Медичні статті » Стоматологія » Ультразвукове лікування пародонтальних кишень. Новий, структурований підхід


G.Gagnot, J.Darcel, J.F. Michel (Rennes, France)
Переклад: Уханов М.М. - Лікар стоматолог (м. Москва) 
Від редакції:
Лікування пародонтальних кишеньгрунтується на видаленні зубної бляшки та продуктів її життєдіяльності, мікроорганізмів, які колонізують на поверхні кореня. Аналіз літератури та еволюція нових ультразвукових пристроїв, разом з новими формами насадок, дозволяє сподіватися на кращі результати в порівнянні з ручним кюретажем з тих пір, як комбінують антибактеріальний ефект ультразвуку з механічною очисткою за допомогою насадок. Це вимагає структурованого підходу до лікування захворювань пародонту з контролембактеріального нальоту і оптимальним використанням нового інструмента.
Цей новий інструмент поєднує ефективність нових насадок з використанням мінімального рівня потужності для того, щоб наскільки можливо менше пошкодити тканини зуба.
Доктора G.Gagnot, J.Darcel і J.F. Michel пропонують цей новий підхід в ультразвукових методах лікування. Ми хочемо висловити їм свою подяку за надання їх роботи.
Постійна боротьба проти зубногональоту є ключем до успіху в лікуванні пародонтальних кишень. Прогрес спонукало знання, що склад нальоту зумовлює його дію на ясна (ретракція, запалення, втрата прикріплення) і сприяє резорбції цементу на поверхні кореня. Ця "битва" включає в себе кілька етапів: видалення нальоту, продуктів життєдіяльності мікроорганізмів, що входять до його складу і факторів ретенции зубного нальоту. В залежності від діагнозу та ступеня тяжкості захворювання лікування може бутихірургічне або консервативне, але частіше комплексне.
Однак, сучасне уявлення про те, що наліт є бактеріальної біологічної оболонкою, має отримати усвідомлення нової терапевтичної позиції: з огляду на те, що біологічні оболонки харчуються на організмі "господаря" продуктами захисту, вони повинні видалятися. Цього можна досягти не тільки за допомогою механічних способів, також вони можуть бути повністю видалені при використанні фармакологічних методів (Page etal., 1997).
Ми опишемо ці механічні способи на різних етапах лікування захворювання пародонту: початкове лікування, скалінг, вирівнювання (згладжування, шліфування) кореня, догляд. Ми пропонуємо нову організацію ультразвукового лікування пародонтальних кишень, і для кожного етапу встановлюємо рекомендації для того, щоб збільшити ймовірність успіху лікування.  
Початкове лікування

Скалінг і поддесневойзгладжування кореня відносяться до інвазивних методів лікування. Необхідною умовою для можливості застосування будь-якого інвазивного методу є наявність очищеної робочої області. Боротьба проти бактерій зубного нальоту повинна бути передумовою до підясенного скалінгу по 5 причин:
- Оскільки хвороби пародонта мають як локалізований, так і генералізований характер течії, завжди можливе розширення меж запального вогнища і дисемінація інфекції (Socransky, Haffajee, 1994).
- Руйнування десневого прикріплення в результаті кюретажа викликає проникнення бактерій в тканини (Egloff et al., 1986).
- Пошкодження, викликане кюретажем, є причиною бактеріємії (Addy, Kolltai 1994; Page et al., 1997).
- Звукові й ультразвукові інструменти, як і повітряні поліри значно забруднюють навколишнє середовище і робоче місце внаслідок створення аерозолю із слини, крові і бактерій. Це ризик заразитися HIV + і HBS + від пацієнтів(Glenwright et al., 1985). - Видалення надясенні бактерій призводить до зменшення кількості підясневих бактерій (Hellstrom et al., 1996).  
Ці дані дозволяють запропонувати набір рекомендацій, що мають на меті знищення зубного нальоту перед будь-яким лікуванням.
- Поліпшення чистки зубів пацієнтом (видалення надясенні бактерій) (рис. 1 і 2).
- Полоскання рота для видалення бактерій (по крайней мере, 30 с).
- Підясенний промивання для того, щоб позбутися від підясневих бактерій.
- Застосування антибіотиків для пацієнтів з групи ризику (ризику для пацієнта); особливо, якщо відомо, що у пацієнта недостатність імунної системи. 

Рис. 2 - Після навчання, як правильно чистити зуби, звернітьувагу на наявність сильно пофарбованого зубного каменю і зменшення ознак десневого запалення.

Рис. 1 - Перше відвідування: зверніть увагу на наявність зубного нальоту, що сполучається із запаленням ясен.

Рис. 3 - Насадки у формі кюреток для поддесневого скалінга. Насадка Periohard Satelec.

