Медичні статті » Стоматологія » Фактори, що впливають на прогноз при лікуванні зубів


John W. Harrison, Timothy A. Svec, James F. Simon(США)

Коли лікування зубів не має сенсу? Питання здається оманливо простим, а от відповісти на нього, на диво, складно. Обмежені рамки журнальної статті не дозволяють нам зупинитися на всіх подробицях, тому ми спробуємо відповісти на це питання, прийнявши як аксіоми наступні твердження:

1. Стоматолог - досвідчений практик, який відмінно ставить діагноз, складає ідеальний план лікування і бездоганно його виконує.

2. Пацієнт ідеально дотримується правил гігієни ротової порожнини після лікування.
3. Зуб, про який йде мова, є стратегічним, тобто вНадалі він може стати опорним зубом для протеза, або він є важливим функціональним компонентом жувального апарату, так що його видалення небажано.
4. Системних протипоказань або економічних обмежень для лікування не існує.

Є два основних фактори, які найчастіше визначають перехід стратегічного зуба в статус безнадійного: можливість відновлення і стан околозубних тканин. Якщо зуб неможливо реставрувати, або у нього недостатня періодонтальна підтримка, то це і є безнадійний випадок.

Можливість відновлення

Сучасні реставраційні матеріали та методи лікування дозволяють відновити більшість уражених зубів.Навіть якщо карієс зруйнував більшу частину коронки, зуб ще можна реставрувати. Такі великі руйнування, правда, вимагають ендодонтичної терапії та процедури подовження коронки.

Клінічна дилема

Якщо для відновлення зуба штифт не потрібно, то виникає дилема: видаляти чи не видаляти пульпу перед реставрацією коронки зуба. Звичайно, набагато простіше пролікувати кореневої канал перед відновленням коронки, що забезпечить хорошу видимість, легкий доступ, меншу ймовірність перфорацій або інших

побічних ефектів. Тим не менш, стоматолог може прийняти рішення не чіпати кореневої канал, грунтуючись на наступних доводах:

1) у пацієнта немає ніяких симптомів ураження пульпи;

2) немає околоверхушечной рентгенологічного розрідження кісткової тканини;
3)пульпа оголяется після повного видалення каріозного ураження.

Кожен з цих доводів може привести до помилкових висновків і до неправильних рішень, про які згодом стоматолог і пацієнт можуть пошкодувати.

Симптоми  

Щоб правильно визначити стан пульпи, необхідно ретельно проаналізувати всю суб'єктивну інформацію і об'єктивні спостереження. Якщо діагноз - "некроз пульпи" або "необоротнийпульпіт ", однозначно показано ендодонтичне лікування. Якщо діагноз під питанням (наприклад, оборотний або необоротний пульпіт), то досвідчений стоматолог ухвалить рішення все ж почати лікування кореневого каналу. Якщо є симптоми теплової чутливості або чутливості при накусиваніі - однозначно показано ендодонтичне лікування.

Некроз пульпи має безліч клінічних проявів, тому його важко діагностувати. Некроз пульпи може викликати таку гостру спонтанний біль, що пацієнт негайно звернеться за паліативним лікуванням. У той же час симптомів може і не бути. Дуже часто стоматолог виявляє некроз пульпи у безсимптомногозуба за допомогою рентгенівського знімка, на якому видно околоверхушечние розрідження періодонта. Так що відсутність симптомів не є достатньою підставою для відмови від ендодонтіческоі терапії перед відновленням коронки зуба.

Околоверхушечние резреженіе кісткової тканини
 
Від.

присутність околоверхушечной рентгенологічного розрідження кісткової тканини зовсім не вказує на відсутність околоверхушечной запалення, яке єрезультатом поразки пульпи. Наявність рентгенопрозрачность означає некроз пульпи з поширенням пульпіту на околоверхушечние тканини. Рентгенологічно околоверхушечние розрідження не виявляється, поки не почнеться руйнування кістки в місці з'єднання кортикального шару і губчатого речовини. Анатомічна взаємозв'язок між верхівкою кореня зуба і щічної або язикової кортикальної поверхнею визначає, який ступінь розрідження кістки буде досягнута до того, кок це стане помітно нарентгенівському знімку. Особливо довго розрідження кістки залишається невидимим на рентгенівському знімку у верхньощелепних бічних різців, передніх зубів нижньої щелепи і у деяких премолярів і молярів. Наявність рентгенопрозрачной околоверхушечной зони в поєднанні з діагностичними ознаками некрозу пульпи вказує на необхідність ендодонтичного лікування. Відсутність рентгенопрозрачной зони не означає нічого.

