Туберкульоз - Вічний супутник людства, точний показник соціального станусуспільства. Боротьба з туберкульозом є актуальною світової та національної проблемою і входить в пріоритетні напрямки роботи Всесвітньої організації охорони здоров'я.
У перших числах червня в Колонному залі Будинку Союзів в Москві відбудеться
VII
з'їзд фтизіатрів Росії. Він збере більше 1000 фахівців з туберкульозу - лікарів, вчених і організаторів охорони здоров'я нетільки Росії, але й країн СНД, США, Великобританії, Канади та інших держав.
Організаторв з'їзду - Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації, ММА ім. І.М. Сеченова. З'їзд проводиться за підтримки ВООЗ.
Голова з'їзду - Міністр охорони здоров'я РФ, академік РАМН Ю.Л. Шевченко. Свою участь у форумі підтвердили члениДержавної Думи, Уряду та Ради Федерації, представники міжнародних неурядових організацій, глави основних релігійних конфесій.
Напередодні з'їзду кореспонденти нашої газети побували в НДІ фтізіопульмонологіі ММА ім. І.М. Сеченова, зустрілися і поговорили з провідними фахівцями.
На питаннякореспондента відповідає Головний фтизіатр Росії, президент Російського товариства фтизіатрів, академік РАМН М.І. Перельман.
Михайло Ізраільевіч! Невже туберкульоз непереможний, і в новому столітті ми не зможемо з ним впоратися?
Туберкульоз супроводжує людство впродовж усієї його історії. І, звичайно наївно думати про те, що ми внове століття увійдемо без туберкульозу. Звичайно, він буде існувати ще довго і всі спроби будь-якого шапкозакидання, розмови про те, що ми його швидко ліквідовуємо - це чистої води демагогія. У найближчі десятиліття цього не трапиться.
І що ж тоді робити фтизіатрам?
Працювати. З туберкульоз треба боротися. Якщо нічого не робити - він будепоширюватися. Його дуже важко ліквідувати саме тому, що це соціально залежна хвороба. Туберкульоз - не чисто медична проблема, а проблема суспільства, держави і всього світу. Для того, щоб ліквідувати туберкульоз потрібно, щоб не було воєн, тоді не буде мігрантів та біженців. Потрібно, щоб всі були забезпечені житлом, щоб нікого не саджали в тюрьмис поганими умовами утримання, щоб все добре харчувалися, щоб не було катастроф та стихійних лих,сильних стресів. Але це ж фантастика! Ми медики вважаємо, що на соціально-економічну сторону припадає приблизно 80-85% всієї проблеми туберкульозу. А на охорону здоров'я та медицину - не більше 20%. Не більше! Але це не малий відсоток! Адже охороною здоров'я та
медициною
легше управляти, результати тут ефективніше.
Тим не менш, в державі відбулася деякастабілізація, вона очевидна, і саме тому з туберкульозом стало трохи краще.
Тюрми перевели з МВС до Мін'юсту. Це дуже прогресивно. В Мін'юсті, на щастя, виявилися дуже розумні люди: міністр Чайка, його заступник Юрій Іванович Калінін, грамотні і культурні люди. Завдяки їхній роботі різко впала захворюваність на туберкульоз серед ув'язнених. Це сталося і треба це відзначити. Вони проводять цілий комплексзаходів - тут і ізоляція хворих та раннє виявлення та повноцінне лікування.
По-друге - у нас почала виконуватися федеральна програма по боротьбі з туберкульозом. З'явилися
гроші. У 1998 році ця програма взагалі не фінансувалася. А з 1999 року почало з'являтися все більше і більше грошей у МОЗ на боротьбу з туберкульозом. Тому поліпшилося постачання протитуберкульозної мережі,різко поліпшилося постачання ліками, що викликало позитивні зрушення. Незважаючи на те, що ряд експертів передрікав подальший підйом захворюваності на туберкульоз в Росії, цього підйому не відбулося. Останні два роки відбулася стабілізація показників.
Ч
то різко негативного у всій цій ситуації? У нас дуже погано з кадрами. Адже це повний абсурд, що для фтизіатрів заборонені сумісництво через те, що у них
шкідливі умови праці!
Ця держава так «піклується» про своїх громадян! Повний ідіотизм! Я вже не говорю про наукові співробітників, які отримують мізерну зарплату. Вони не мають формального права на сумісництво. Те ж із середнім медичним персоналом. Я думаю, що новий Трудовий кодекс складений абсолютно безграмотно
щодо практики роботи фтизіатрії. У нас стало в цьому плані набагато гірше, ніж при старому Трудовому кодексі. Про це треба говорити! До цих пір всі наші спроби, які робить МОЗ, залишаються без відповіді.
Міністр не може порушити закон, хоча багато хто в країні їх зараз порушують. Це - зараз наша основна проблема -проблема з кадрами. Сюди неохоче йдуть, заробітки низькі, у фтизіатрії не працює система обов'язкового медичного страхування, додаткових заробітків ніхто не отримує. Під фтизіатрії дуже багато старих людей, а молоді - ні. Є лише окремі регіони в країні, де зуміли залучити до роботи молодих. У Москві фтизіатричної молоді мало, зокрема і в нашому інституті теж.
Яка роль інституту ввиконання федеральної програми?
Дуже велика, але у нас зараз дуже погано з науковими співробітниками - знову проблема зарплати і з сумісництвом. Їм не дозволяють поєднувати Повний кошмар, з якого ми не бачимо виходу. Це дуже шкода, тому що багато чого адже зроблено. Академія намагається: у нас створено новий операційний блок, за останнім словом техніки, реанімаційне відділення, став до ладу новийспіральний комп'ютерний томограф для променевої діагностики. У нас придбані відмінні бронхоскопи, у нас відремонтована аудиторія. Багато зроблено, але без вирішення кадрової проблеми все це знецінюється. Адже лікування туберкульозних хворих - це державна справа, приватною практикою лікар-фтизіатр займатися не може. Приватних установ немає. Тобто фтизіатрія опинилася в дуже важкому становищі.
МихайлоІзраільевіч, питання, як до пульмонолога. Як ви ставитеся до ажіотажу навколо атипової пневмонії?
