В останні роки істотно змінилися наші уявлення про патогенетичні механізми хронічної серцевої недостатності (ХСН), розробляютьсянові підходи до її терапії. Як же ми повинні лікувати хворих з ХСН?
Безсумнівно, що першочерговим завданням є правильна діагностика
хронічної серцевої недостатності. Лікар перш за все повинен встановити, чи дійсно у хворого є серцева недостатність. Обумовлена чи задишка декомпенсацією або пов'язана з легеневою патологією, а набряки не розвинулися на тлі патології щитовидної залози і т.д. Вкрайважливо встановити етіологію ХСН, ідентифікувати супутні захворювання, визначити методи їх лікування.
З чого слід починати?
Важливим компонентом програми лікування хворого з ХСН є самоконтроль: моніторинг маси тіла іосновних симптомів захворювання. Важливі дієтичні рекомендації, профілактика запальних захворювань як однієї з причин зриву компенсації. На жаль, зростає число молодих жінок, які страждають кардиомиопатиями і серцевою недостатністю, тому все більш актуальним стає питання ефективної контрацепції.
Наріжними каменями, на які має спиратися лікар при лікуванні ХСН, є профілактика захворювань серця, попередження і профілактика прогресуваннядекомпенсації, підтримання та покращення якості життя.
Чого ми можемо домогтися застосовуючи ті чи інші методи терапії хронічної серцевої недостатності?
Перш за все ми покращуємо прогноз. Необхідно відзначити, що одним з основних принципів терапії ХСН є регулярність. Порівняння двох груп хворих з низькою фракцією викиду (ФВ), одні з яких регулярно приймали препарати, а інші лікувалися нерегулярно, показало кращу виживаність пацієнтів у групі регулярної терапії. Частота побічних ефектів при нерегулярному лікуванні виявилася істотно більшою, ніж при регулярному.
При лікуванні хворих з хронічною серцевою недостатністю необхідно враховувати всі плюси і мінуси застосовуваної додаткової терапії. Так, при ішемічній хворобі серця (ІХС) багатьом хворим призначають аспірин, але треба пам'ятати, що він знижує ефективність інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ). При наявності тромбів у лівому шлуночку призначають антикоагулянти, що знижує частоту тромбоемболій та інсультів, але може привести до кровотеч. Нітрати, з одного боку, покращують клінічний перебіг ІХС, з іншого - можуть привести до гіпотонії і зробити негативний вплив на прогноз (особливо у хворих з тяжкою ХСН). Призначення стероїдів при гіпотонії покращує стан хворого, але небезпечно розвитком кровотеч із шлунково-кишкового тракту. При супутньої артеріальної гіпертензії застосовують антагоністи кальцію, що знижує постнавантаження, але може привести до появи набряків. Призначення інотропної стимуляція при хронічному лікуванні суттєво погіршує прогноз.
Включення в програму лікування фізичної реабілітації покращує якість життя пацієнтів з ХСН. Ще в 1975 р. В.А.Крол показав хорошу ефективність госпітального етапу фізичної реабілітації в 48-49%, задовільну в 33% і незадовільну тільки в 18% випадків.
Що є протипоказанням для фізичної реабілітації?
Це активний міокардит (перикардит), стенози клапанних отворів, вроджені пороки, порушення ритму серця високих градацій, напади стенокардії при низькій ФВ. Таким пацієнтам показані або хірургічна корекція пороку, або пересадка серця або симптоматичне аортокоронарне шунтування, яке, на жаль, покращує клініку, не покращуючи прогноз.
Що ще можна порадити хворому з хронічною серцевою недостатністю?
Перш за все звернути увагу на свою масу тіла. Підвищення її на 2 кг і більше протягом 1-3 днів свідчить про початок декомпенсації. Пацієнтам з хронічною серцевою недостатністю не показані тривалі і часті перельоти через ризик розвитку застою і тромбозу.
