Професор В.П. Козаченко Російський онкологічний науковий центр ім. М.М. Блохіна РАМН

Лейоміома матки є найбільш розповсюдженою доброякісною пухлиною жіночих статевих органів, яка виникає у 20-25% жінок репродуктивного віку[1]. Справжня ж захворюваність значно вище, тому що тільки 20-50% пацієнток з цією патологією мають симптоми, обумовлені наявністю пухлини.

Хоча в останні десятиліття досягнуті значні успіхи у вивченні патогенезу лейоміоми, етіологія її залишається невідомою.

Відсутня єдина загальновизнане думку про характер лікувальної тактики у хворих лейоміомою. Незважаючи на досягнення лікарської терапії у пацієнток з цією патологією доводиться констатувати, що хірургічний метод є як і раніше провідним[2].

Показаннями до оперативного лікування є: повторювані маткові кровотечі, що призводять до виникнення недокрів'я; стійкий больовий синдром, що вимагає застосуванняанальгетиків, порушення функції сусідніх з маткою органів (сечового міхура і прямої кишки), що виявляється відповідно почастішанням або утрудненням сечовипускання і запорами; швидкий ріст пухлини (більше 4 тижнів протягом року), розміри пухлини, що перевищують величину матки при 14-тижневої вагітності[3].

Вибір обсягу оперативного втручання у хворих лейоміомою матки є діскутабельним. Операція в обсязі надпіхвова ампутації матки забезпечуєзниження частоти ушкодження сечових шляхів і зменшення числа порушень сексуальної функції після операції. На жаль, не у всіх хворих лейоміомою матки своєчасно виявляється супутня патологія (гіперпластичний процес ендометрію і ендоцервікса, аденоміоз). Крім того, у хворих після надпіхвова ампутації матки можуть виникати рецидиви пухлини й інша патологія в шийці матки[2].

В даний час у хірургічного лікування хворих з великимилейоміома матки з'явилася альтернатива - емболізація маткових артерій. Методика емболізації маткових артерій використовується в медицині останні два десятиліття в якості методу зупинки післяпологових кровотеч і в інших акушерсько-гінекологічних ситуаціях.

У 1990 році Jacques Ravina застосував емболізацію маткових артерій в якості підготовчого етапу перед операцією видалення матки. При цьому він встановив, що удеяких хворих після емболізації зникали турбували їх симптоми і відпадала необхідність у самої операції. Пізніше він запропонував використовувати емболізацію маткових артерій в якості самостійного методу лікування.

Емболізація маткових артерій може бути проведена за будь-яких розмірах міоматозних вузлів. Виняток становлять субсерозні лейоміоми на ніжці і підозра на наявність злоякісної пухлини геніталій. Крім того, ця операція протипоказана приниркової недостатності, запальному процесі в органах малого таза, наявності венозно-артеріального вад розвитку, васкуліту, алергії на контрастну речовину і некерованою коагулопатії[4].

Під впливом емболізації маткових артерій виникає некроз міоматозних вузлів, при цьому незмінений міометрій страждає в меншій мірі. Пояснюється це тим, що артерії, які живлять міоматозні вузли, - кінцеві, а міометрій має багате коллатеральное кровопостачання. Вразі відсутності ефекту від емболізації маткових артерій можна використовувати інші методи лікування хворих лейоміомою матки, а можливі хірургічні втручання виконуються при цьому зі зниженням ризику підвищеної крововтрати[4].

Лейоміома матки є гормонально-залежної пухлиною, тому при лікуванні цього захворювання видається перспективним застосування препаратів, що блокують гонадотропну функцію гіпофіза. У цю групу лікарських засобів входитьгонадотропін-рилізинг-гормон (ГнРГ), що представляє собою пептид, що складається з 10 амінокислот. Дві з них (в положенні 2 і 3) відповідальні за біологічну активність, а три (в положенні 1 6 і 10) - за зв'язування з рецепторами клітин гіпофіза. Амінокислоти в положенні 67 і 910 розщеплюються амінопептід[5,6]. Зміна молекули ГнРГ в положенні 6 та 10 дозволило створити його агоністи. Перший агоніст ГнРГ (а-ГнРГ) - лепролід-ацетат -синтезований в 1974 році. Він володіє значно більшою біологічною активністю в порівнянні з ендогенним гонадотропін-рилізинг-гормоном.

Синтетичні аналоги ГнРГ мають підвищену спорідненість до його рецепторів, виражену стійкість до руйнуючій дії ферментів, а також уповільнений метаболізм, що приводить до збільшення періоду їх напіврозпаду.

Постійне тривале застосування а-ГнРГ спочатку веде до зв'язування значної частини рецепторівклітин гіпофіза і транзиторне підвищення рівня ЛГ, ФСГ і естрадіолу в сироватці крові, а в подальшому в процесі введення а-ГнРГ відбувається зникнення рецепторів з поверхні клітин гіпофіза.