Я можу висловити тільки мою особисту точку зору, вона може не гармонувати із загальнодержавною або навіть світовою. Міркую, як практичний лікар. Я вважаю, що піднятий непомірний ажіотаж, я вважаю, що це інфекція, що передається, в основному, повітряно-крапельним шляхом, я впевнений, що через місяць-два вся ця темазакінчиться сама, що всі прийняті драконівські заходи не обгрунтовані, і впевнений, що під
всьому цьому проглядає якась політико-фінансова підгрунтя. Що стосується смертності, то вона при цій атипової пневмонії не на багато більше, ніж при пневмонії взагалі. Тим більше, варто згадати, що в світі від туберкульозу кожні дві хвилини помирає людина. А тут - скільки грошей осідає в кишенях! Ви уявляєте - дезінфікувати метро! Скільки дезінфектантів, скількивиробників!
Що буде відбуватися на 7 Всеросійському з'їзді фтизіатрів?
Будуть обговорюватися абсолютно всі проблеми, пов'язані з туберкульозом. Будуть лікарі з усієї Росії і багато гостей з-за кордону. Адже туберкульоз не тільки наша вітчизняна проблема - вона цікавить всіх. У Європі, наприклад, дуже погано з туберкульозом вПрибалтиці, в Румунії. У Західній Європі - трохи краще, але, повторюю - він є всюди і не прощає слабшання зусиль проти нього. Найгірше становище в Африці, Південно-Східної Азії і Південна Америка.
Чи змінилися підходи до діагностики туберкульозу?
Зараз є всі можливості для своєчасної діагностики туберкульозу як у дітей, так ісеред дорослого населення. У дітей - це реакція Манту, а у дорослих, як і раніше флюорографія. Вона повністю зберегла своє значення при обстеженні декретованих контингентів. Нам гостро потрібні цифрові флюорографи, що випускаються вітчизняною промисловістю. Вони
дозволяють різко знизити променеве навантаження, мають високу пропускну здатність, високу ступінь діагностичного дозволу, дають можливість мати хороший архів. Це - прогрес.
А що в плані лікарського забезпечення?
При лікуванні туберкульозу використовуються ті ж препарати старі як препаратів першого ряду і ряд нових, застосовувані в разі стійкості мікобактерій. Розвивається хірургічне лікування туберкульозу. У країні робиться більш 10 000 операцій в рік, а треба б довести хірургічну активність до 25 000. Цьомузаважають поки різні організаційні дефекти. Тільки.
Взагалі, ще раз хочу зазначити, що успіхи в боротьбі з туберкульозом можуть йти паралельно з
організацією
життя в країні. Бардак в країні відразу погіршить ситуацію і з туберкульозом.
Чи є якісь хвороби-супутникиу туберкульозу?
ВІЛ-інфекція. Адже ми всі інфіковані туберкульозом і як тільки імунітет у людини слабшає, він відразу ж піднімає голову.
Ви давній читач нашої газети. Що ви скажете про неї?
Хороша газета. Вона дуже інформативна і цікава. Просто цікаво читати про наших колег, про їх прагненнях, досягнення. Про це ж ніде не прочитаєш. До того ж вона просвітлює лікарів, а це ж дуже важливо. Візьмемо нашу проблему. Адже пізня діагностика туберкульозу залишається. Адже виявлення туберкульозу
справа не фтизіатрам- Це справа всього загальної лікувальної мережі. Тому будь-який лікар, незалежно від своєї спеціальності повинен вміти виявити туберкульоз. Для цього він
повинен знати його. Ось це - найголовніше. Флюорографія теж не має відношення до фтизіатрії. Вони стоять у загальній лікувальній мережі. Під фтизіатричну мережа направляють пацієнта або якщо у нього вже діагностовано туберкульоз або при підозрі на нього, щоб розібратися і лікувати. А виявлення його, повторюю, це завдання загальної лікувальної мережі.Туберкульоз адже вражає всі органи і системи людського тіла. Все, крім нігтів і волосся. Всі повинні брати участь в цій справі. Тому ваша газета могла б присвятити цілий спеціальний випуск проблемі туберкульозу. Я думаю, це краще буде зробити після з'їзду фтизіатрів, коли буде дуже великий матеріал, яким ми з вами з задоволенням поділимося.
Про структуру інституту, про його наукових завданнях і технологіях ми розмовляємо із заступником директора з науки професором Сергієм Євгеновичем Борисовим.
На сьогоднішній день інститут складається з декількох великих відділів, об'єднуючих співробітників, що працюють по одній проблемі. Ми не прихильники роздроблення наукових досліджень на невеликі теми, річної абопівторарічної тривалості. Це було б насмішкою над справжніми науковими дослідженнями, - щоб отримати достовірні результати, тим більше в такій справі, як лікування, діагностика туберкульозу, хвороби, що розвивається тривало, треба працювати в рамках як мінімум трьох, а краще - п'ятирічних
комплексних наукових досліджень із залученням досить широкого кола дослідників. І відділи якраз відповідають такому призначенню. Їх у нас декілька. У першу чергу цевідділ по розробці нових терапевтичних методів лікування, це хірургічний відділ, який займається розробкою нових методів хірургічного лікування, як легеневого туберкульозу, так і туберкульозу інших локалізацій. Це відділ діагностичних досліджень, який включає в себе і клінічні підрозділи з ліжками для хворих і лабораторні підрозділи і функціональну діагностику і променеві методи дослідження, це відділ, з моєї точки зору, дуже важливий - відділ нових інформаційнихтехнологій і моніторингу туберкульозу, тобто те, що нам дозволить здійснити прорив в інформаційному забезпеченні. Збирати дані по туберкульозу ми навчилися добре ще за радянської влади. Тепер стоїть завдання, як ці дані будуть використані для оперативного планування. Що потрібно нам аналізувати в першу чергу, що відображає динаміку туберкульозу в найбільшою мірою. Це завдання не така проста - туберкульоз явище складне. Це, на відміну від хвиль грипу або, скажімо, атипової пневмонії,які накочують на нас раз на п'ять років, або, як холера, раз у двадцять років, то, з чим ми живемо постійно, все життя. Він з нами в будь-який час року, в будь-який час доби.