Розтин пульпи зуба

Серед стоматологів поширене з

аблужденіе, що єдино важливим показником каріозного ураження є глибина його проникнення. Це оману відображає недостатнє розуміння патологічного стану пульпи і його етіології. Це також означає, що багато стоматологи не розуміють, що пошкодження пульпи мають кумулятивний характер, тобто вони можуть накопичуватися. І той факт, що пульпа не оголена, ещ нічого не значить. Після першого ж каріозного ураження пульпа ніколи неповертається в нормальний стан Подальше пошкодження пульпи відбувається в процесі препарування зуба і установки пломби. Кожне наступне каріозна поразка і його лікування чинить додатковий руйнівний вплив на пульпу. Така "змучена" пульпа вже не в змозі винести установку коронки. На жаль, явні симптоми ураження пульпи можуть проявитися значно пізніше, ніж коронка буде встановлена.

Рівень успішності сучасної ендодонтії



Успішність ендодонтичного лікування в новому тисячолітті повинна досягти 95%. Технологічний прогрес в ендодонтії надав стоматологам нові методи та інструменти, які дозволяють лікувати зуби з кальцінознимі пульпарной камери, кальцифікованими каналами, зі складними вигинами коренів, з резорбцією, перфорацією і блокуванням каналів. Спеціальні прилади для підсвічування, ультразвукові установки,нікель-титанові механічні та ручні інструменти, різні системи для обтурації - все це дає можливість вилікувати практично будь зуб, що вимагає ендодонтіческоі терапії. Основні причини невдач в ендодонтії пов'язані з неможливістю нормальної реставрації зуба або з руйнуванням періодонтальних зв'язок.

Знімок: Використання мікроскопа для лікування кореневих каналів.  

Процедура подовження коронки

При великих каріозних ураженнях коронкової частини зуба зазвичай потрібна операція по подовженню коронки. Мета цієї процедури - оголити частину зубної структури так, щоб краї коронки не порушили прилягання зв'язок в шеечной області. Це можна зробити за допомогою хірургії ясен чи ортодонтичного витягування.

Здоровіоколозубние тканини вкрай важливі для виживання реставрованого зуба. Потрібно звернути особливу увагу на те, який вплив матиме реставрація на зв'язковий апарат в області шийки. Порушення його біологічної ширини може привести до прогресуючого пародонтиту. Цю проблему легко вирішити за допомогою подовження коронки, при якому зв'язки злегка зсуваються в бік верхівки кореня. Того ж результату можна досягти за допомогою ортодонтичного витягування, але ця процедура складніше і вимагає більшечасу.

Періодонтальні зв'язки

Періодонтит може привести до руйнування періодонтальних зв'язок, і зуб можестати безнадійним. Однак, сучасні можливості лікування дозволяють зберегти функції навіть у зуба з серйозно пошкодженими околозубних тканинами.

Основні фактори, що впливають на прогноз зуба

Серед факторів, що визначають прогноз для зуба з порушеною периодонтальної підтримкою, зазвичай називають:

1).
глибину кишені

2).
ступінь остеопорозу

3).
ступінь рухливості

4).
співвідношення коронки і кореня



Крім того, стоматолог повинен вміти визначити і усунути (якщо можливо) етіологічні фактори, відповідальні за руйнування періодонта. Формування зубодесневого кишені, розрідження кістки, рухливість зуба, погане співвідношеннякоронка /корінь вказують на розвиток захворювання періодонта. Для визначення прогнозу корисно знати історію кожного з цих факторів, швидкість розвитку захворювання і вік пацієнта. Чим старше пацієнт, тим сприятливіші прогноз при будь-якого ступеня руйнування періодонта.

Зубодесневиє кишені

Глибина, розмір і розташування кишені дають деяке п

редставленіе про масштаби захворювання. В цілому, чим глибше кишеню, тим гірше прогноз. Якщо прицьому спостерігається істотне розрідження альвеолярної кістки, проблема стає ще більш серйозною. Кишені біля зубів з одним коренем зазвичай краще реагують на лікування, ніж біля багатокореневих зубів, особливо якщо зачеплена зона поділу коренів. Втім, якщо ця зона зачеплена, це зовсім не означає, що випадок безнадійний.