В даний час отримано більше двох тисяч а-ГнРГ зі створенням більше 12 їх комерційних типів. У Російській Федерації зареєстровані наступні ГнРГ: трипторелін (Диферелин), гозереліна-ацетат, нафарелін і бусерелін. Диферелин вводиться вм в дозі 375 мг, гозереліна-ацетат -п /к по 36 мг. Обидва препарати вводяться на 2-4 день менструального циклу, 1 ін'єкція - кожні 28 днів протягом 4-6 місяців. Нафарелін і бусерелін застосовуються у вигляді ендоназальних спреїв в дозі 900 мкг на добу. Добова доза лікарського засобу вводиться рівними порціями (разова доза препарату становить 150 мкг) по одному впорскуванню в кожну ніздрю три рази на добу з інтервалом в 6-8 годин, на перший або другий день менструального циклу.

Механізм діїа-ГнРГ, результатом якого є зменшення розмірів матки і вузлів лейоміоми, до теперішнього часу в повній мірі не вивчений.

У 1983 році М.Filicori[7]вперше повідомив про успішне лікування хворих лейоміомою матки за допомогою а-ГнРГ. В даний час є велика кількість публікацій, в яких наводяться результати використання а-ГнРГ при цій патології.

Найбільш виразний ефект застосування а-ГнРГ у хворих лейоміомою матки помітнийпісля 3-4 місяців лікування з наступним його зниженням після 6 місяців[8,9].

Як показали R. Hackenberg[9]і співавт., які проводили лікування 27 пацієнток гозереліна-ацетатом в дозі 36 мг кожні 28 днів протягом 3 місяців, зменшення розмірів вузлів лейоміоми зазначалося: у половини з них більш ніж на 50%, у третини хворих - на 10-50% , ефект був відсутній у 18% хворих.

Інтерес представляє той факт, що вже після першої ін'єкції а-ГнРГможна скласти уявлення про можливий ефект його застосування, оцінюючи динаміку зменшення величини матки[10].

При порівняльному аналізі морфологічних змін, проведених JN Gutmann з співавт.[11]в оперативно видалених вузлах лейоміоми у 12 пацієнток, які отримували а-ГнРГ до операції, і у 24 пацієнток, які не отримували його, не виявлено відмінностей у частоті виявлення набряку, некрозу, ішемії, фіброзу та кальцинозу.

Заслуговуєуваги повідомлення S.Harding і співавт. про пацієнтці 19 років, що страждала лейоміомою матки. Після другої ін'єкції гозереліна-ацетату у неї з'явилися болі в животі. При ультразвукової комп'ютерної томографії був виявлений асцит в значній кількості. З діагностичною метою була проведена лапароскопія з видаленням 5 літрів асцитичної рідини і біопсія вузла лейоміоми. При патоморфологічної дослідженні виявлені дегенеративні зміни вузла лейоміоми за відсутностіознак його малігнізації. Пацієнтці проведена міомектомія.

Вищенаведене спостереження свідчить про те, що. застосування а-ГнРГ не призводить до озлокачествлению лейоміом матки, Хоча клінічно це можна підозрювати.

Найбільш частими симптомами лейоміоми матки є мено-і метрорагії, що призводять до вторинної анемії[1]. Стійка аменорея , Обумовленавведенням агоністів гонадоліберину, призводить до підвищення вмісту гемоглобіну, гематокриту, концентрації сироваткового заліза[13]. Особливо помітне підвищення вмісту гемоглобіну зазначено у пацієнток з його низьким рівнем до початку лікування. При цьому зміна вмісту гемоглобіну у периферичній крові не було пов'язане з проведенням гемостімулірующая терапії.

Разом з тим відзначено несприятливий вплив а-ГнРГ на жіночий організм, що виражається в можливомупояві припливів, пітливості, сухості в піхві, депресії, нервозності, зниженні лібідо, появі периферичних набряків. Одним із серйозних негативних ефектів застосування а-ГнРГ є зниження щільності кісткової тканини, яке визначається за допомогою денситометрії[13].

Припинення гормональної терапії призводить до відновлення менструального циклу через 2-3 місяці після відміни препарату та швидкому повторному росту матки і лейоміоми до первісних розмірів[14].

Особливе значення має застосування а-ГнРГ при підготовці хворих до оперативного лікування в умовах медикаментозної псевдоменопаузи. Зміни кровопостачання матки під впливом препаратів призводять не тільки до зменшення величини вузлів лейоміоми, але також до зниження крововтрати при подальшому оперативному лікуванні. Так, за даними А. Friedman і співавт.[8], Застосування агоністів гонадоліберину в дозі 375 мг протягом 3-4 місяців перед операцією приводило дозначного зменшення крововтрати під час міомектомії.

Останнім часом оперативне лікування хворих лейоміомою матки все частіше проводиться з використанням лапароскопічного доступу. Останній особливо кращий у пацієнток, які страждають лейоміомою матки і безпліддям. Міомектомія, виконана лапароскопічним шляхом, знижує ризик розвитку спайкового процесу в маломутазу. Серйозні труднощі виникають при видаленні лапароскопічним шляхом лейоміоми великих розмірів при низькому інтралігаментарно розташуванні вузлів і обмеженої рухливості матки.