І, нарешті, у нас існує відділ організації протитуберкульозної допомоги. Цей відділ займається тим, як ми повинні організувати спостереження за хворими, взаємодія із загальною лікувальною мережею, з різними міністерствами, відомствами,оскільки проблема координації дій при туберкульозі дуже велика, і ми все-таки розділені на частини за відомчою ознакою. Ось
Міністерство оборони. Нас тут переважно цікавлять солдати строкової служби. Адже це кілька мільйонів людей, яких відривають від звичного способу життя і які часто потрапляють векстремальні умови. Це Міністерство юстиції - мільйон або близько цього наших співгромадян, що також знаходяться у важких умовах. Чи може окремо вирішуватися проблема туберкульозу МОЗ і Мін'юстом? Звичайно, ні. Це все
повинно бути єдиним і цей відділ вирішує задачу координації. Усі зміни, які необхідні, повинні бути прораховані. Лікувати чи хворих амбулаторно або стаціонарно? Чи зберігати санаторії? Зараз одним з питань, що висуваються перед нами МОЗ -це питання про реструктуризацію ліжкового фонду.
У нас зараз близько 80 000 туберкульозних ліжок в країні. Постає питання: вони всі однакові? Вони повинні однаково забезпечуватися? Їх повинні однаково обслуговувати? Напевно, немає. Туберкульоз різний, і, очевидно, ліжка повинні бути різними: Починаючи від ліжок інтенсивної терапії, куди повинні поставлятися хворі в тяжкому стані, гостро хворі, як ми говоримо, гостропрогресуючі форми туберкульозу і, з іншого боку, повинні бути ліжка соціального догляду, які повинні надавати людині дах над головою, їжу, медичну допомогу, в тих випадках, коли про лікування в принципі говорити неможливо. Таких хворих у нас десятки тисяч - хворих хронічними і гіперхроніческімі формами, коли захворювання триває більше десяти років. І в різних регіонах співвідношення хворих різне. Це теж наукова задача, яку не можна вирішити розчерком пера.
Ось які наші відділи та тематика, якими вони займаються.
Чи існує якась діагностична вертикаль і як вона представляється вам? Яка поетапна технологія обстеження хворого?
Існує певний образ дії, який повинні дотримуватися лікарівсіх спеціальностей при підозрі на туберкульоз. Існує кілька рівнів при встановленні цього діагнозу. Перше, що повинні робити все, починаючи від стоматолога, закінчуючи акушером-гінекологом, починаючи від мікропедіатра і закінчуючи геронтологом, що при підозрі на туберкульоз необхідне проведення променевого обстеження органу в грудній клітці в доступному обсязі. Як правило, це флюорографічне обстеження. Але в деяких установах роблять відразу
комп'ютернутомографію. Повинна бути досліджена мокрота з метою виявлення збудника та встановлення факту заразність. Діагноз важливий для хворого з одного боку і для оточуючих - з іншого. Якщо є підозрілі на
туберкульоз зміни, знахідки в мокроті, хворий повинен бути направлений до протитуберкульозного закладу. - Диспансер, на другий рівень. Це районні, обласні диспансери. Вони можуть бути різної потужності. У Москві, наприклад, районний диспансер № 2 спостерігає близько мільйона жителів. Не кожен обласний може похвалитися таким обсягом роботи. Тут вживаються більш тонкі і більш дорогі методи дослідження. Рентгенологічне дослідження в повному обсязі, обов'язкове обстеження мокротиння культуральним методом, посіви. Це більш тривалий, більш дороге дослідження, але набагато більш чутливе. Ця ланка приймає рішення - є туберкульоз чи ні.
Якщо ж відсутня можливість вирішити питання на наявному рівні, вступає у справу установа федерального рівня - це інститути туберкульозу, які розміщені в Москві, Санкт-Петербурзі, Єкатеринбурзі, Новосибірську, Якутську. Ці установи займаються не тільки клінічної роботою на своїх ліжках, - вони курирують у федеральних округах протитуберкульозну службу, вони надають її установою науково-методичну допомогу. НДІ туберкульозу це не якась лабораторія, дезаймаються виключно високими дослідженнями, читають генотип бактерії, займаються Т-і В-лімфоцитами і т.д. У першу чергу - це органи методичного керівництва та надання практичної допомоги диспансерам. Їх, на мою думку, зараз правильно називати не НДІ, а федеральними центрами. Всі будуть розуміти, що це таке. А коли говорять НДІ, то це не зовсім зрозуміло. Вертикаль ця почала зміцнюватися в останні роки. В минулому році МОЗ вперше виділив кошти саме для кураціїрегіонів. Це федеральна програма. Обласні установи потребують допомоги самого різного плану - це і технічна допомога, і роль арбітра, і вироблення певної ідеології. Приємно адже відчувати себе не просто вільним атомом, а частиною системи протитуберкульозної допомоги. Тому що в туберкульозі багато можна досягти саме організаційними методами, консолідацією сил.
Отже, є дві проблеми -діагностика туберкульозу і визначення заразність хворого. Що нового у вирішенні цієї другої проблеми?
Бактерії туберкульозу
Виділити мікроба можна тільки одним методом - це посів на спеціальне поживне середовище. Є певні тести длявідмінності мікобактерії від інших мікробів і мікобактерій між собою. Це один метод. Але при високій точності у нього є великий недолік - це тривалість. Негативна відповідь дається через три місяці від початку культивування. А проглядатися вони починають
з четвертого тижня. На щастя для людства, мікобактерія розмножується повільно. Якби вона
розмножувалася швидко, то привиди чуми і холери померкли б передтим, що вона могла б накоїти. Слава богу, що вона розмножується повільно, дуже часто впадає в неактивний стан. Лінивий ворог - це не найстрашніший ворог.
У дослідників і практиків постало питання - чи не можна прискорити цей процес? Тут два варіанти - перший полягає в удосконаленні технології: застосування рідких поживних середовищ, спеціальних досить дорогих апаратів, де індикація зростанняпроводиться не на око, а різними датчиками, найчастіше по кисню і вуглекислоті. Добре, але дорого. Але
з іншого боку, у них така продуктивність, що, наприклад одна лабораторія при відповідній організації, могла б обстежити всю Москву. Технічно - це цілком можливо.