Скалінг

Зубний камінь є продуктом мінералізації бактеріального нальоту слиною (наддесневой зубний камінь) і десневой рідиною (поддесневой камінь). Через те, що його поверхня являє собою велику кількість дрібних виїмок, до яких прикріплюються мікроорганізми, він повинен віддалятися (Lidhe, 1985; Mandel, Gaffar, 1986). Відомо, щоскалінг значно зменшує всі симптоми запалення, з видаленням зубного каменю контроль нальоту стає більш ефективним. Клінічні складності змінюються у відповідності з різними механізмами, використовуваними зубним каменем для адгезії до поверхні кореня.
За Zander (1953), адгезія зубного каменю досягається:
- Головним чином утворенням оболонки
- Або утворенням кірки на поверхні кореня
- Або пенетрацією тріщин вцементі
- Колонізацією резорбційні лакун цементу або дентину.
Крім того, адгезія зубного каменю на гладкою і опуклою поверхнях, з яких його легко видалити, така ж, як і на кореневих западинах або місцях поділу коренів, з яких його видалити складніше.
Клінічно, можна зазначити, що наддесневой зубний камінь має колір від кремуватим-білуватого до темно жовтого, і більш легко видаляється, в порівнянні з підясенні каменем, якийявляє собою темно-коричневу тверду масу.
Ці різні спостереження пояснюють, чому використовується сила повинна бути різною: більш високий рівень потужності, більш агресивний інструмент. При використанні більш агресивного інструменту відбувається велика спад зубної субстанції. Тиск, який чиниться насадкою на зуб, повинно бути мінімальним, надлишок тиску зменшує амплітуду коливань і, отже, ефективність інструменту (Gankerseer, Wamsley, 1987). Тонкіультразвукові насадки повинні використовуватися для поддесневого скалінга (рис.3).
Ці дані дозволяють нам запропонувати інші рекомендації для видалення зубного каменю:
- Використовувати добре адаптовані інструменти з рівнем потужності настільки низьким, наскільки можливо - 2-5 W - крім того, збільшувати потужність відповідно до вимог, які враховують природу зубного каменю.
- Знати механізм дії інструменту для скалінга: пьезонаконечнікіпродукують лінійний рух, інші еліпсоїдні або орбітальний.
- При скалінге поверхні кореня використовувати тільки агресивні інструменти.  
Згладжування (вирівнювання) кореня. Видалення ендотоксинів

Згладжування кореня описувалося як метод, яким стикається залишився зубний камінь і віддаляється шар цементу з кореня для того, щоб зробити поверхню гладенькою, твердою і чистої (Carranza, 1987). Вдійсності, поверхні кореня, уражені пародонтопатії, володіють цитотоксичною активністю (Hatfield, Baumhammers, 1971; Aleo et al., 1974; Fine, 1980; Ito et al., 1985), вражений цемент містить агенти запалення (Nakib, 1982), і відсутність прикріплення є можливим на поверхні, просоченої бактеріальними ендотоксинами (Daly et al., 1980; Lopez et al., 1980; Nakib et al., 1982).
Застосування кюретажа всередині кишень видозмінює складу поддесневой зубноїбляшки (Mousques, Listgarten, 1980; Lavanchy et al., 1987). Незважаючи на те, що інструмент видаляє велика кількість бактерій, ясно, що не всі бактерії можна знищити. У дорослих, при пародонтитах, після порушень, викликаних інструментальної обробкою, для уникнення повної реколонізація, яка може спостерігатися протягом декількох тижнів, необхідний регулярний, частий догляд для захисту від новосформованого нальоту, знову стає деструктивним (Haffajee et al., 1997).Принциповий ефект ультразвукових інструментів - більш якісне видалення більшості бактерій пародонтального кишені (Thillo et al., 1990).
Залишки зубного каменю можуть поліруватися ультразвуковими інструментами і стати вільними від бактерій. Видалення поддесневой біооболонка не може бути досягнуто простими внутрішньоротовим гігієнічними методами, такими як поддесневой промивання або використання антибактеріальних агентів. Її фізичне видалення є вирішальним длядосягнення успіху лікування (Darveau et al., 1997).
За Oberholtzen і Rateitschack (1996), ступінь шорсткості не впливає на лікування, але шорсткість кореня допомагає адгезії надясенного нальоту. Ці дані дозволяють нам запропонувати ще один набір рекомендацій:
- Велике значення має наявність нальоту, що виявляється виявляє розчином.
- Використовувати насадки наскільки можливо тонкі і неагресивні: алмазні насадки (рис.4) для вирівнювання кореняі ремоделювання цементу, карбонові насадки для видалення нальоту (мал. 5).
- Застосовувати добре адаптовані інструменти, за рівнем потужності настільки низьким, наскільки можливо (0.4 -0.6 W).
- Надавати мінімальний тиск так, щоб зберегти цемент. 