Проте, поширення пародонтиту на зону поділу коренів пов'язано з двома істотними проблемами:

- Обмеження доступу для видалення зубного каменя і для хірургії;

- Обмеження доступу для самостійного видалення нальоту пацієнтом.
Чим краще доступ в зубодесневой кишеню, тим кращепрогноз. Глибокі проксимальні або кругові внутрішньокістковий дефекти погано піддаються лікуванню.

Розрідження кістки

Чим більше ступінь остеопорозу, тим стриманіше прогноз. Коли розрідження кістки досягає або перевищує 50%, прогноз різко погіршується. Негативно впливають але прогноз неправильні, вертикальні і желобовідних дефекти кістки, особливо якщо залучена зона поділу коренів. Якщо коріння розходяться широко і не дуже сильно згинаються, то можна вдатися до резекції кореня або до інших видів хірургічного втручання.

Якщо межкорневой перегородка повністю зруйнована або коріння сходяться верхівками, лікування безглуздо. Останнє десятиліття подарувало нам нову, досить ефективну форму лікуванняпародонту. Багато зуби, раніше вважалися невиліковними, тепер можна вилікувати за допомогою спрямованої регенерації тканин. Важкі поразки зони поділу коренів, великі тристінні внутрішньокістковий дефекти, кісткові кратери стали виліковними. Спрямована регенерація тканин перетворила лікування двохстінних дефектів в рутинну процедуру. Тепер можна врятувати навіть групу зубів з 50% втратою періодонтальних зв'язок. Ізольовані вертикальні внутрішньокістковий дефекти можуть бути результатомпоширюються тріщин кореня. Ці тріщини можуть з'являтися при травматичної оклюзії, після установки штифта, при надмірному тиску під час пломбування кореневого каналу. Ці тріщини важко діагностувати, ток як їх симптоми нагадують інші захворювання. Якщо тріщини з'являються в одному з коріння багатокореневого зуба, можна вдатися до резекції кореня. В інших випадках зуб невиліковний.

Рухливість

У зубів з глибокими десневими кишенями і з розрідженням кістки прогноз буде більш сприятливим, якщо вони не мобільні. Рухливість зубів може бути викликана запальними змінами в періодонтальних зв'язках, травматичної оклюзії або розрідженням альвеолярної кістки. Рухливість, викликану запаленням або травматичної оклюзії, зазвичай легко усунути, а ось рухливість, викликана остеопорозом, являє собою набагато більш складну проблему. Вельми несприятливий прогноз у зубів з 50% втратою прилягання ясна і з високим ступенем рухливості. Однак, якщо рухливість можна усунути або хоча б зафіксувати зуб за допомогою шини або фіксованого протеза, то прогноз поліпшується. Існує пряма залежність між підвищенням рухливості і погіршенням прогнозу. Якщо зуб рухливий у вертикальному напрямку, лікування марно.

Співвідношення коронки кореня
 

Чим краще це співвідношення, тим краще зуб витримує жувальні навантаження, і тим сприятливіші прогноз. У зубів з короткими, тонкими або конічними корінням прогноз гірше, ніж у зубів з корінням довгими і широкими. Багатокореневих зуби зазвичай краще протистоять травматичним навантаженням, ніж однокореневі. Широкі оклюзійні майданчики і великі коронки можуть стати причиною підвищеної рухливості. Ступінь стійкості зуба визначається висотою альвеолярного гребеня, довжиною і формою кореня. Ікла краще переносять втрату опори, ніж бічні різці, завдяки більш довгим і злегка зігнутим коріння. Верхньощелепні перші премоляри швидко стають рухливими через конічної форми коренів. В результаті ортодонтичного лікування корені можуть стати занадто короткими або може початися резорбція кореня. Такі зуби погано протистоять надмірним оклюзійних навантажень.

Оцінка втрати периодонтальної підтримки

З цього короткого огляду проблем, пов'язаних з втратою периодонтальної підтримки, ясно, що ніколи не слід поспішати оголосити зуб безнадійним. Існує безліч факторів, пов'язаних із захворюваннями періодонта, і кожен з них по-своєму впливає на прогноз. Тому очевидно, що для правильного прийняття рішення і для визначення подальших дій необхідно якомога точніше визначити ступінь і етіологію ураження околозубних тканин.

Оригінал статті опубліковано в журналі «Квінтесенція»: The Hopeless Tooth: When is Treatment Futile?
Quintessence International, Vol. 30 Num. 12 1999.


...


1 (0,00087)