Другий напрямок - виявляти мікобактерію не по росту, а по ДНК. Шматочки ДНК можна виділити,виявлені шматочки можна змусити розмножуватися. Це досить чутливий метод, але є ряд технічних складнощів. Потрібен найвища технологічна дисципліна, щоб уникнути забруднення досліджуваного матеріалу. Адже туберкульоз навколо нас. Більшість з нас інфіковано. Мікобактерія - це звичайний фактор навколишнього середовища. Дуже важливо, щоб не було внутрішньолабораторного забруднення. І зараз дослідження йдуть саме в з'ясування меж, меж цього методу, тобто, з'ясування, вякому діагностичному матеріалі найнадійніше працювати - в мокротинні, змиві з бронхів. Але це дуже перспективний метод.
Напрямок, яке засноване на пошуку антитіл, на жаль, може працювати тільки, як скринінгове, і не точніше туберкулінової проби.
Ось такі напрямки мікробіологічної діагностики, покликані дативідповідь, заразний хворий.
Але як показують дослідження, небезпечний всякий хворий.
У нас такі дослідження провести складно, а в США, де інфікована менша частина популяції, проводилося дослідження, які показали, що 24%
хворих перебували в контакті з хворими, не виділяють мікобактерії. Тобто, їх, швидше за все не виявили. Всі все виділяють. Алеабо в недостатній кількості, або просто мікобактерії чомусь не потрапили в досліджуваний матеріал.
Сергій Євгенович, скажіть кілька слів про майбутній з'їзд.
Цього з'їзду всі чекають, адже попередній був в Кемерово п'ятнадцять років тому, в 1987 році! І потім стався ряд подій. Асоціація фтизіатрів країн СНД збиралася,але, при всій моїй повазі до цієї асоціації, це все-таки просто збори професіоналів, які цікавляться проблемою. Це щось аморфне. Не має право представляти ні корпорацію в цілому, ні відстоювати перед державою свої
завдання. А це дуже важливо. З'їзд представляє інтереси не тільки Російського товариства фтизіатрів, а й інтереси хворих на туберкульоз
зараз ті часи, коли ми повинні відстоювати перед урядом правильність своїхположень.
Поки це вдавалося. Ми намагаємося максимально привернути увагу суспільства до проблеми. Воно повинно зрозуміти, що туберкульоз - не медична проблема. На жаль, її дуже часто намагаються перекласти на плечі медиків. Я також вважаю, що туберкульоз - індикатор соціального неблагополуччя. І що б не говорили про те, що життя покращується, що більше надано свобод людини, більше здібності проявити себе і т.д., але коли ми бачимо, що захворюваність рік зароком зміщується в молоді віку, то це не може не насторожувати. За десять років відбулася зміна епідемічного характеру туберкульозу в Росії. Від кривої, характерної для розвинених країн Заходу. Ми наближаємося до показників, характерною для країн Африки, де максимально люди хворіють від 20-ти до 30 років. І тому всі розмови про те, що все добре і буде ще краще, при туберкульозі розбиваються
про цю, сто раз облаяний статистику, яка збирається з року в рік одними і тими ж людьми в одних і тих же місцях. І не можна сказати, що нею хтось маніпулює у своїх цілях. Тому говорити, що людина може бути щасливою, може проявити себе, досягти успіху в житті, не будучи захищеним від туберкульозу, у двадцять першому столітті смішно. Навряд чи нас може втішити те обставина, що наші предки демократи, хворіючи на сухоти, страждали за народ. Але зараз це ні до чого - ми маємо всі можливості туберкульоз обмежити, тягарем, загнати його в рамки. Важливо не тільки
проводити разові акції День туберкульозу - це прекрасно, але ж він з нами весь рік! І тут дуже важливо сталість зусиль. В Америці, країні більш багатою, ніж Росія, початково більш благополучною щодо туберкульозу - туди не пускали туберкульозних іммігрантів, стояв надійний заслін, і там, коли в 80-і роки послабили виплати, вирішили, що все вже добре і не треба витрачати кошти - туберкульоз знову сплив, знову став проблемою! Проблемою Нью-Йорка!
Адже всі ми живемо разом. Бомжі і ув'язнені - це зрозуміло, тут ясно, як боротися, але ж від них туберкульоз починає розповзатися і хворіють студенти, молоді хлопці. У нас же немає гетто і резервацій і, слава богу, ніколи не буде. Але, тим більше, потрібно ніколи не розслаблятися, не зменшувати зусиль, щоб туберкульоз не поширювався за межі своїх природних ніш. Тобто з'їзд цей важливий не тільки з медичної точки зору, скільки
з тих позицій, що ми повинні про це заявити суспільству. І ми раді. Що нам для його проведення вдалося отримати Колонний зал Будинку Союзів. Це перший зал країни. Це показник того, що до нас серйозно відноситься не тільки наше міністерство і Мін'юст, а й Уряд і всі гілки влади.
Чи змінилося що-небудь у лікарському забезпеченні хворих на туберкульоз?
Безперечно. Я не є провідним фахівцем у цьому питанні, але можу сказати, що сталася найважливіша річ: було відновлено
централізована закупівля протитуберкульозних препаратів. Коли її скасовували, думали, що кожна область буде сама вирішувати, що їй потрібно, що інакше будуть переплати, корупція і т.д. Досвід показав, що це не вирішило проблеми і не усунуло вказаних недоліків. Коштів було витрачено значно більше. Відновлення федеральної системи закупівель вітали все. У 1999-2000 році закуповувалися п'ять основних препаратів першого ряду, і вдалося наситити ними лікувальні установи. Ці препарати не дуже високу ціну, і після того, як. вдалося створити їх запас, перейшли до закупівлі препаратів резервного ряду, більш дорогих, які потрібні для лікування хворих зі стійкими формами хвороби, хворих з хронічними формами. Зараз йдуть закупівлі у відповідність з кількістю таких хворих. Якщо вдасться утримати досягнутий федеральний рівень фінансування, проблему можна вважати вирішеною. Розроблено правила цих закупівель, проводяться тендери між фірмами. Ті з них, хто пропонує найкращий препарат за найкращою ціною і отримує право здійснити дані поставки. Це все йде вже крім нас. Ми допомагаємо регіонах оцінити потреби, грамотно скласти заявку, але в сам процес поставок не втручаємося.