А так же, пацієнти повинні проходити не тільки фізичну, а й психологічну соціальну реабілітацію, що багато в чому залежить від контакту лікаря з пацієнтом і його родичами.
Безсумнівно, що першочерговим завданням є правильна діагностика
хронічної серцевої недостатності. Лікар перш за все повинен встановити, чи дійсно у хворого є серцева недостатність. Обумовлена чи задишка декомпенсацією або пов'язана з легеневою патологією, а набряки не розвинулися на тлі патології щитовидної залози і т.д. Вкрайважливо встановити етіологію ХСН, ідентифікувати супутні захворювання, визначити методи їх лікування.
З чого слід починати?
Важливим компонентом програми лікування хворого з ХСН є самоконтроль: моніторинг маси тіла іосновних симптомів захворювання. Важливі дієтичні рекомендації, профілактика запальних захворювань як однієї з причин зриву компенсації. На жаль, зростає число молодих жінок, які страждають кардиомиопатиями і серцевою недостатністю, тому все більш актуальним стає питання ефективної контрацепції.
Наріжними каменями, на які має спиратися лікар при лікуванні ХСН, є профілактика захворювань серця, попередження і профілактика прогресуваннядекомпенсації, підтримання та покращення якості життя.
Чого ми можемо домогтися застосовуючи ті чи інші методи терапії хронічної серцевої недостатності?
Перш за все ми покращуємо прогноз. Необхідно відзначити, що одним з основних принципів терапії ХСН є регулярність. Порівняння двох груп хворих з низькою фракцією викиду (ФВ), одні з яких регулярно приймали препарати, а інші лікувалися нерегулярно, показало кращу виживаність пацієнтів у групі регулярної терапії. Частота побічних ефектів при нерегулярному лікуванні виявилася істотно більшою, ніж при регулярному.
При лікуванні хворих з хронічною серцевою недостатністю необхідно враховувати всі плюси і мінуси застосовуваної додаткової терапії. Так, при ішемічній хворобі серця (ІХС) багатьом хворим призначають аспірин, але треба пам'ятати, що він знижує ефективність інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ). При наявності тромбів у лівому шлуночку призначають антикоагулянти, що знижує частоту тромбоемболій та інсультів, але може привести до кровотеч. Нітрати, з одного боку, покращують клінічний перебіг ІХС, з іншого - можуть привести до гіпотонії і зробити негативний вплив на прогноз (особливо у хворих з тяжкою ХСН). Призначення стероїдів при гіпотонії покращує стан хворого, але небезпечно розвитком кровотеч із шлунково-кишкового тракту. При супутньої артеріальної гіпертензії застосовують антагоністи кальцію, що знижує постнавантаження, але може привести до появи набряків. Призначення інотропної стимуляція при хронічному лікуванні суттєво погіршує прогноз.
Включення в програму лікування фізичної реабілітації покращує якість життя пацієнтів з ХСН. Ще в 1975 р. В.А.Крол показав хорошу ефективність госпітального етапу фізичної реабілітації в 48-49%, задовільну в 33% і незадовільну тільки в 18% випадків.
Що є протипоказанням для фізичної реабілітації?
Це активний міокардит (перикардит), стенози клапанних отворів, вроджені пороки, порушення ритму серця високих градацій, напади стенокардії при низькій ФВ. Таким пацієнтам показані або хірургічна корекція пороку, або пересадка серця або симптоматичне аортокоронарне шунтування, яке, на жаль, покращує клініку, не покращуючи прогноз.
Що ще можна порадити хворому з хронічною серцевою недостатністю?
Перш за все звернути увагу на свою масу тіла. Підвищення її на 2 кг і більше протягом 1-3 днів свідчить про початок декомпенсації. Пацієнтам з хронічною серцевою недостатністю не показані тривалі і часті перельоти через ризик розвитку застою і тромбозу.
А так же, пацієнти повинні проходити не тільки фізичну, а й психологічну соціальну реабілітацію, що багато в чому залежить від контакту лікаря з пацієнтом і його родичами.
...