За даними В.І. Кулакова і співавт.[16], При лікуванні хворих лейоміомою матки необхідно комбінувати застосування агоністів гонадоліберину з метою зменшення розмірів пухлинних вузлів перед операцією і проведення наступної міомектомії лапароскопічним доступом. При цьому помітнополіпшуються умови хірургічного лікування.

Було проведено порівняльне вивчення ефективності застосування Дифереліну (Триптореліну) і гозереліна-ацетату при підготовці хворих до консервативної міомектомії, при цьому було показано, що всі побічні ефекти виражені в меншій мірі у хворих, у яких був використаний Диферелин, у порівнянні з такими при прийомі гозереліна-ацетату.

Видається за доцільне призначення а-ГнРГ і в післяопераційному періоді, що призводить до поліпшення результатів хірургічного втручання. При використанні препаратів зберігається стан гіпоестрогенії із запобіганням венозних кровотеч, освіти гематом і спайок в черевній порожнині.

У разі отримання хорошого клінічного результату від монотерапії а-ГнРГ або від її комбінації з консервативною міомектомією показано проведення реабілітаційних заходів. Якщо хвора зацікавлена у подальшій реалізації репродуктивної функції, то при наявності показань проводиться стимуляція овуляції або екстракорпоральне запліднення з переносом ембріона в порожнину матки. При відсутності зацікавленості пацієнтки у вагітності реабілітаційний етап включає застосування препаратів, що стабілізують досягнутий ефект і попереджуючих рецидив виникнення або зростання наявних вузлів лейоміоми матки. З цією метою застосовують мікродозірованние комбіновані оральні контрацептиви, що забезпечують захисний ефект[17].

Застосування оральних контрацептивів призводить до нормалізації менструального циклу, зменшення обсягу крововтрат, попередження розвитку гіпрепластіческіх процесів в ендометрії, усуненню синдрому передменструального напруження і явищ альгоменореї.

На закінчення варто зазначити, що агоністи гонадоліберину можуть бути використані в якості ефективного передопераційного лікування, що дозволяє проводити більш щадні реконструктивні операції на матці з застосуванням сучасних технологій. Препарати можуть також застосовуватися при проведенні первинного медикаментозного лікування пацієнток в перименопаузальному періоді, що дозволяє уникнути у них оперативного втручання.

Лікування агоністами гонадотропін-релізинг гормону має особливе значення у пацієнток з матковими кровотечами і недокрів'ям. Їх застосування не тільки відновлює основні показники периферичної крові, а й зменшує можливий ризик оперативного лікування. Зміна щільності кісткової тканини не має істотного клінічного значення при тривалості лікування до півроку і у більшості пацієнток оборотно після закінчення терапії.

Література:

1. Вихляева Е.М, Паллади Г.А. Патогенез, клініка та лікування міоми матки. - Кишенев, 1982.

2. Кулаков В.І., Адамян Л.В., Кисельов С.С. //В книзі «Ендоскопія в гінекології» - вид. Панторія, Москва, 1999 с.79-93.

3. Кисельов С.І. Сучасні до підходи до хірургічного лікування міоми матки. Дисс. д-р мед. наук, М, 2003.

4. Тихомиров А.Л., Лубнін Д.М. //Питання гінекології, акушерства та перинатології. - 2002; Т.1; № 2 с. 86-89.

5. Бодяжина В.І., Сметник В.П., Тумилович В.П. Керівництво по неоперативної гінекології. М., Медицина, 1990.

6. Сметник В.П. //Проблеми репродукції. - 1995 № 2 с 8-14

7. Filicori M. et al //Am J Obst Gyn -1983 Vol 147 p 626 - 627.

8. Friedman A.J. et al //Fertil and steril-1992Vol 58 p 413-415 2222 22 155.

9. Frackenberg R. et al. //Eur J Obstet Gynec. - 1992; Vol. 45 p125-129.

10. Gesenhoes T. et al //Fertil and steril-1992Vol 57 p 161-168 2222 22 155.

11. Gutmann J.N. et al //Fertil and steril-1994Vol 61 p 622-626 2222 22 155.

12. Harding S.G., McMillan L. //Brit J Obstet Gynec. - 1993 Vol 100 p 1054-1056.

13. Савельєва Г.М. і співавт. //Вісник Росс. Асоц. акуш-гінеколо. - 2000 № 3-4 с. 72-76.

14. Comite F. //Obstet, Gynec. Surv. - 1989 Vol 44 p. 319-325 2222 22 155.

15. Кулаков В.І., Адамян Л.В. //Нові технології в гінекології - вид. Панторія, М., 2003 з 3-11

16. Кулаков В.І., Гаспаров А.С., Волков В.І. //Матеріали міжнародного симпозіуму 24 листопада 1993 М., 1994 з 62-65.

17. Тихомиров А.Л. //Гінекологія 2002 № 4 з 24-27

Опубліковано з дозволу адміністрації Російського Медичного Журналу.