Розмову вів Михайло Кукулевіч.
За матеріалами:
" Газета Лікарня "
У перших числах червня в Колонному залі Будинку Союзів в Москві відбудеться
VII
з'їзд фтизіатрів Росії. Він збере більше 1000 фахівців з туберкульозу - лікарів, вчених і організаторів охорони здоров'я нетільки Росії, але й країн СНД, США, Великобританії, Канади та інших держав.
Організаторв з'їзду - Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації, ММА ім. І.М. Сеченова. З'їзд проводиться за підтримки ВООЗ.
Голова з'їзду - Міністр охорони здоров'я РФ, академік РАМН Ю.Л. Шевченко. Свою участь у форумі підтвердили члениДержавної Думи, Уряду та Ради Федерації, представники міжнародних неурядових організацій, глави основних релігійних конфесій.
Напередодні з'їзду кореспонденти нашої газети побували в НДІ фтізіопульмонологіі ММА ім. І.М. Сеченова, зустрілися і поговорили з провідними фахівцями.
На питаннякореспондента відповідає Головний фтизіатр Росії, президент Російського товариства фтизіатрів, академік РАМН М.І. Перельман.
Михайло Ізраільевіч! Невже туберкульоз непереможний, і в новому столітті ми не зможемо з ним впоратися?
Туберкульоз супроводжує людство впродовж усієї його історії. І, звичайно наївно думати про те, що ми внове століття увійдемо без туберкульозу. Звичайно, він буде існувати ще довго і всі спроби будь-якого шапкозакидання, розмови про те, що ми його швидко ліквідовуємо - це чистої води демагогія. У найближчі десятиліття цього не трапиться.
І що ж тоді робити фтизіатрам?
Працювати. З туберкульоз треба боротися. Якщо нічого не робити - він будепоширюватися. Його дуже важко ліквідувати саме тому, що це соціально залежна хвороба. Туберкульоз - не чисто медична проблема, а проблема суспільства, держави і всього світу. Для того, щоб ліквідувати туберкульоз потрібно, щоб не було воєн, тоді не буде мігрантів та біженців. Потрібно, щоб всі були забезпечені житлом, щоб нікого не саджали в тюрьмис поганими умовами утримання, щоб все добре харчувалися, щоб не було катастроф та стихійних лих,сильних стресів. Але це ж фантастика! Ми медики вважаємо, що на соціально-економічну сторону припадає приблизно 80-85% всієї проблеми туберкульозу. А на охорону здоров'я та медицину - не більше 20%. Не більше! Але це не малий відсоток! Адже охороною здоров'я та
медициною
легше управляти, результати тут ефективніше.
Тим не менш, в державі відбулася деякастабілізація, вона очевидна, і саме тому з туберкульозом стало трохи краще.
Тюрми перевели з МВС до Мін'юсту. Це дуже прогресивно. В Мін'юсті, на щастя, виявилися дуже розумні люди: міністр Чайка, його заступник Юрій Іванович Калінін, грамотні і культурні люди. Завдяки їхній роботі різко впала захворюваність на туберкульоз серед ув'язнених. Це сталося і треба це відзначити. Вони проводять цілий комплексзаходів - тут і ізоляція хворих та раннє виявлення та повноцінне лікування.
По-друге - у нас почала виконуватися федеральна програма по боротьбі з туберкульозом. З'явилися
гроші. У 1998 році ця програма взагалі не фінансувалася. А з 1999 року почало з'являтися все більше і більше грошей у МОЗ на боротьбу з туберкульозом. Тому поліпшилося постачання протитуберкульозної мережі,різко поліпшилося постачання ліками, що викликало позитивні зрушення. Незважаючи на те, що ряд експертів передрікав подальший підйом захворюваності на туберкульоз в Росії, цього підйому не відбулося. Останні два роки відбулася стабілізація показників.
Ч
то різко негативного у всій цій ситуації? У нас дуже погано з кадрами. Адже це повний абсурд, що для фтизіатрів заборонені сумісництво через те, що у них
шкідливі умови праці!
Ця держава так «піклується» про своїх громадян! Повний ідіотизм! Я вже не говорю про наукові співробітників, які отримують мізерну зарплату. Вони не мають формального права на сумісництво. Те ж із середнім медичним персоналом. Я думаю, що новий Трудовий кодекс складений абсолютно безграмотно
щодо практики роботи фтизіатрії. У нас стало в цьому плані набагато гірше, ніж при старому Трудовому кодексі. Про це треба говорити! До цих пір всі наші спроби, які робить МОЗ, залишаються без відповіді.
Міністр не може порушити закон, хоча багато хто в країні їх зараз порушують. Це - зараз наша основна проблема -проблема з кадрами. Сюди неохоче йдуть, заробітки низькі, у фтизіатрії не працює система обов'язкового медичного страхування, додаткових заробітків ніхто не отримує. Під фтизіатрії дуже багато старих людей, а молоді - ні. Є лише окремі регіони в країні, де зуміли залучити до роботи молодих. У Москві фтизіатричної молоді мало, зокрема і в нашому інституті теж.
Яка роль інституту ввиконання федеральної програми?
Дуже велика, але у нас зараз дуже погано з науковими співробітниками - знову проблема зарплати і з сумісництвом. Їм не дозволяють поєднувати Повний кошмар, з якого ми не бачимо виходу. Це дуже шкода, тому що багато чого адже зроблено. Академія намагається: у нас створено новий операційний блок, за останнім словом техніки, реанімаційне відділення, став до ладу новийспіральний комп'ютерний томограф для променевої діагностики. У нас придбані відмінні бронхоскопи, у нас відремонтована аудиторія. Багато зроблено, але без вирішення кадрової проблеми все це знецінюється. Адже лікування туберкульозних хворих - це державна справа, приватною практикою лікар-фтизіатр займатися не може. Приватних установ немає. Тобто фтизіатрія опинилася в дуже важкому становищі.
МихайлоІзраільевіч, питання, як до пульмонолога. Як ви ставитеся до ажіотажу навколо атипової пневмонії?
