотивованого, усвідомленого, самостійного рішення.

Напевно, багато хто заперечать, що таке консультування у нас в країні неможливо через специфічних проблем, величезного потоку хворих в первинній мережі, і при даному рівні матеріального забезпечення та зацікавленості лікарів. З цим не можна не погодитися. Але з іншого боку, хіба допустимо залишатися байдужими до наших жінок, які хочуть відчуватисебе в безпеці і зберегти своє репродуктивне здоров'я?

Дуже важливо під час першого візиту розповісти пацієнтці про механізм дії КОК. Також слід розкрити переваги таблеток, як контрацептивних, так і неконтрацептивні (табл. 1). Наприклад, мало хто обізнаний про високу ефективність таблеток у плані захисту від раку яєчників і ендометрія. Надзвичайно важливо висвітлити можливі побічні ефекти, з якими жінка може зіткнутися в перші цикли прийому. Міжменструальні кров'янисті виділення можуть спостерігатися під час першого-другого циклу, вони не є ознакою неефективності методу і не вимагають, як правило, припинення прийому або лікування. Це пов'язано з періодом, необхідним для пристосування до дії таблеток.

У незначного числа жінок може виникнути аменорея під час прийому КОК, яка, як правило, турбує жінок набагато більше, ніж кров'янисті виділення, часто призводить до припинення прийому і, як результат, настання вагітності в наступному циклі. В цьому випадку слід правильно зорієнтувати жінку, попередити її, що відсутність менструальної реакції не означає настання вагітності. У разі відсутності менструації більше двох циклів слід припинити прийом КОК і виключити справжню аменорею, захищаючись у цей період іншими методами.

Крім того, потрібно повідомити жінці про можливості появи нудоти, напруги молочних залоз, головних болів, зміни настрою і особливо підкреслити, що всі ці явища минущі, вони зникають самостійно і не вимагають лікування.

Досвід показує, що жінки, яких заздалегідь попереджали про ймовірні побічні ефекти, рідше припиняли прийом КОК.

Таблиця 2. Ризик, пов'язаний з прийомом оральних контрацептивів

Можливість виникнення серцево-судинних захворювань (тільки у курців старше 35 років). Вірогідність венозного тромбозу Варіабельне дію на мігрень

Слід докладно ознайомити прийшли на консультацію жінок з обов'язковим режимом прийому пігулок і рекомендованими заходами у разі пропусків, а також методикою виконання семиденного перерви. Іноді прості поради (наприклад, приймати таблетку ввечері в один і той же час перед сном або під час вечірнього туалету) дозволяють уникнути можливих проблем і тим самим домогтися оптимального прийому. Під час візиту бажано надати пацієнтці додаткову письмову інформацію, де більш детально викладені правила прийому та відповіді на найбільш типові питання.

• Первинне призначення і подальше спостереження

Загальноприйнятим вважається призначення в перший раз КОК з найменшій можливій дозою, щоб уникнути побічних ефектів. Важлива також зворотній зв'язок між лікарем і пацієнткою на випадок, якщо у жінки виникнуть нові питання або які-небудь побічні ефекти. Багатьох небажаних вагітностей можна було б уникнути, якби жінка могла відразу ж проконсультуватися у свого лікаря.

Зазвичай КОК призначають на три місяці, оскільки це найменший достатній термін, протягом якого можна зробити висновок про те, чи підходить даний контрацептив пацієнтці чи ні. Більшість побічних ефектів за цей час мимовільно зникають. Після закінчення зазначеного періоду обов'язковий повторний візит, так само як і у випадку виникнення будь-яких проблем, які можна пов'язати з прийомом таблеток.

• Висновок

Отже, в чому ж може виразитися допомогу лікаря загальної практики акушера-гінеколога? На мій погляд, він у першу чергу повинен розділити зі своїм колегою відповідальність (принаймні моральну) за збереження репродуктивного здоров'я жінки, усвідомити свою роль у зниженні числа абортів. Завдання лікаря - допомогти жінці зробити правильний вибір, заснований на співвіднесенні можливого ризику, в тому числі пов'язаного з небажаною вагітністю, наступним абортом, і розкрити позитивні властивості тих чи інших видів контрацепції.

Стаття опублікована в журналі Лікар