Рис.4 - Алмазні насадкиPeriohard Tip фірми Satelec. Розмір порівняти з розміром пародонтального зонда.

Рис.5 - Карбонові насадки із серії Periosoft фірми Satelec.

Організація лікування

В будь-якій стадії лікування, боротьба проти поширення бактерій і реколонізація не повинна ніколи зупинятися. 

Рис. 6 - Рентгенографічний вид пошкодження зубів, підданих згладжування кореня. Періапікальние ушкодження.

Рис. 7 - Клінічний вид перед лікуванням.

Рис. 8 - Клінічний вид через 3 місяці після початку лікування. Зверніть увагу на зміни зовнішніх контурів, завдяки зціленню десневой тканини.

Ми звернули увагу, що якщо скалінг і видалення нальоту виконуються в два прийоми, з мінімальним тимчасовим перервою, то поліпшення в плані мікробіологічних змін стає істотним протягом 2 місяців. Відносна консолідація кісткової тканиниспостерігається протягом аж до 6 місяців, з умовою, що кожен прийом догляду за зубами негайно змінюється поддесневой іригації і ретельної чисткою дорзальной поверхні язика, і з умовою, що це лікування супроводжується полосканням рота хлоргексидином протягом 14 днів (Bollen et al., 1996 ). У щоденній клінічній практиці, комбінація ручних і ультразвукових, звичайних і видозмінених інструментів повинна привести до бажаних результатів. Ультразвукове лікування пародонтальних кишень звикористанням дуже тонких насадок дає можливість доступу в "важкі" області. Такі насадки мають високу ефективністю, поєднується з помітною економією часу для пацієнта. Підтримуюча терапія не повинна бути інвазивної по відношенню до поверхні кореня. Вона повинна бути обмежена механічним видаленням м'якої бактеріальної біооболонка; використання композитних карбонових насадок (мал. 5), які обмежуються видаленням м'якого нальоту, є в цьому випадку вирішальним. Цей типніжного очищаючого впливу, з інструментом, спрямованим переважно на м'який або слабо мінералізований наліт, є найбільш консервативним, тоді як повторне використання традиційного, агресивного інструменту викликає втрату кореневої субстанції, в зв'язку з цим поява гиперстезии і пошкодження пульпи, що може скомпрометувати результати лікування ( рис.6). Наші заключні рекомендації стосуються організації лікування:
- Число лікарських прийомів маєзменшуватися (зі збільшенням часу кожного прийому).
- Кожна фаза має бути продовжена пацієнтом локальним лікуванням за допомогою антисептиків.
- Підтримка прийоми повинні проводитися раз на три місяці.
- Використовувати неагресивні інструменти в підтримуючої стадії.  
Висновок

Нові генератори в пристроях ультразвукового дії, що пропонують більш високу потужністьмодуляції, повинні привести до збільшення використання ультразвукових інструментів, яке часто обмежується видаленням надясенного зубного каменю.
Нова форма "мікро" насадок, схожих на робочу частину кюреток, з їх тонкістю, повинна надати доступ до більш важким поразок. Насадки з алмазним покриттям рекомендовані для згладжування кореня, а карбонові насадки необхідні для видалення поддесневого нальоту і полірування, за допомогою їх вібрації, поєднуваних з постійнимзрошенням, відповідно новими рекомендаціями, виникаючою з визнання, що поддесневой наліт формується як біологічна оболонка. Ця біооболонка, по Page et al. (1997), не може віддалятися тільки механічно.
Такий структурований підхід до ультразвукового лікування пародонтальних кишень не повинен змушувати нас забувати, що наліт складається з бактерій, які є джерелом нових захворювань пародонту, а також сприяють хронізації вже наявних. Це дозволяєнам пропонувати набори практичних рекомендацій, базірющіхся на біологічних законах, які полегшують лікування, дають ефективні клінічні результати і більший комфорт для пацієнта (рис. 7 і 8).  

Посольство Медицини може рекомендувати кілька адрес стоматологічних клінік по районах Москви, де добре лікують зуби.

Ці клініки екіпіровані
стоматологічним устаткуванням і матеріалами
за останнім словом техніки. При цьому клініки в основному позиціонуються в середньому ціновому сегменті, по суті це «народна стоматологія», адже всі вони працюють в спальних районах столиці, в крокової доступності від станцій метро.

Стоматологія Коньково

Стоматологія Новогиреево

Стоматологія Автозаводська

Стоматологія Щолківська

Стоматологія Планерна

Дитяча стоматологія Планерна

Стоматологія Петровсько-Разумовська

Стоматологія Кузьменко

Стоматологія Шосе Ентузіастів

Стоматологія Смоленська

Стоматологія Таганська

Стоматологія

для вагітних


...


1 (0,00078)