Я можу висловити тільки мою особисту точку зору, вона може не гармонувати із загальнодержавною або навіть світовою. Міркую, як практичний лікар. Я вважаю, що піднятий непомірний ажіотаж, я вважаю, що це інфекція, що передається, в основному, повітряно-крапельним шляхом, я впевнений, що через місяць-два вся ця темазакінчиться сама, що всі прийняті драконівські заходи не обгрунтовані, і впевнений, що під
всьому цьому проглядає якась політико-фінансова підгрунтя. Що стосується смертності, то вона при цій атипової пневмонії не на багато більше, ніж при пневмонії взагалі. Тим більше, варто згадати, що в світі від туберкульозу кожні дві хвилини помирає людина. А тут - скільки грошей осідає в кишенях! Ви уявляєте - дезінфікувати метро! Скільки дезінфектантів, скількивиробників!
Що буде відбуватися на 7 Всеросійському з'їзді фтизіатрів?
Будуть обговорюватися абсолютно всі проблеми, пов'язані з туберкульозом. Будуть лікарі з усієї Росії і багато гостей з-за кордону. Адже туберкульоз не тільки наша вітчизняна проблема - вона цікавить всіх. У Європі, наприклад, дуже погано з туберкульозом вПрибалтиці, в Румунії. У Західній Європі - трохи краще, але, повторюю - він є всюди і не прощає слабшання зусиль проти нього. Найгірше становище в Африці, Південно-Східної Азії і Південна Америка.
Чи змінилися підходи до діагностики туберкульозу?
Зараз є всі можливості для своєчасної діагностики туберкульозу як у дітей, так ісеред дорослого населення. У дітей - це реакція Манту, а у дорослих, як і раніше флюорографія. Вона повністю зберегла своє значення при обстеженні декретованих контингентів. Нам гостро потрібні цифрові флюорографи, що випускаються вітчизняною промисловістю. Вони
дозволяють різко знизити променеве навантаження, мають високу пропускну здатність, високу ступінь діагностичного дозволу, дають можливість мати хороший архів. Це - прогрес.
А що в плані лікарського забезпечення?
При лікуванні туберкульозу використовуються ті ж препарати старі як препаратів першого ряду і ряд нових, застосовувані в разі стійкості мікобактерій. Розвивається хірургічне лікування туберкульозу. У країні робиться більш 10 000 операцій в рік, а треба б довести хірургічну активність до 25 000. Цьомузаважають поки різні організаційні дефекти. Тільки.
Взагалі, ще раз хочу зазначити, що успіхи в боротьбі з туберкульозом можуть йти паралельно з
організацією
життя в країні. Бардак в країні відразу погіршить ситуацію і з туберкульозом.
Чи є якісь хвороби-супутникиу туберкульозу?
ВІЛ-інфекція. Адже ми всі інфіковані туберкульозом і як тільки імунітет у людини слабшає, він відразу ж піднімає голову.
Ви давній читач нашої газети. Що ви скажете про неї?
Хороша газета. Вона дуже інформативна і цікава. Просто цікаво читати про наших колег, про їх прагненнях, досягнення. Про це ж ніде не прочитаєш. До того ж вона просвітлює лікарів, а це ж дуже важливо. Візьмемо нашу проблему. Адже пізня діагностика туберкульозу залишається. Адже виявлення туберкульозу
справа не фтизіатрам- Це справа всього загальної лікувальної мережі. Тому будь-який лікар, незалежно від своєї спеціальності повинен вміти виявити туберкульоз. Для цього він
повинен знати його. Ось це - найголовніше. Флюорографія теж не має відношення до фтизіатрії. Вони стоять у загальній лікувальній мережі. Під фтизіатричну мережа направляють пацієнта або якщо у нього вже діагностовано туберкульоз або при підозрі на нього, щоб розібратися і лікувати. А виявлення його, повторюю, це завдання загальної лікувальної мережі.Туберкульоз адже вражає всі органи і системи людського тіла. Все, крім нігтів і волосся. Всі повинні брати участь в цій справі. Тому ваша газета могла б присвятити цілий спеціальний випуск проблемі туберкульозу. Я думаю, це краще буде зробити після з'їзду фтизіатрів, коли буде дуже великий матеріал, яким ми з вами з задоволенням поділимося.
Про структуру інституту, про його наукових завданнях і технологіях ми розмовляємо із заступником директора з науки професором Сергієм Євгеновичем Борисовим.
На сьогоднішній день інститут складається з декількох великих відділів, об'єднуючих співробітників, що працюють по одній проблемі. Ми не прихильники роздроблення наукових досліджень на невеликі теми, річної абопівторарічної тривалості. Це було б насмішкою над справжніми науковими дослідженнями, - щоб отримати достовірні результати, тим більше в такій справі, як лікування, діагностика туберкульозу, хвороби, що розвивається тривало, треба працювати в рамках як мінімум трьох, а краще - п'ятирічних
комплексних наукових досліджень із залученням досить широкого кола дослідників. І відділи якраз відповідають такому призначенню. Їх у нас декілька. У першу чергу цевідділ по розробці нових терапевтичних методів лікування, це хірургічний відділ, який займається розробкою нових методів хірургічного лікування, як легеневого туберкульозу, так і туберкульозу інших локалізацій. Це відділ діагностичних досліджень, який включає в себе і клінічні підрозділи з ліжками для хворих і лабораторні підрозділи і функціональну діагностику і променеві методи дослідження, це відділ, з моєї точки зору, дуже важливий - відділ нових інформаційнихтехнологій і моніторингу туберкульозу, тобто те, що нам дозволить здійснити прорив в інформаційному забезпеченні. Збирати дані по туберкульозу ми навчилися добре ще за радянської влади. Тепер стоїть завдання, як ці дані будуть використані для оперативного планування. Що потрібно нам аналізувати в першу чергу, що відображає динаміку туберкульозу в найбільшою мірою. Це завдання не така проста - туберкульоз явище складне. Це, на відміну від хвиль грипу або, скажімо, атипової пневмонії,які накочують на нас раз на п'ять років, або, як холера, раз у двадцять років, то, з чим ми живемо постійно, все життя. Він з нами в будь-який час року, в будь-який час доби.
І, нарешті, у нас існує відділ організації протитуберкульозної допомоги. Цей відділ займається тим, як ми повинні організувати спостереження за хворими, взаємодія із загальною лікувальною мережею, з різними міністерствами, відомствами,оскільки проблема координації дій при туберкульозі дуже велика, і ми все-таки розділені на частини за відомчою ознакою. Ось
Міністерство оборони. Нас тут переважно цікавлять солдати строкової служби. Адже це кілька мільйонів людей, яких відривають від звичного способу життя і які часто потрапляють векстремальні умови. Це Міністерство юстиції - мільйон або близько цього наших співгромадян, що також знаходяться у важких умовах. Чи може окремо вирішуватися проблема туберкульозу МОЗ і Мін'юстом? Звичайно, ні. Це все
повинно бути єдиним і цей відділ вирішує задачу координації. Усі зміни, які необхідні, повинні бути прораховані. Лікувати чи хворих амбулаторно або стаціонарно? Чи зберігати санаторії? Зараз одним з питань, що висуваються перед нами МОЗ -це питання про реструктуризацію ліжкового фонду.
У нас зараз близько 80 000 туберкульозних ліжок в країні. Постає питання: вони всі однакові? Вони повинні однаково забезпечуватися? Їх повинні однаково обслуговувати? Напевно, немає. Туберкульоз різний, і, очевидно, ліжка повинні бути різними: Починаючи від ліжок інтенсивної терапії, куди повинні поставлятися хворі в тяжкому стані, гостро хворі, як ми говоримо, гостропрогресуючі форми туберкульозу і, з іншого боку, повинні бути ліжка соціального догляду, які повинні надавати людині дах над головою, їжу, медичну допомогу, в тих випадках, коли про лікування в принципі говорити неможливо. Таких хворих у нас десятки тисяч - хворих хронічними і гіперхроніческімі формами, коли захворювання триває більше десяти років. І в різних регіонах співвідношення хворих різне. Це теж наукова задача, яку не можна вирішити розчерком пера.
Ось які наші відділи та тематика, якими вони займаються.
Чи існує якась діагностична вертикаль і як вона представляється вам? Яка поетапна технологія обстеження хворого?
Існує певний образ дії, який повинні дотримуватися лікарівсіх спеціальностей при підозрі на туберкульоз. Існує кілька рівнів при встановленні цього діагнозу. Перше, що повинні робити все, починаючи від стоматолога, закінчуючи акушером-гінекологом, починаючи від мікропедіатра і закінчуючи геронтологом, що при підозрі на туберкульоз необхідне проведення променевого обстеження органу в грудній клітці в доступному обсязі. Як правило, це флюорографічне обстеження. Але в деяких установах роблять відразу
комп'ютернутомографію. Повинна бути досліджена мокрота з метою виявлення збудника та встановлення факту заразність. Діагноз важливий для хворого з одного боку і для оточуючих - з іншого. Якщо є підозрілі на
туберкульоз зміни, знахідки в мокроті, хворий повинен бути направлений до протитуберкульозного закладу. - Диспансер, на другий рівень. Це районні, обласні диспансери. Вони можуть бути різної потужності. У Москві, наприклад, районний диспансер № 2 спостерігає близько мільйона жителів. Не кожен обласний може похвалитися таким обсягом роботи. Тут вживаються більш тонкі і більш дорогі методи дослідження. Рентгенологічне дослідження в повному обсязі, обов'язкове обстеження мокротиння культуральним методом, посіви. Це більш тривалий, більш дороге дослідження, але набагато більш чутливе. Ця ланка приймає рішення - є туберкульоз чи ні.
Якщо ж відсутня можливість вирішити питання на наявному рівні, вступає у справу установа федерального рівня - це інститути туберкульозу, які розміщені в Москві, Санкт-Петербурзі, Єкатеринбурзі, Новосибірську, Якутську. Ці установи займаються не тільки клінічної роботою на своїх ліжках, - вони курирують у федеральних округах протитуберкульозну службу, вони надають її установою науково-методичну допомогу. НДІ туберкульозу це не якась лабораторія, дезаймаються виключно високими дослідженнями, читають генотип бактерії, займаються Т-і В-лімфоцитами і т.д. У першу чергу - це органи методичного керівництва та надання практичної допомоги диспансерам. Їх, на мою думку, зараз правильно називати не НДІ, а федеральними центрами. Всі будуть розуміти, що це таке. А коли говорять НДІ, то це не зовсім зрозуміло. Вертикаль ця почала зміцнюватися в останні роки. В минулому році МОЗ вперше виділив кошти саме для кураціїрегіонів. Це федеральна програма. Обласні установи потребують допомоги самого різного плану - це і технічна допомога, і роль арбітра, і вироблення певної ідеології. Приємно адже відчувати себе не просто вільним атомом, а частиною системи протитуберкульозної допомоги. Тому що в туберкульозі багато можна досягти саме організаційними методами, консолідацією сил.
Отже, є дві проблеми -діагностика туберкульозу і визначення заразність хворого. Що нового у вирішенні цієї другої проблеми?
Бактерії туберкульозу
Виділити мікроба можна тільки одним методом - це посів на спеціальне поживне середовище. Є певні тести длявідмінності мікобактерії від інших мікробів і мікобактерій між собою. Це один метод. Але при високій точності у нього є великий недолік - це тривалість. Негативна відповідь дається через три місяці від початку культивування. А проглядатися вони починають
з четвертого тижня. На щастя для людства, мікобактерія розмножується повільно. Якби вона
розмножувалася швидко, то привиди чуми і холери померкли б передтим, що вона могла б накоїти. Слава богу, що вона розмножується повільно, дуже часто впадає в неактивний стан. Лінивий ворог - це не найстрашніший ворог.
У дослідників і практиків постало питання - чи не можна прискорити цей процес? Тут два варіанти - перший полягає в удосконаленні технології: застосування рідких поживних середовищ, спеціальних досить дорогих апаратів, де індикація зростанняпроводиться не на око, а різними датчиками, найчастіше по кисню і вуглекислоті. Добре, але дорого. Але
з іншого боку, у них така продуктивність, що, наприклад одна лабораторія при відповідній організації, могла б обстежити всю Москву. Технічно - це цілком можливо.
Другий напрямок - виявляти мікобактерію не по росту, а по ДНК. Шматочки ДНК можна виділити,виявлені шматочки можна змусити розмножуватися. Це досить чутливий метод, але є ряд технічних складнощів. Потрібен найвища технологічна дисципліна, щоб уникнути забруднення досліджуваного матеріалу. Адже туберкульоз навколо нас. Більшість з нас інфіковано. Мікобактерія - це звичайний фактор навколишнього середовища. Дуже важливо, щоб не було внутрішньолабораторного забруднення. І зараз дослідження йдуть саме в з'ясування меж, меж цього методу, тобто, з'ясування, вякому діагностичному матеріалі найнадійніше працювати - в мокротинні, змиві з бронхів. Але це дуже перспективний метод.
Напрямок, яке засноване на пошуку антитіл, на жаль, може працювати тільки, як скринінгове, і не точніше туберкулінової проби.
Ось такі напрямки мікробіологічної діагностики, покликані дативідповідь, заразний хворий.
Але як показують дослідження, небезпечний всякий хворий.
У нас такі дослідження провести складно, а в США, де інфікована менша частина популяції, проводилося дослідження, які показали, що 24%
хворих перебували в контакті з хворими, не виділяють мікобактерії. Тобто, їх, швидше за все не виявили. Всі все виділяють. Алеабо в недостатній кількості, або просто мікобактерії чомусь не потрапили в досліджуваний матеріал.
Сергій Євгенович, скажіть кілька слів про майбутній з'їзд.
Цього з'їзду всі чекають, адже попередній був в Кемерово п'ятнадцять років тому, в 1987 році! І потім стався ряд подій. Асоціація фтизіатрів країн СНД збиралася,але, при всій моїй повазі до цієї асоціації, це все-таки просто збори професіоналів, які цікавляться проблемою. Це щось аморфне. Не має право представляти ні корпорацію в цілому, ні відстоювати перед державою свої
завдання. А це дуже важливо. З'їзд представляє інтереси не тільки Російського товариства фтизіатрів, а й інтереси хворих на туберкульоз
зараз ті часи, коли ми повинні відстоювати перед урядом правильність своїхположень.
Поки це вдавалося. Ми намагаємося максимально привернути увагу суспільства до проблеми. Воно повинно зрозуміти, що туберкульоз - не медична проблема. На жаль, її дуже часто намагаються перекласти на плечі медиків. Я також вважаю, що туберкульоз - індикатор соціального неблагополуччя. І що б не говорили про те, що життя покращується, що більше надано свобод людини, більше здібності проявити себе і т.д., але коли ми бачимо, що захворюваність рік зароком зміщується в молоді віку, то це не може не насторожувати. За десять років відбулася зміна епідемічного характеру туберкульозу в Росії. Від кривої, характерної для розвинених країн Заходу. Ми наближаємося до показників, характерною для країн Африки, де максимально люди хворіють від 20-ти до 30 років. І тому всі розмови про те, що все добре і буде ще краще, при туберкульозі розбиваються
про цю, сто раз облаяний статистику, яка збирається з року в рік одними і тими ж людьми в одних і тих же місцях. І не можна сказати, що нею хтось маніпулює у своїх цілях. Тому говорити, що людина може бути щасливою, може проявити себе, досягти успіху в житті, не будучи захищеним від туберкульозу, у двадцять першому столітті смішно. Навряд чи нас може втішити те обставина, що наші предки демократи, хворіючи на сухоти, страждали за народ. Але зараз це ні до чого - ми маємо всі можливості туберкульоз обмежити, тягарем, загнати його в рамки. Важливо не тільки
проводити разові акції День туберкульозу - це прекрасно, але ж він з нами весь рік! І тут дуже важливо сталість зусиль. В Америці, країні більш багатою, ніж Росія, початково більш благополучною щодо туберкульозу - туди не пускали туберкульозних іммігрантів, стояв надійний заслін, і там, коли в 80-і роки послабили виплати, вирішили, що все вже добре і не треба витрачати кошти - туберкульоз знову сплив, знову став проблемою! Проблемою Нью-Йорка!
Адже всі ми живемо разом. Бомжі і ув'язнені - це зрозуміло, тут ясно, як боротися, але ж від них туберкульоз починає розповзатися і хворіють студенти, молоді хлопці. У нас же немає гетто і резервацій і, слава богу, ніколи не буде. Але, тим більше, потрібно ніколи не розслаблятися, не зменшувати зусиль, щоб туберкульоз не поширювався за межі своїх природних ніш. Тобто з'їзд цей важливий не тільки з медичної точки зору, скільки
з тих позицій, що ми повинні про це заявити суспільству. І ми раді. Що нам для його проведення вдалося отримати Колонний зал Будинку Союзів. Це перший зал країни. Це показник того, що до нас серйозно відноситься не тільки наше міністерство і Мін'юст, а й Уряд і всі гілки влади.
Чи змінилося що-небудь у лікарському забезпеченні хворих на туберкульоз?
Безперечно. Я не є провідним фахівцем у цьому питанні, але можу сказати, що сталася найважливіша річ: було відновлено
централізована закупівля протитуберкульозних препаратів. Коли її скасовували, думали, що кожна область буде сама вирішувати, що їй потрібно, що інакше будуть переплати, корупція і т.д. Досвід показав, що це не вирішило проблеми і не усунуло вказаних недоліків. Коштів було витрачено значно більше. Відновлення федеральної системи закупівель вітали все. У 1999-2000 році закуповувалися п'ять основних препаратів першого ряду, і вдалося наситити ними лікувальні установи. Ці препарати не дуже високу ціну, і після того, як. вдалося створити їх запас, перейшли до закупівлі препаратів резервного ряду, більш дорогих, які потрібні для лікування хворих зі стійкими формами хвороби, хворих з хронічними формами. Зараз йдуть закупівлі у відповідність з кількістю таких хворих. Якщо вдасться утримати досягнутий федеральний рівень фінансування, проблему можна вважати вирішеною. Розроблено правила цих закупівель, проводяться тендери між фірмами. Ті з них, хто пропонує найкращий препарат за найкращою ціною і отримує право здійснити дані поставки. Це все йде вже крім нас. Ми допомагаємо регіонах оцінити потреби, грамотно скласти заявку, але в сам процес поставок не втручаємося.
Розмову вів Михайло Кукулевіч.
За матеріалами:
" Газета Лікарня "
...